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在传统设计理念中，使用者的人为差错被当作偶发因素。基于这种理念，为改进安全、提高效率，对于复杂系统，例如飞机和飞行任务，需要严格挑选飞行机组和机务人员，长期刻苦训练，使他们养成严格遵守操作纪律的好习惯。在这种安全文化下，对犯错者的做法是问责到底，对当事人严惩不贷。
缺乏科学认识
2010年8月24日，河南航空VD8387航班在伊春进近着陆中失事，国务院成立特别事故调查组，认定事故性质和责任。2012年6月29日，事故调查报告公布，认定伊春空难是一起责任事故，机长违规降落，建议对机长齐全军追究刑事责任。
2013年11月28日，齐全军因重大飞行事故罪被公诉，检方指控被告违反航空公司关于飞行操作的规章制度。齐全军的辩护律师指出，虽然齐全军违反规章制度，但并非出于为自己考虑。齐全军事发前得知飞机上有要客，包括部委领导带队的工作组，伊春市领导也等候在机场迎接。地面管制人员虽然提醒天气条件恶劣，但并没有让飞机飞走，齐全军认为地面上的人希望飞机降落，这也是他采取强行着陆的原因之一。
2014年12月19日，齐全军一审被判三年。中国民航飞行员协会连续发表声明指出，法庭使用政府调查报告结论的案件审理方式，可能导致涉事方基于自身利益不完全披露真相，背离事故调查初衷，也不符合当代民航事故处置的国际惯例，齐全军也提出上诉。2015年4月10日，黑龙江省伊春市中级人民法院进行二审公开宣判，裁定驳回被告人齐全军上诉，维持原判。
齐全军的辩护律师强调，事故因素涉及多个主管部门和公司，暴露出民航发展过程中存在的问题，给飞速发展的民航业敲响了警钟，责任不止机长一人。
实际上，除了管理不当等原因外，更深层次的原因在于，人们对发生事故的机理缺乏科学认识。例如，自动化技术日新月异，基于计算机的自动化承担的任务越来越复杂，飞机和飞行系统功能和任务越来越多，所需操作者做的事越来越少。
通常，在一个正常的航班过程中，飞行员主要的工作是为计算机选择正确的运行模式，设定参数，监督自动化系统执行。2015年2月4日，台湾复兴航空GE235航班起飞时失控坠毁，机上43人全部罹难。事故调查表明，2号发动机控制装置出现间歇性电路故障，系统自动关闭2号发动机。在突如其来的紧急情况下，飞行机组人员误判局势，错误关闭了正常的1号发动机。调查报告的结论是，如果正确判断故障，根据程序执行措施，应可避免事故。
事故发生后，舆论焦点直指飞行人员违规操作，台湾各大媒体强烈批评复兴航空公司在飞行人员资质管理方面的疏忽，飞行训练投入不足，飞行人员待遇不高，难以吸引优质人员加入公司。一些航空企业高管和专业人士也认为，要把“依章管理、依章生产”作为最高准则，做到“执行手册不动摇，执行标准不走样，执行程序不变通”，坚持“小题大做”、“谨小慎微”的安全习惯，守住不出事的底线。他们认为，只有这样，才能实现“要我安全”向“我要安全”的转变。
参数发生变化
为什么这么多年的安全高压措施仍然无法奏效，还有如此多的操作者未能达到“我要安全”的境界呢？
通过梳理当代民航飞行事故，我们发现，人为差错情况可分为三大类别。最简单的就是选择了错误的工作模式。这时，计算机运行正确，但无法达到飞行机组的预定意图。第二类是工作模式选择正确，但输入参数有误。第三类情况比较复杂。这是指人未能正确监督机器的运行情况。在这个类别中，一是未能及时发现自己在选择工作模式或输入数据时发生错误。二是尽管工作模式和参数正确，但未能及时识别外部运行环境发生了变化，这些模式或参数不再恰当，从而导致运行失误。
2013年7月6日，韩亚航空公司OZ214航班在旧金山着陆时坠毁，驾驶飞机着陆的是具有9684飞行小时经验的机长，但当时正处于从执飞空客飞机转飞波音飞机的考核。接受调查时，这位机长多次表示，他一直以为自动油门的“待命”方式可维持最低飞行速度，而这个功能仅能维持发动机不熄火，不是用来自动配置相应动力。美方调查报告认定，事故原因为飞行机组操作不当。然而，在提出的32项整改措施中，并没有谴责肇事机长，而将前16条整改措施提给FAA，要求FAA成立专家组，重新评估自动飞行系统速度控制的设计特征，在此基础上，举一反三，制订相应设计指南，指导飞机厂家改进自动化与人的交互问题。
因此，这些训练有素的飞行机组人员一再发生差错，不论国籍、民族、资历，都会发生同类差错，这就不是传统人为差错概念解释得了的，一定是什么地方出了问题，包括什么领域还缺乏认识，这就孕育了现在的认知科学。
探索未知王国
自从上世纪九十年代以来，FAA就开始主导认知科学领域的探究——人为差错究竟如何发生，采取哪些措施才能有效防止？相关探索领域包括识别人为差错、强调人的因素、加强人在决策过程中的判断力等。
如上所述，传统调查将人为差错作为事故的终点，将责任落实到具体执行者，惩戒出现差错的操作者。而从认知科学的角度出发，事件调查把人为差错作为事故的起点，调查人为差错怎样引起事故，追求对整个组织行为的改进，包括设计、生产、运行和适航审定等。
认知科学的目的是进一步探索未知王国，尽可能多方位追踪一个具体的人为差错。这个差错的根源可能存在于使用者的操作，也可能存在于设计的早期阶段，甚至可能存在于适航规则的前提阶段，由此溯本求源，找到的解决办法，可能涉及技术、管理甚至现行制度层面，但归根结底，还是归结到成本。持续深入的探究需要长期的经济和时间投入，问题的症结是社会能否承受。从这个意义上说，阶段性结论和解决措施源于管理层的折衷，我们想强调的是科学技术绝不能就此止步，需要持续研发新技术和新产品，为社会提供更好的福利。
2016年3月19日，迪拜航空FZ-981航班抵达俄罗斯罗斯托夫市，天气状况不佳，飞行机组按照规定复飞，并在附近上空盘旋2小时，鉴于天气情况好转，再次尝试落地。在接近跑道过程中接获风切变告警，飞行机组立刻执行标准操作程序，中断落地，全功率复飞。不幸的是，现实并未发生风切变，标准程序要求的复飞功率过大，导致仰角过大失速，全机62人罹难。
缺乏科学认识
2010年8月24日，河南航空VD8387航班在伊春进近着陆中失事，国务院成立特别事故调查组，认定事故性质和责任。2012年6月29日，事故调查报告公布，认定伊春空难是一起责任事故，机长违规降落，建议对机长齐全军追究刑事责任。
2013年11月28日，齐全军因重大飞行事故罪被公诉，检方指控被告违反航空公司关于飞行操作的规章制度。齐全军的辩护律师指出，虽然齐全军违反规章制度，但并非出于为自己考虑。齐全军事发前得知飞机上有要客，包括部委领导带队的工作组，伊春市领导也等候在机场迎接。地面管制人员虽然提醒天气条件恶劣，但并没有让飞机飞走，齐全军认为地面上的人希望飞机降落，这也是他采取强行着陆的原因之一。
2014年12月19日，齐全军一审被判三年。中国民航飞行员协会连续发表声明指出，法庭使用政府调查报告结论的案件审理方式，可能导致涉事方基于自身利益不完全披露真相，背离事故调查初衷，也不符合当代民航事故处置的国际惯例，齐全军也提出上诉。2015年4月10日，黑龙江省伊春市中级人民法院进行二审公开宣判，裁定驳回被告人齐全军上诉，维持原判。
齐全军的辩护律师强调，事故因素涉及多个主管部门和公司，暴露出民航发展过程中存在的问题，给飞速发展的民航业敲响了警钟，责任不止机长一人。
实际上，除了管理不当等原因外，更深层次的原因在于，人们对发生事故的机理缺乏科学认识。例如，自动化技术日新月异，基于计算机的自动化承担的任务越来越复杂，飞机和飞行系统功能和任务越来越多，所需操作者做的事越来越少。
通常，在一个正常的航班过程中，飞行员主要的工作是为计算机选择正确的运行模式，设定参数，监督自动化系统执行。2015年2月4日，台湾复兴航空GE235航班起飞时失控坠毁，机上43人全部罹难。事故调查表明，2号发动机控制装置出现间歇性电路故障，系统自动关闭2号发动机。在突如其来的紧急情况下，飞行机组人员误判局势，错误关闭了正常的1号发动机。调查报告的结论是，如果正确判断故障，根据程序执行措施，应可避免事故。
事故发生后，舆论焦点直指飞行人员违规操作，台湾各大媒体强烈批评复兴航空公司在飞行人员资质管理方面的疏忽，飞行训练投入不足，飞行人员待遇不高，难以吸引优质人员加入公司。一些航空企业高管和专业人士也认为，要把“依章管理、依章生产”作为最高准则，做到“执行手册不动摇，执行标准不走样，执行程序不变通”，坚持“小题大做”、“谨小慎微”的安全习惯，守住不出事的底线。他们认为，只有这样，才能实现“要我安全”向“我要安全”的转变。
参数发生变化
为什么这么多年的安全高压措施仍然无法奏效，还有如此多的操作者未能达到“我要安全”的境界呢？
通过梳理当代民航飞行事故，我们发现，人为差错情况可分为三大类别。最简单的就是选择了错误的工作模式。这时，计算机运行正确，但无法达到飞行机组的预定意图。第二类是工作模式选择正确，但输入参数有误。第三类情况比较复杂。这是指人未能正确监督机器的运行情况。在这个类别中，一是未能及时发现自己在选择工作模式或输入数据时发生错误。二是尽管工作模式和参数正确，但未能及时识别外部运行环境发生了变化，这些模式或参数不再恰当，从而导致运行失误。
2013年7月6日，韩亚航空公司OZ214航班在旧金山着陆时坠毁，驾驶飞机着陆的是具有9684飞行小时经验的机长，但当时正处于从执飞空客飞机转飞波音飞机的考核。接受调查时，这位机长多次表示，他一直以为自动油门的“待命”方式可维持最低飞行速度，而这个功能仅能维持发动机不熄火，不是用来自动配置相应动力。美方调查报告认定，事故原因为飞行机组操作不当。然而，在提出的32项整改措施中，并没有谴责肇事机长，而将前16条整改措施提给FAA，要求FAA成立专家组，重新评估自动飞行系统速度控制的设计特征，在此基础上，举一反三，制订相应设计指南，指导飞机厂家改进自动化与人的交互问题。
因此，这些训练有素的飞行机组人员一再发生差错，不论国籍、民族、资历，都会发生同类差错，这就不是传统人为差错概念解释得了的，一定是什么地方出了问题，包括什么领域还缺乏认识，这就孕育了现在的认知科学。
探索未知王国
自从上世纪九十年代以来，FAA就开始主导认知科学领域的探究——人为差错究竟如何发生，采取哪些措施才能有效防止？相关探索领域包括识别人为差错、强调人的因素、加强人在决策过程中的判断力等。
如上所述，传统调查将人为差错作为事故的终点，将责任落实到具体执行者，惩戒出现差错的操作者。而从认知科学的角度出发，事件调查把人为差错作为事故的起点，调查人为差错怎样引起事故，追求对整个组织行为的改进，包括设计、生产、运行和适航审定等。
认知科学的目的是进一步探索未知王国，尽可能多方位追踪一个具体的人为差错。这个差错的根源可能存在于使用者的操作，也可能存在于设计的早期阶段，甚至可能存在于适航规则的前提阶段，由此溯本求源，找到的解决办法，可能涉及技术、管理甚至现行制度层面，但归根结底，还是归结到成本。持续深入的探究需要长期的经济和时间投入，问题的症结是社会能否承受。从这个意义上说，阶段性结论和解决措施源于管理层的折衷，我们想强调的是科学技术绝不能就此止步，需要持续研发新技术和新产品，为社会提供更好的福利。
2016年3月19日，迪拜航空FZ-981航班抵达俄罗斯罗斯托夫市，天气状况不佳，飞行机组按照规定复飞，并在附近上空盘旋2小时，鉴于天气情况好转，再次尝试落地。在接近跑道过程中接获风切变告警，飞行机组立刻执行标准操作程序，中断落地，全功率复飞。不幸的是，现实并未发生风切变，标准程序要求的复飞功率过大，导致仰角过大失速，全机62人罹难。