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病案是医疗务人员在医疗护理工作过程中的全面记录。病历书写是医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗文件的行为。病案书写内容包括医务人员在医疗活动过程中形成文字、符号、图表、影像切片等资料，这些资料完整的记录对于医疗双方来说都是十分重要的。
完整的病历记录是作为诊断、治疗、护理的基本依据，是对患者负责任的一种体现。
医院可以通过完整的病历记录对医生的医德、医疗水准都有个清晰的认识了解，同样它反映出了医院的服务质量，通过记录为医院的管理与发展提供了重要的资料。
对于医疗双方来说，关于病史有个完整的记录可以避免一些医疗的纠纷与医疗事故，是医院对患者的一种有力的保障，同时，也是患者对医院的一种信任。对于双方来说起到一定的督促作用。
因此为提高病因质量，医护人员必须以极端负责的精神、实事求是的科学态度、客观真实、准确、及时、完整、严肃、认真的书写。
我院在医疗记录病案质量管理方面积极的开展制定一些有利的措施，如：开展卫生部医院管理年活动，通过对“医疗质量、医疗安全”方面为中心进行改善与提高。
同时院领导对本院病历进行较为详细的审阅，对病历中存在的一些问题、缺陷采取相应的措施。
一、抽样与结果
采取随机抽样方法，20012年1月----3月抽在档病案1184份，对照《医疗事故处理条例》和《最新病历书写规范》，通过以科学的病历书写质量评估为指导标准，对样品进行查阅，找出病历中所存在的缺陷进行反馈。在抽查病历中首页填写不合格的有39份，其他住院病历书写不合格的有经统计175份，缺陷主要有以下原因：
（一）在对于患者信息填写方面出现很大的疏忽，一些基本的信息不完整，甚至出现纰漏，如：患者的身份证号码乱填，地址、联系方式不准确等。患者为婴幼儿者联系人一栏中有被填写成为其本人。医疗信息觉缺陷有：出院诊断中的主要诊断书写不准确，药物过敏漏填、外部损伤及中毒原因，有的患者已经是骨折，药物中毒入院者仍填无，在对患者的治疗方面，抢救次数与成功次数都与事实有出落，有些医护人员为了方便书写不规范，出现省略，不及时的现象，这种情况不利于数据的统计，不能更问题的改变提供有效的依据。
（二）在具体治疗方面不够严谨，影响治疗，病历记录不详细不能更好的反映实际情况。
1.对于病历的记录，不及时，反映的问题不够准确。
2.对药物的副作用未作记录，特殊的实验情况、会诊情况和病人病情的变化情况记录不够准确。
3.对治疗结果总结不详细，患者后期工作不彻底。
（三）出院、住院以及病历记录不全面。
对于出院患者来说，需要有上级医生的签名以确定患者身体情况达到出院的状态才能够出院，而一些患者出院太简单，没有满足出院的基本手续。同样在住院的时候，对患者病史认识不够，导致诊断不相符。病历上出现一些常见的失误，纰漏和错误。
（四）手术及手术有关记录
有的手术记录缺麻醉医师签名，或不签名，术者一直用XXX医师等代替第二术者，急诊手术缺术前小结，术后缺连续3天的病程记录。
（五）专业术语、诊断书写不规范。
二、原因分析
（一）我院住院病历书写缺陷的原因。部分是医生重视不够，责任心和法律意识不强，重做轻写，未按时完成病历记录。对于病历的质量要求不高，认为病历只是作为一个记载的载体，记录病史情况相应的比较随意，只做了一个大致的记录。面对医疗体制的改变，一些医院普遍出现了一些问题。
1.基层的医生、护士少，但工作量大，导致病情的记录不及时，不准确。
2.部分住院部医生，经验不够、基础差，不能对病情的记录与检查结果进行合理的分析。
3.医护人员责任心不够，出现失误、差错。
4.上级对下级的要求不高，没有对下级起到一定的督促、指导工作。
（二）医院上级主任对自己的工作不够重视，敷衍了事，对查房记录不及时，甚至出现不查房情况。
（三）医院主管普遍重视医疗质量而忽略病案的质量。对病案人员配置管理力度不够，而作为病案质量的管理人员对自己的工作认识不够，需要工作意识的加强。
三、解决措施
（一）从本质上要求医务人员对病历质量重要性的认识，提高病案的内涵质量。首先对新录用人员的医务人员要认真学习《医疗事故处理条例》和《最新病历书写规范》加强医护人员业务知识和技能的再学习，使医务人员对病历书写重要性的认识由感性提高到理性，从而进一步提高病案质量。
（二）加强病历书写培训，病案书写的岗前培训，对门、急诊病历、住院病历文字、格式、用法、书写人员资格、书写时限、书写内容及阅改等有明确规定。严格执行《最新病历书写规范》的同时，还应不断加强医护人员业务知识和技能的再学习，使医护人员养成规范书写病历的习惯。
（三）提抓三基三严培训，提高病历书写的质量，通过相应的考核用实际的手段提高病案质量，医护人员也要不断的加强自身素质的提高，掌握必要的医护知识。医院领导也要开展相关的学术业务的培训活动，从医院整体上提高病案管理的质量。
总之，病案是临床医疗、教学、科研、预防、医院管理的第一手资料，也是每一位医务人员的心血的体现，在解决医疗纠纷、医疗保险理赔中更体现出它的重要作用，医护人员应该认真的对待病案记录工作，使病历展示清晰明了，符合各方面的规范，确保医疗质量和医疗安全。
参考文献：
[1]刘宏，汪维美，吴定辉. 首页填写缺陷及改进措施.中国病案，2008.9（4）
[2]张旭，魏敬.病案首页质量缺陷及对策.中国病案，2006.7（4）
[3]夏慧芬.病案质量监控与管理.中国病案，2010，11（1）
作者简介：
陶红梅，女，出生年月1973年2月，籍贯云南昆明，学历大学本科，工作单位云南省交通中心医院病案科。
完整的病历记录是作为诊断、治疗、护理的基本依据，是对患者负责任的一种体现。
医院可以通过完整的病历记录对医生的医德、医疗水准都有个清晰的认识了解，同样它反映出了医院的服务质量，通过记录为医院的管理与发展提供了重要的资料。
对于医疗双方来说，关于病史有个完整的记录可以避免一些医疗的纠纷与医疗事故，是医院对患者的一种有力的保障，同时，也是患者对医院的一种信任。对于双方来说起到一定的督促作用。
因此为提高病因质量，医护人员必须以极端负责的精神、实事求是的科学态度、客观真实、准确、及时、完整、严肃、认真的书写。
我院在医疗记录病案质量管理方面积极的开展制定一些有利的措施，如：开展卫生部医院管理年活动，通过对“医疗质量、医疗安全”方面为中心进行改善与提高。
同时院领导对本院病历进行较为详细的审阅，对病历中存在的一些问题、缺陷采取相应的措施。
一、抽样与结果
采取随机抽样方法，20012年1月----3月抽在档病案1184份，对照《医疗事故处理条例》和《最新病历书写规范》，通过以科学的病历书写质量评估为指导标准，对样品进行查阅，找出病历中所存在的缺陷进行反馈。在抽查病历中首页填写不合格的有39份，其他住院病历书写不合格的有经统计175份，缺陷主要有以下原因：
（一）在对于患者信息填写方面出现很大的疏忽，一些基本的信息不完整，甚至出现纰漏，如：患者的身份证号码乱填，地址、联系方式不准确等。患者为婴幼儿者联系人一栏中有被填写成为其本人。医疗信息觉缺陷有：出院诊断中的主要诊断书写不准确，药物过敏漏填、外部损伤及中毒原因，有的患者已经是骨折，药物中毒入院者仍填无，在对患者的治疗方面，抢救次数与成功次数都与事实有出落，有些医护人员为了方便书写不规范，出现省略，不及时的现象，这种情况不利于数据的统计，不能更问题的改变提供有效的依据。
（二）在具体治疗方面不够严谨，影响治疗，病历记录不详细不能更好的反映实际情况。
1.对于病历的记录，不及时，反映的问题不够准确。
2.对药物的副作用未作记录，特殊的实验情况、会诊情况和病人病情的变化情况记录不够准确。
3.对治疗结果总结不详细，患者后期工作不彻底。
（三）出院、住院以及病历记录不全面。
对于出院患者来说，需要有上级医生的签名以确定患者身体情况达到出院的状态才能够出院，而一些患者出院太简单，没有满足出院的基本手续。同样在住院的时候，对患者病史认识不够，导致诊断不相符。病历上出现一些常见的失误，纰漏和错误。
（四）手术及手术有关记录
有的手术记录缺麻醉医师签名，或不签名，术者一直用XXX医师等代替第二术者，急诊手术缺术前小结，术后缺连续3天的病程记录。
（五）专业术语、诊断书写不规范。
二、原因分析
（一）我院住院病历书写缺陷的原因。部分是医生重视不够，责任心和法律意识不强，重做轻写，未按时完成病历记录。对于病历的质量要求不高，认为病历只是作为一个记载的载体，记录病史情况相应的比较随意，只做了一个大致的记录。面对医疗体制的改变，一些医院普遍出现了一些问题。
1.基层的医生、护士少，但工作量大，导致病情的记录不及时，不准确。
2.部分住院部医生，经验不够、基础差，不能对病情的记录与检查结果进行合理的分析。
3.医护人员责任心不够，出现失误、差错。
4.上级对下级的要求不高，没有对下级起到一定的督促、指导工作。
（二）医院上级主任对自己的工作不够重视，敷衍了事，对查房记录不及时，甚至出现不查房情况。
（三）医院主管普遍重视医疗质量而忽略病案的质量。对病案人员配置管理力度不够，而作为病案质量的管理人员对自己的工作认识不够，需要工作意识的加强。
三、解决措施
（一）从本质上要求医务人员对病历质量重要性的认识，提高病案的内涵质量。首先对新录用人员的医务人员要认真学习《医疗事故处理条例》和《最新病历书写规范》加强医护人员业务知识和技能的再学习，使医务人员对病历书写重要性的认识由感性提高到理性，从而进一步提高病案质量。
（二）加强病历书写培训，病案书写的岗前培训，对门、急诊病历、住院病历文字、格式、用法、书写人员资格、书写时限、书写内容及阅改等有明确规定。严格执行《最新病历书写规范》的同时，还应不断加强医护人员业务知识和技能的再学习，使医护人员养成规范书写病历的习惯。
（三）提抓三基三严培训，提高病历书写的质量，通过相应的考核用实际的手段提高病案质量，医护人员也要不断的加强自身素质的提高，掌握必要的医护知识。医院领导也要开展相关的学术业务的培训活动，从医院整体上提高病案管理的质量。
总之，病案是临床医疗、教学、科研、预防、医院管理的第一手资料，也是每一位医务人员的心血的体现，在解决医疗纠纷、医疗保险理赔中更体现出它的重要作用，医护人员应该认真的对待病案记录工作，使病历展示清晰明了，符合各方面的规范，确保医疗质量和医疗安全。
参考文献：
[1]刘宏，汪维美，吴定辉. 首页填写缺陷及改进措施.中国病案，2008.9（4）
[2]张旭，魏敬.病案首页质量缺陷及对策.中国病案，2006.7（4）
[3]夏慧芬.病案质量监控与管理.中国病案，2010，11（1）
作者简介：
陶红梅，女，出生年月1973年2月，籍贯云南昆明，学历大学本科，工作单位云南省交通中心医院病案科。