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目的
对拉萨地区护理不良事件发生状况、原因进行分析，为拉萨地区护理质量与安全管理提供参考依据。
方法对西藏自治区人民医院2013年1月至2014年8月上报的50例护理不良事件分类、分级、原因、发生时间等进行分析。
结果50例护理不良事件中构成比居前3位的是管路滑脱13例占26%、压疮7例占14％和烫伤6例占12%；级别构成比分别为隐患事件24例占48%、未造成后果事件18例占36%、不良事件7例占14％和警告事件1例占2%；沟通不良、评估不足、未遵守制度发生原因为35例占70%；7: 00-10: 59和19: 00-22: 59两个时段为不良事件高发时段，分别为16例占32％和13例占26%。
结论拉萨地区护理不良事件的管理，需要考虑社会、地域特点，可以采取保障制度落实，降低床护比，提高护理人员综合素质等管理措施减少不良事件的发生。