论文部分内容阅读
【摘要】 直肠癌是消化道常见的恶性肿瘤，外科手术是其主要治疗手段，近年来随着对直肠癌转移规律、肿瘤远端肠管切除长度、盆骶解剖及保肛手术技巧的认识深入，直肠癌总体保肛率已经提高，但术后复发率较高，因此掌握低位直肠癌保肛术后复发原因，寻求复发后再治疗的有效措施，有重要的临床意义。
【关键词】 直肠肿瘤；肿瘤复发；局部
低位直肠癌是指位于肛直肠环至腹膜返折平面（相当于距肛缘5-8cm处）的病变[1-2]，至今外科手术仍是其主要治疗手段。近年来，随着人们对低位直肠癌手术治疗的要求已从以往单纯追求根治转向兼顾保全功能，以及弧形切割闭合器和吻合器在基层医院的广泛应用，保肛手术比例明显增加[3]，尤其是胃肠专科医师对直肠癌转移规律、肿瘤远端肠管切除长度、盆骶解剖及保肛手术技巧的深入认识，使得直肠癌总体保肛率已经提高到70%-80%，但存活率仍无明显提高，术后局部复发率较高，达4%-40%，这是直接导致患者死亡的主要因素。
1 复发原因
1.1 吻合复发 直肠低位保肛术后复发以吻合口复发为主，保肛手术要求保留肛门完整结构（即肛门括约肌、肛提肌、齿状线上2cm以上的直肠黏膜）及其血运和神经支配。近年讨论较多是下切缘距离，大多数学者认为远端肠管切除长度是影响局部复发的重要因素。目前下切缘安全距离仍无统一标准，近年研究表明虽然存在壁内逆向浸润，但并不多见，而且多发生在上方淋巴管受阻时，董新舒等研究证实直肠癌壁内逆向浸润平均距离2.4cm，最远者达4.4cm，且逆向浸润与其病理类型、分化程度及周围浸润程度等有关，主张遵循3cm原则，特殊类型（低分化腺癌及黏液腺癌）应达5cm，如果达不到这一标准，极易造成吻合口复发。因此术中应充分评估下切缘长度，以免失去治愈机会。
1.2 盆腔复发 近年来全直肠系膜切除（total mesorectal excision，TME）已经成为中低位直肠癌外科治疗的手术标准，TME的概念最早由英国学者Heald提出。直肠系膜内常有淋巴结转移，即使无淋巴转移情况，肿瘤周围5cm范围内还存在着癌细胞巢或结节，即有肿瘤扩散的情况。按TME原则手术的局部复发率为5%-10%，而未按TME原则手术的局部复发率可高达37%-47%，二者差距明显。但往往因为低位直肠癌远端肠管TME不彻底，致远端肠管系膜存在着癌细胞巢或结节，成为术后吻合口周围组织复发的直接原因。
1.3 术后淋巴结转移 目前对于低位直肠癌直肠系膜淋巴结、直肠上动脉旁淋巴结、肠系膜下动脉旁淋巴结的清除已得到足够重视，但基层医院尚不能完全开展侧方淋巴结清除，侧方淋巴结清除主要包括肠系膜下动脉根部水平以下的腹主动脉及下腔动脉周围淋巴结，髂总动脉、髂内动脉和髂外动脉周围淋巴结，闭孔淋巴结以及直肠中动脉周围淋巴结。采用治疗指数（therapeutic index，TI，TI=肿瘤相关5年存活率×区域淋巴结转移的概率）评估淋巴结清除对进展期低位直肠癌的预后，研究发现侧方淋巴结清除的治疗指数为7，明显高于直肠上动脉、肠系膜下动脉和直肠系膜淋巴结清除的治疗指数（分别为1.6、0.4和6.9）。吴泽宇等报道96例进展期低位直肠癌侧方淋巴结转移率为14.6%（1496）。Sugihara等报道侧方淋巴结转移与直肠癌复发密切相关，直肠癌伴侧方淋巴结转移者复发率和局部复发率均明显高于不伴转移者（58.1%和25.6%vs17.0%和6.8%）。因此应重视低位直肠癌侧方淋巴结清除。
2 再治疗策略
2.1 外科治疗 低位直肠癌有较高的局部复发率，对于低位直肠癌保肛术后复发采取以手术为主的综合治疗仍然可以得到理想的效果。对于行低位保肛的直肠癌患者术后应常规随访，监测癌胚抗原（carcino-embryonic antigen，CEA）水平变化，行问诊、腹部检查、直肠指检，尤其是肛门指诊，可以发现吻合口狭窄、复发，盆腔肿块和转移的淋巴结等。术后每3个月行直肠镜及盆腔CT检查，比常规随访发现肿瘤复发的时间平均早10个月，再切除率高50%。术前应常规行全腹腔及盆腔CT或MRI检查，根据复发部位及是否侵犯邻近脏器和盆腔壁而拟定不同的手术方案。术前可行放、化疗，以提高手术切除率。
2.2 化疗及放疗
2.2.1 肝动脉插管化疗 肝脏是直肠癌常见的血行转移部位之一，肝动脉插管化疗对控制肝脏微小转移灶及预防肝癌复发具有重要作用。肝脏血流受门静脉和肝动脉双重支配，癌细胞刺激动脉血管新生，动脉化疗可在肿瘤局部形成高浓度的化疗药物，全身副作用轻。常用药物有5-氟尿嘧啶、甲酰四氢叶酸钙、奥沙利铂、表阿霉素、丝裂霉素。副作用有肝功能损害、硬化性胆管炎、消化性溃疡、血栓形成、血管闭塞以及导管移位等。
2.2.2 放疗 直肠腺癌属于对放疗中度敏感的肿瘤，特别是手术后由于瘤床的破坏、血供差、乏氧细胞增多，放疗敏感度进一步下降，需更高的剂量来控制肿瘤，但直肠、膀胱等正常组织受到超过其耐受量的照射会引起严重的并发症（出血、穿孔等），导致患者死亡，因此总剂量不宜太高。
3 结语
总之，对于低位直肠癌必须按照根治性原则进行保肛手术，否则易造成复发。对于保肛术后复发病例只要全身状况及局部条件允许，应积极采取以手术治疗为主，辅以放疗、化疗的综合性治疗，可延长患者的生存期及提高生活质量。对于无法再次根治性切除的患者，通过姑息性减瘤手术或造瘘术，也可以延长部分患者的生存期，并且生活质量也明显改善，如疼痛减轻、梗阻解除等。
参考文献
[1] 雷文章，程中，赵高平.保留肛门的扩大根治术在低位直肠癌中的应用[J].局解手术学杂志，2004，13（4）：225-227.
[2] 郁宝铭，李东华，郑民华，等.直肠系膜全切除在双吻合器低位前切除术中的意义[J].中华外科杂志，2000，38（7）：496-498.
[3] 张发明，曾庆良，潘奕，等.双吻合技术在中低位直肠癌保肛手术中的临床应用[J].中国现代普通外科进展，2008，11（1）：32-35.
【关键词】 直肠肿瘤；肿瘤复发；局部
低位直肠癌是指位于肛直肠环至腹膜返折平面（相当于距肛缘5-8cm处）的病变[1-2]，至今外科手术仍是其主要治疗手段。近年来，随着人们对低位直肠癌手术治疗的要求已从以往单纯追求根治转向兼顾保全功能，以及弧形切割闭合器和吻合器在基层医院的广泛应用，保肛手术比例明显增加[3]，尤其是胃肠专科医师对直肠癌转移规律、肿瘤远端肠管切除长度、盆骶解剖及保肛手术技巧的深入认识，使得直肠癌总体保肛率已经提高到70%-80%，但存活率仍无明显提高，术后局部复发率较高，达4%-40%，这是直接导致患者死亡的主要因素。
1 复发原因
1.1 吻合复发 直肠低位保肛术后复发以吻合口复发为主，保肛手术要求保留肛门完整结构（即肛门括约肌、肛提肌、齿状线上2cm以上的直肠黏膜）及其血运和神经支配。近年讨论较多是下切缘距离，大多数学者认为远端肠管切除长度是影响局部复发的重要因素。目前下切缘安全距离仍无统一标准，近年研究表明虽然存在壁内逆向浸润，但并不多见，而且多发生在上方淋巴管受阻时，董新舒等研究证实直肠癌壁内逆向浸润平均距离2.4cm，最远者达4.4cm，且逆向浸润与其病理类型、分化程度及周围浸润程度等有关，主张遵循3cm原则，特殊类型（低分化腺癌及黏液腺癌）应达5cm，如果达不到这一标准，极易造成吻合口复发。因此术中应充分评估下切缘长度，以免失去治愈机会。
1.2 盆腔复发 近年来全直肠系膜切除（total mesorectal excision，TME）已经成为中低位直肠癌外科治疗的手术标准，TME的概念最早由英国学者Heald提出。直肠系膜内常有淋巴结转移，即使无淋巴转移情况，肿瘤周围5cm范围内还存在着癌细胞巢或结节，即有肿瘤扩散的情况。按TME原则手术的局部复发率为5%-10%，而未按TME原则手术的局部复发率可高达37%-47%，二者差距明显。但往往因为低位直肠癌远端肠管TME不彻底，致远端肠管系膜存在着癌细胞巢或结节，成为术后吻合口周围组织复发的直接原因。
1.3 术后淋巴结转移 目前对于低位直肠癌直肠系膜淋巴结、直肠上动脉旁淋巴结、肠系膜下动脉旁淋巴结的清除已得到足够重视，但基层医院尚不能完全开展侧方淋巴结清除，侧方淋巴结清除主要包括肠系膜下动脉根部水平以下的腹主动脉及下腔动脉周围淋巴结，髂总动脉、髂内动脉和髂外动脉周围淋巴结，闭孔淋巴结以及直肠中动脉周围淋巴结。采用治疗指数（therapeutic index，TI，TI=肿瘤相关5年存活率×区域淋巴结转移的概率）评估淋巴结清除对进展期低位直肠癌的预后，研究发现侧方淋巴结清除的治疗指数为7，明显高于直肠上动脉、肠系膜下动脉和直肠系膜淋巴结清除的治疗指数（分别为1.6、0.4和6.9）。吴泽宇等报道96例进展期低位直肠癌侧方淋巴结转移率为14.6%（1496）。Sugihara等报道侧方淋巴结转移与直肠癌复发密切相关，直肠癌伴侧方淋巴结转移者复发率和局部复发率均明显高于不伴转移者（58.1%和25.6%vs17.0%和6.8%）。因此应重视低位直肠癌侧方淋巴结清除。
2 再治疗策略
2.1 外科治疗 低位直肠癌有较高的局部复发率，对于低位直肠癌保肛术后复发采取以手术为主的综合治疗仍然可以得到理想的效果。对于行低位保肛的直肠癌患者术后应常规随访，监测癌胚抗原（carcino-embryonic antigen，CEA）水平变化，行问诊、腹部检查、直肠指检，尤其是肛门指诊，可以发现吻合口狭窄、复发，盆腔肿块和转移的淋巴结等。术后每3个月行直肠镜及盆腔CT检查，比常规随访发现肿瘤复发的时间平均早10个月，再切除率高50%。术前应常规行全腹腔及盆腔CT或MRI检查，根据复发部位及是否侵犯邻近脏器和盆腔壁而拟定不同的手术方案。术前可行放、化疗，以提高手术切除率。
2.2 化疗及放疗
2.2.1 肝动脉插管化疗 肝脏是直肠癌常见的血行转移部位之一，肝动脉插管化疗对控制肝脏微小转移灶及预防肝癌复发具有重要作用。肝脏血流受门静脉和肝动脉双重支配，癌细胞刺激动脉血管新生，动脉化疗可在肿瘤局部形成高浓度的化疗药物，全身副作用轻。常用药物有5-氟尿嘧啶、甲酰四氢叶酸钙、奥沙利铂、表阿霉素、丝裂霉素。副作用有肝功能损害、硬化性胆管炎、消化性溃疡、血栓形成、血管闭塞以及导管移位等。
2.2.2 放疗 直肠腺癌属于对放疗中度敏感的肿瘤，特别是手术后由于瘤床的破坏、血供差、乏氧细胞增多，放疗敏感度进一步下降，需更高的剂量来控制肿瘤，但直肠、膀胱等正常组织受到超过其耐受量的照射会引起严重的并发症（出血、穿孔等），导致患者死亡，因此总剂量不宜太高。
3 结语
总之，对于低位直肠癌必须按照根治性原则进行保肛手术，否则易造成复发。对于保肛术后复发病例只要全身状况及局部条件允许，应积极采取以手术治疗为主，辅以放疗、化疗的综合性治疗，可延长患者的生存期及提高生活质量。对于无法再次根治性切除的患者，通过姑息性减瘤手术或造瘘术，也可以延长部分患者的生存期，并且生活质量也明显改善，如疼痛减轻、梗阻解除等。
参考文献
[1] 雷文章，程中，赵高平.保留肛门的扩大根治术在低位直肠癌中的应用[J].局解手术学杂志，2004，13（4）：225-227.
[2] 郁宝铭，李东华，郑民华，等.直肠系膜全切除在双吻合器低位前切除术中的意义[J].中华外科杂志，2000，38（7）：496-498.
[3] 张发明，曾庆良，潘奕，等.双吻合技术在中低位直肠癌保肛手术中的临床应用[J].中国现代普通外科进展，2008，11（1）：32-35.