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【摘要】总结参与PBL教学法在病理学中应用的心得。方法：根据案例，组员提出问题并通过多种途径寻求答案，经组内讨论、分析得到结果后在老师指导下得出正确结论。结果：组员对案例及涉及知识有了更加全面的了解与掌握。结论：PBL应用于病理学学习提高学生学习的主观能动性，增强对知识的掌握和运用。
【关键词】病理学 PBL教程 体会
【中图分类号】G642 【文献标识码】A 【文章编号】2095-3089（2015）09-0037-01
PBL即Problem Based Learning，它是由美国神经病学教授Barrows在1969年首先提出的[1]，以问题为导向的学习，基于真实事件的以学生为中心的教学理念。PBL教学模式是以问题为基础，以学生为主体，以小组讨论为形式，在老师的参与下，围绕某一医学专题或具体案例的诊治进行研究的自主学习过程[2]。
一、病理学PBL教学体会
病理学是研究疾病的病因、发病机制、病理变化、结局和转归的医学基础学科，为许多疾病的诊断及治疗提供了可靠依据。是基础医学与临床医学之间的桥梁课程[3]。通过这学期病理学PBL教学法的参与，获得一些体会，总结如下：
1.发放案例学习任务：成员根据案例提出的问题，设定主要和次要学习目标，由组长将所需回答的问题分工给组内成员。根据问题和学习目标到图书馆、网站、教科书或课堂上寻找答案，提交材料。
2.讨论学习：由组长来主持讨论，同学回答，并有同学记录。指导老师提出建设性意见。
3.进行汇报总结：集体讨论后做总结，组长代表发言。同学和老师进行评议：对该案例是否适用进行评议；对本组同学表现进行自评、互评；评议老师进行点评。
二、PBL学习中问题的发现与解决
首先，大家根据案例中患者现病史中的一些症状，如：寒战、高热、咳嗽、咳大量黄浓痰、双下肢水肿等特征性病变；以及体格检查中出现的慢性病容、颈静脉怒张、桶状胸与肝-颈静脉回流征阳性、移动性浊音等陌生的体征提出了自己的疑问：这些症状反映了患者机体发生了怎样的病变？为什么患者会出现这些症状？大家分别进行了查询。例如典型的颈静脉回流征，大家在病理课本上只查到了一个结论：“右心淤血明显时出现颈静脉怒张。按压肝脏后颈静脉异常充盈，称为肝颈静脉返流征阳性。”[4]随后组员在网上的文献数据库上搜索，得到了结果。首先是定义：正常人立位或坐位时，颈外静脉不显露，平卧位时稍见充盈，但仅限于锁骨上缘至下颌角距离的2/3处，若超过上述水平或半卧位45度时，颈静脉充盈、胀大、饱满则称颈静脉怒张，表明静脉压增高，为不正常现象。然后是病因分类。大家结合案例得知该征阳性的出现是慢性肺源性心脏病引起的右心衰所导致。
将案例中尸检摘要的一些数据与病理学知识相结合，对病情演变过程有了进一步的推断。例如，肝-颈静脉回流征（+）、心尖搏动于剑突下、肺动脉瓣听诊区第二心音亢进及肺动脉圆锥膨隆，这些都是右心衰的典型表现，而右心衰的出现是慢支引起的肺气肿进而引发慢性肺心病所导致的。在对右心衰引起的肝脏病变中提出两种观点，一种是淤血性肝硬化，另一种是门脉性肝硬化。在死亡原因上，部分同学认为是由门脉性肝硬化引发的肝性脑病所致，而另一部分认为是右心衰竭导致。
讨论后，老师指出思维误区并做了详细讲解。如门脉性肝硬化与淤血性肝硬化的区别：淤血性肝硬化，是由右心衰引起的，心脏泵血能力不足，导致血液淤积于肝窦和腔静脉内，使其扩张充血致肝小叶中央肝细胞萎缩坏死，肝窦周围贮脂细胞增生并合成纤维以及汇管区纤维结缔组织增生，但不出现门静脉高压现象。而门脉性肝硬化，是由肝硬化引起的门静脉高压，具有“假小叶”的特征。
最后得出正确推断，患者是由长期的慢性支气管炎引起肺气肿导致慢性肺源性心脏病，继而引起右心衰竭，又由右心衰引起缺氧出现慢性肝淤血，继发脂肪变引起“槟榔肝”，导致淤血性肝硬化。患者最终死亡原因是右心衰。
三、心得
通过参与此次病理学PBL学习，学生成为学习主体，PBL学习从开放性问题入手，改变以往被动学习的状态。不再盲目的全盘照收，有步骤的通过自主搜索网络和医学数据库、请教老师等多种渠道来解决问题。分析病案能更广泛的将曾学过的学科知识相融合。问题的考虑不再片面，学会从系统的角度进行全面分析。
参考文献：
[1]黎加厚.建构性学习——学习科学的整合性探索[M].上海教育出版社，2005， 6.
[2]慕景强.PBL教学法在我国可行性的研究[J].医学教育，2003，（6）：37-41.
[3]李玉林.病理学第8版[M].北京：人民卫生出版社，2013：46-47.
[4]金惠铭，王建枝.病理生理学第7版[M].北京：人民卫生出版社，2013：214.
作者简介：王楠（1993～），女，汉族，陕西富平人，本科，学生，研究方向：临床医学教育。张欣桐（1994～），女，汉族，陕西临潼人，本科，学生，研究方向：临床医学教育。
【关键词】病理学 PBL教程 体会
【中图分类号】G642 【文献标识码】A 【文章编号】2095-3089（2015）09-0037-01
PBL即Problem Based Learning，它是由美国神经病学教授Barrows在1969年首先提出的[1]，以问题为导向的学习，基于真实事件的以学生为中心的教学理念。PBL教学模式是以问题为基础，以学生为主体，以小组讨论为形式，在老师的参与下，围绕某一医学专题或具体案例的诊治进行研究的自主学习过程[2]。
一、病理学PBL教学体会
病理学是研究疾病的病因、发病机制、病理变化、结局和转归的医学基础学科，为许多疾病的诊断及治疗提供了可靠依据。是基础医学与临床医学之间的桥梁课程[3]。通过这学期病理学PBL教学法的参与，获得一些体会，总结如下：
1.发放案例学习任务：成员根据案例提出的问题，设定主要和次要学习目标，由组长将所需回答的问题分工给组内成员。根据问题和学习目标到图书馆、网站、教科书或课堂上寻找答案，提交材料。
2.讨论学习：由组长来主持讨论，同学回答，并有同学记录。指导老师提出建设性意见。
3.进行汇报总结：集体讨论后做总结，组长代表发言。同学和老师进行评议：对该案例是否适用进行评议；对本组同学表现进行自评、互评；评议老师进行点评。
二、PBL学习中问题的发现与解决
首先，大家根据案例中患者现病史中的一些症状，如：寒战、高热、咳嗽、咳大量黄浓痰、双下肢水肿等特征性病变；以及体格检查中出现的慢性病容、颈静脉怒张、桶状胸与肝-颈静脉回流征阳性、移动性浊音等陌生的体征提出了自己的疑问：这些症状反映了患者机体发生了怎样的病变？为什么患者会出现这些症状？大家分别进行了查询。例如典型的颈静脉回流征，大家在病理课本上只查到了一个结论：“右心淤血明显时出现颈静脉怒张。按压肝脏后颈静脉异常充盈，称为肝颈静脉返流征阳性。”[4]随后组员在网上的文献数据库上搜索，得到了结果。首先是定义：正常人立位或坐位时，颈外静脉不显露，平卧位时稍见充盈，但仅限于锁骨上缘至下颌角距离的2/3处，若超过上述水平或半卧位45度时，颈静脉充盈、胀大、饱满则称颈静脉怒张，表明静脉压增高，为不正常现象。然后是病因分类。大家结合案例得知该征阳性的出现是慢性肺源性心脏病引起的右心衰所导致。
将案例中尸检摘要的一些数据与病理学知识相结合，对病情演变过程有了进一步的推断。例如，肝-颈静脉回流征（+）、心尖搏动于剑突下、肺动脉瓣听诊区第二心音亢进及肺动脉圆锥膨隆，这些都是右心衰的典型表现，而右心衰的出现是慢支引起的肺气肿进而引发慢性肺心病所导致的。在对右心衰引起的肝脏病变中提出两种观点，一种是淤血性肝硬化，另一种是门脉性肝硬化。在死亡原因上，部分同学认为是由门脉性肝硬化引发的肝性脑病所致，而另一部分认为是右心衰竭导致。
讨论后，老师指出思维误区并做了详细讲解。如门脉性肝硬化与淤血性肝硬化的区别：淤血性肝硬化，是由右心衰引起的，心脏泵血能力不足，导致血液淤积于肝窦和腔静脉内，使其扩张充血致肝小叶中央肝细胞萎缩坏死，肝窦周围贮脂细胞增生并合成纤维以及汇管区纤维结缔组织增生，但不出现门静脉高压现象。而门脉性肝硬化，是由肝硬化引起的门静脉高压，具有“假小叶”的特征。
最后得出正确推断，患者是由长期的慢性支气管炎引起肺气肿导致慢性肺源性心脏病，继而引起右心衰竭，又由右心衰引起缺氧出现慢性肝淤血，继发脂肪变引起“槟榔肝”，导致淤血性肝硬化。患者最终死亡原因是右心衰。
三、心得
通过参与此次病理学PBL学习，学生成为学习主体，PBL学习从开放性问题入手，改变以往被动学习的状态。不再盲目的全盘照收，有步骤的通过自主搜索网络和医学数据库、请教老师等多种渠道来解决问题。分析病案能更广泛的将曾学过的学科知识相融合。问题的考虑不再片面，学会从系统的角度进行全面分析。
参考文献：
[1]黎加厚.建构性学习——学习科学的整合性探索[M].上海教育出版社，2005， 6.
[2]慕景强.PBL教学法在我国可行性的研究[J].医学教育，2003，（6）：37-41.
[3]李玉林.病理学第8版[M].北京：人民卫生出版社，2013：46-47.
[4]金惠铭，王建枝.病理生理学第7版[M].北京：人民卫生出版社，2013：214.
作者简介：王楠（1993～），女，汉族，陕西富平人，本科，学生，研究方向：临床医学教育。张欣桐（1994～），女，汉族，陕西临潼人，本科，学生，研究方向：临床医学教育。