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目的 比较2008年、2009年护理不良事件呈报状况,为护理管理者提供有效的管理方式.方法 分别对2008年度和2009年度各科呈报的护理不良事件进行分析、归类、统计、比较.结果 2009年与2008年比较,无惩罚措施实施后,护理不良事件呈报数明显增加；不良事件发生数下降；护理投诉次数减少；护理不良事件重复犯错情况明显降低(P＜0.05).结论 护理管理者应充分认识到无惩罚管理方式的有效性,积极倡导无惩罚自愿报告护理不良事件的管理方法.