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【摘 要】目的：提高腋下静脉留置针穿刺成功率、延长留置时间、减少药物外渗肿胀、静脉炎等并发症，减轻患儿的痛苦。方法：对本院128例使用腋下静脉留置针的早产儿，进行临床调查观察，对腋下静脉留置针失败的原因进行分析，并采取相应的护理措施。结果：早产儿腋窝处皮肤皱褶多，穿刺时不易绷紧，腋下静脉相对比较隐蔽，刺激性药物的使用，早产儿烦燥、哭闹手脚乱蹬都是导致并发症出现、留置失败的主要因素。结论：护士正确掌握腋下静脉穿刺技巧、正确掌握封管方法并做好腋下静脉留置针的护理即可延长腋下静脉留置针留置时间，减少并发症的出现。
【关键词】早产儿；腋下静脉；留置针；原因；对策
【中图分类号】R473.72 【文献标示码】A 【文章编号】1004-7484（2013）04-0303-02
静脉留置针早已应用于早产儿临床输液，因早产儿周围浅静脉细、血流量相对要少，早产儿需输注的静脉营养液渗透压高、对血管刺激性大，易出现各种并发症而达不到留置时间。而腋下静脉是贵要静脉和肱静脉汇合而成，血管相对较粗、直、血流量也大，克服了周围浅静脉输注营养液易出现各种并发症的缺点，腋下静脉留置针又较中心静脉置管CVC和外周导入中心静脉置管PICC操作简单、创伤少、价格便宜，是一条方便、安全、稳定的输液通路，并发症少，是基层医院新生儿科早产儿输液值得推广应用的护理技术[1]，为提高腋下静脉留置针穿刺成功率，减少并发症的发生，现对本院128例早产儿因烦燥、哭闹手脚乱蹬，腋下静脉相对隐蔽，护士穿刺技巧掌握不当等因素，导致腋下静脉留置针留置失败的原因进行分析。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择2010年9月至2012年9月在我科住院的早产儿128例，对全部应用腋下静脉留置针输液的早产儿进行分析调查。
1.2 方法
对所有使用腋下静脉留置针的早产儿进行逐个调查登记，内容包括：日龄、体重、封管方法、留置时间、操作护士、以及失败原因。以留置时间小于3天为留置失败。
2 结果
128例早产儿中留置时间小于1天为13例，占10.1%；留置时间小于2天为31例，占24.2%；留置时间小于3天且大于等于2天为21例，占16.4%；留置时间大于等于3天为76例，占59.3%，留置失败率高达40.6%。
3 讨论
3.1 失败原因
3.1.1 脱管
3.1.1.1 患儿因素①部分病情较稳定的早产儿因独自睡在暖箱，缺乏安全感，经常哭闹，以及部分危重早产儿有烦燥症状；因哭闹及烦燥时手脚乱蹬、乱抓，无意中把留置针拔出；②燥动及哭闹时出汗较多，敷贴易脱落；③早产儿胎脂较多、皮肤滑，敷贴粘贴不牢。
3.1.1.2 操作者因素①消毒液未干就贴敷贴，导致固定不牢；②穿刺成功后送管方法不对，软管在血管内打折或软管穿过血管壁。
3.1.2 堵管
①输液完毕后未及时发现，针头回血造成堵管。②封管方法不对，未采用正压封管法。③患儿哭闹及燥动时血液压力高，血液反流入留置针内形成血栓[2]。
3.1.3 局部肿胀，液体外渗
3.1.3.1 药物因素 早产儿长时间输注高浓度、高渗、刺激性大的药物，如多巴胺、10%氯化钾、50%葡萄糖、小儿氨基酸、脂肪乳等。
3.1.3.2 物理因素①早产儿常需要24小时输液，输液量大，时间长，导致药液外渗使局部肿胀，造成留置失败。②操作者腋下静脉留置针穿刺技术不熟练，腋窝处皮肤皱褶多，穿刺时不易绷紧，且腋下静脉相对比较隐蔽，穿刺部位不易掌握，穿刺时没有一次穿刺成功，留置针在血管里来回移动，损伤血管壁，导致通透性增加而引起液体渗漏。
3.1.3.3 早产儿刚出生时特别是危重早产儿微循环差、营养差、静脉血管的通透性、脆性增加导致药液渗漏。
3.1.4 针孔感染，静脉炎发生的原因
①无菌操作不严，消毒不规范。②药物因素：长期输入高浓度、高渗、刺激性大的药物，引起局部静脉壁的化学炎症反应。③体位因素：患儿穿刺侧侧卧，静脉血流障碍，增加静脉炎的发生率。④基础护理因素：早产儿进行沐浴时，水浸湿留置针；患儿的汗液浸湿留置针；穿刺部位有渗血、渗液未及时发现等；敷贴潮湿污染后未及时更换，引起感染。
3.2 分析及护理对策
3.2.1 先保暖再穿刺
刚出生的早产儿体温不升、四肢冷、血管收缩，微循环差，可先将患儿置于辐射台保暖30min，改善循环后再进行腋下静脉穿刺。
3.2.2 掌握穿刺技巧，提高穿刺成功率
將患儿置于开方式抢救台上，将一侧手臂轻轻拉直背伸、腋窝呈水平暴露，不用止血带，左手拇指及其余四指轻推该侧三角肌下缘使腋窝处皮肤绷紧，腋下静脉位于腋动脉的内侧，蓝色无波动[3]，严格无菌操作原则，皮肤消毒范围要大于5cm。穿刺前先旋转扭动留置针的外套管，以防止外套管与针芯粘连，针头斜面向上，常规消毒后将留置针在腋静脉下方0.5-1.0cm处20-30°角进针，见回血后将留置针放平再进入2mm开始送软管，拔出针芯，再次消毒皮肤后，用3M透明敷贴固定，手臂恢复自然位置[3]。送软管时要绷紧皮肤，否则易造成套管打折，套管要全部送入血管内，不然患儿燥动时针体易滑出血管外。
3.2.3 稳妥固定
穿刺成功后，皮肤消毒待干后再贴敷贴，绷紧周围皮肤，，敷贴大小要合适，使用时应遵循无张力粘贴原则，敷贴中央始终对准穿刺点，由中央向周围按压整片敷贴，使之与皮肤紧贴，敷贴与皮肤之间不留空隙。患儿哭闹、出汗、燥动时会导致留置针松脱，所以固定好坏直接影响留置时间，输液过程中，若是哭闹、燥动的患儿可以用无菌纱块包裹双手，防止两手抓脱留置针。
3.2.4 正确掌握封管方法
由于腋静脉相对较粗大，靠近大血管，输液完毕后，抽取0.9%氯化钠溶液5-10ml进行推一下、停一下的脉冲式正压封管法，封管液必须缓慢均匀推入，边推边退针，使液体充满管腔，防止回血，如操作不当，易形成血栓，导致堵管。
3.2.5 做好静脉留置针的护理
严格执行无菌操作程序，消毒范围要大于敷贴范围，穿刺处3d更换敷贴，如有污染随时更换，并消毒穿刺点，套管针脱出后勿再送入血管，做好全面护理、注明留置时间，每天更换输液器或输液延长管，经常观察穿刺部位有无渗血、渗液、肿胀、局部炎症反应等。一旦发现异常应立即拔管，并根据情况给予相应处理。进行沐浴时，尽量不要让水浸湿留置针，发现敷贴被浸湿后要及时更换并消毒穿刺点。
4 小结
腋下静脉距离上腔静脉较近，血管相对较粗、直、血流量也大，软管随血流漂浮在血管中，对血管壁刺激性小，对于早产儿需输入一些高渗液体或刺激性较大的液体可以有效减少静脉炎的发生和液体外渗。早产儿使用静脉留置针可首选腋下静脉[4]，提高腋下静脉穿刺成功率，延长腋下静脉留置针留置时间，减少并发症的发生，可以避免患儿反复穿刺，减少感染机率，具有保护血管，方便用药，既减轻了患儿的痛苦又降低了护理人员的工作量，提高了工作效率。只要正确使用腋下静脉留置针，做好观察护理，留置时间可以相对延长。
参考文献：
[1] 凌其英.早产儿不同穿刺部位使用静脉留置针的效果观察[J].现代医药卫生，2011，27（18）：2760-2761
[2] 方玉琦.儿科静脉留置针留置失败觉原因及分析[J].中华现代儿科学杂志，2009，6（4）：269
[3] 林少群，吕梅英，杨燕飞.早产儿腋下静脉留置针穿刺的应用及护理[J].吉林医学，2010，31（22），3787-3788
[4] 朱红，徐兵，戴明红，王菊.早产儿静脉留置针不同穿刺部位留置时间的比较[J].中华全科医学，2011，9（6）：987-988
【关键词】早产儿；腋下静脉；留置针；原因；对策
【中图分类号】R473.72 【文献标示码】A 【文章编号】1004-7484（2013）04-0303-02
静脉留置针早已应用于早产儿临床输液，因早产儿周围浅静脉细、血流量相对要少，早产儿需输注的静脉营养液渗透压高、对血管刺激性大，易出现各种并发症而达不到留置时间。而腋下静脉是贵要静脉和肱静脉汇合而成，血管相对较粗、直、血流量也大，克服了周围浅静脉输注营养液易出现各种并发症的缺点，腋下静脉留置针又较中心静脉置管CVC和外周导入中心静脉置管PICC操作简单、创伤少、价格便宜，是一条方便、安全、稳定的输液通路，并发症少，是基层医院新生儿科早产儿输液值得推广应用的护理技术[1]，为提高腋下静脉留置针穿刺成功率，减少并发症的发生，现对本院128例早产儿因烦燥、哭闹手脚乱蹬，腋下静脉相对隐蔽，护士穿刺技巧掌握不当等因素，导致腋下静脉留置针留置失败的原因进行分析。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择2010年9月至2012年9月在我科住院的早产儿128例，对全部应用腋下静脉留置针输液的早产儿进行分析调查。
1.2 方法
对所有使用腋下静脉留置针的早产儿进行逐个调查登记，内容包括：日龄、体重、封管方法、留置时间、操作护士、以及失败原因。以留置时间小于3天为留置失败。
2 结果
128例早产儿中留置时间小于1天为13例，占10.1%；留置时间小于2天为31例，占24.2%；留置时间小于3天且大于等于2天为21例，占16.4%；留置时间大于等于3天为76例，占59.3%，留置失败率高达40.6%。
3 讨论
3.1 失败原因
3.1.1 脱管
3.1.1.1 患儿因素①部分病情较稳定的早产儿因独自睡在暖箱，缺乏安全感，经常哭闹，以及部分危重早产儿有烦燥症状；因哭闹及烦燥时手脚乱蹬、乱抓，无意中把留置针拔出；②燥动及哭闹时出汗较多，敷贴易脱落；③早产儿胎脂较多、皮肤滑，敷贴粘贴不牢。
3.1.1.2 操作者因素①消毒液未干就贴敷贴，导致固定不牢；②穿刺成功后送管方法不对，软管在血管内打折或软管穿过血管壁。
3.1.2 堵管
①输液完毕后未及时发现，针头回血造成堵管。②封管方法不对，未采用正压封管法。③患儿哭闹及燥动时血液压力高，血液反流入留置针内形成血栓[2]。
3.1.3 局部肿胀，液体外渗
3.1.3.1 药物因素 早产儿长时间输注高浓度、高渗、刺激性大的药物，如多巴胺、10%氯化钾、50%葡萄糖、小儿氨基酸、脂肪乳等。
3.1.3.2 物理因素①早产儿常需要24小时输液，输液量大，时间长，导致药液外渗使局部肿胀，造成留置失败。②操作者腋下静脉留置针穿刺技术不熟练，腋窝处皮肤皱褶多，穿刺时不易绷紧，且腋下静脉相对比较隐蔽，穿刺部位不易掌握，穿刺时没有一次穿刺成功，留置针在血管里来回移动，损伤血管壁，导致通透性增加而引起液体渗漏。
3.1.3.3 早产儿刚出生时特别是危重早产儿微循环差、营养差、静脉血管的通透性、脆性增加导致药液渗漏。
3.1.4 针孔感染，静脉炎发生的原因
①无菌操作不严，消毒不规范。②药物因素：长期输入高浓度、高渗、刺激性大的药物，引起局部静脉壁的化学炎症反应。③体位因素：患儿穿刺侧侧卧，静脉血流障碍，增加静脉炎的发生率。④基础护理因素：早产儿进行沐浴时，水浸湿留置针；患儿的汗液浸湿留置针；穿刺部位有渗血、渗液未及时发现等；敷贴潮湿污染后未及时更换，引起感染。
3.2 分析及护理对策
3.2.1 先保暖再穿刺
刚出生的早产儿体温不升、四肢冷、血管收缩，微循环差，可先将患儿置于辐射台保暖30min，改善循环后再进行腋下静脉穿刺。
3.2.2 掌握穿刺技巧，提高穿刺成功率
將患儿置于开方式抢救台上，将一侧手臂轻轻拉直背伸、腋窝呈水平暴露，不用止血带，左手拇指及其余四指轻推该侧三角肌下缘使腋窝处皮肤绷紧，腋下静脉位于腋动脉的内侧，蓝色无波动[3]，严格无菌操作原则，皮肤消毒范围要大于5cm。穿刺前先旋转扭动留置针的外套管，以防止外套管与针芯粘连，针头斜面向上，常规消毒后将留置针在腋静脉下方0.5-1.0cm处20-30°角进针，见回血后将留置针放平再进入2mm开始送软管，拔出针芯，再次消毒皮肤后，用3M透明敷贴固定，手臂恢复自然位置[3]。送软管时要绷紧皮肤，否则易造成套管打折，套管要全部送入血管内，不然患儿燥动时针体易滑出血管外。
3.2.3 稳妥固定
穿刺成功后，皮肤消毒待干后再贴敷贴，绷紧周围皮肤，，敷贴大小要合适，使用时应遵循无张力粘贴原则，敷贴中央始终对准穿刺点，由中央向周围按压整片敷贴，使之与皮肤紧贴，敷贴与皮肤之间不留空隙。患儿哭闹、出汗、燥动时会导致留置针松脱，所以固定好坏直接影响留置时间，输液过程中，若是哭闹、燥动的患儿可以用无菌纱块包裹双手，防止两手抓脱留置针。
3.2.4 正确掌握封管方法
由于腋静脉相对较粗大，靠近大血管，输液完毕后，抽取0.9%氯化钠溶液5-10ml进行推一下、停一下的脉冲式正压封管法，封管液必须缓慢均匀推入，边推边退针，使液体充满管腔，防止回血，如操作不当，易形成血栓，导致堵管。
3.2.5 做好静脉留置针的护理
严格执行无菌操作程序，消毒范围要大于敷贴范围，穿刺处3d更换敷贴，如有污染随时更换，并消毒穿刺点，套管针脱出后勿再送入血管，做好全面护理、注明留置时间，每天更换输液器或输液延长管，经常观察穿刺部位有无渗血、渗液、肿胀、局部炎症反应等。一旦发现异常应立即拔管，并根据情况给予相应处理。进行沐浴时，尽量不要让水浸湿留置针，发现敷贴被浸湿后要及时更换并消毒穿刺点。
4 小结
腋下静脉距离上腔静脉较近，血管相对较粗、直、血流量也大，软管随血流漂浮在血管中，对血管壁刺激性小，对于早产儿需输入一些高渗液体或刺激性较大的液体可以有效减少静脉炎的发生和液体外渗。早产儿使用静脉留置针可首选腋下静脉[4]，提高腋下静脉穿刺成功率，延长腋下静脉留置针留置时间，减少并发症的发生，可以避免患儿反复穿刺，减少感染机率，具有保护血管，方便用药，既减轻了患儿的痛苦又降低了护理人员的工作量，提高了工作效率。只要正确使用腋下静脉留置针，做好观察护理，留置时间可以相对延长。
参考文献：
[1] 凌其英.早产儿不同穿刺部位使用静脉留置针的效果观察[J].现代医药卫生，2011，27（18）：2760-2761
[2] 方玉琦.儿科静脉留置针留置失败觉原因及分析[J].中华现代儿科学杂志，2009，6（4）：269
[3] 林少群，吕梅英，杨燕飞.早产儿腋下静脉留置针穿刺的应用及护理[J].吉林医学，2010，31（22），3787-3788
[4] 朱红，徐兵，戴明红，王菊.早产儿静脉留置针不同穿刺部位留置时间的比较[J].中华全科医学，2011，9（6）：987-988