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【摘要】 目的：分析宜宾地区丙氨酸氨基转移酶（ALT）<2×正常值上限（ULN）慢性HBV感染者的肝组织病理学特征。方法：选择97例宜宾地区ALT<2×ULN慢性HBV感染者进行肝穿刺活检，并对不同炎症分级和纤维化分期患者的血常规、凝血酶原时间（PT）、肝功能和HBV-DNA定量等情况进行比较。结果：97例患者中，40.2%患者炎症分级≥G2，10.3%患者纤维化分期≥S2，G≥2组患者的ALT水平高于G<2组；S≥2组患者的构成比随着年龄的增加而升高；血清HBV-DNA水平和HBeAg状态与肝脏的组织学改变无关。结论：对ALT<2×ULN慢性HBV感染患者应考虑进行肝穿刺活检，特别是那些年龄≥40岁且ALT≥50 U/L者。
【关键词】 乙型肝炎； 慢性； 丙氨酸氨基转移酶； 病理学； 临床
Pathological Analysis of Liver Tissues in Chronic Hepatitis B Virus Infected Patients with Serum Alanine Transaminase Less than Two Times the Upper Limit of Normal in Yibin Area/YAO Ling，MAO Hai-ying，KANG Tao，et al.//Medical Innovation of China，2016，13（18）：145-148
【Abstract】 Objective：To analyze the pathological features of liver tissues in chronic hepatitis B virus（HBV） infected patients with serum alanine transaminase（ALT） less than two times the upper limit of normal（ULN） in Yibin area.Method：Liver biopsies were performed in 97 chronic HBV infected patients with serum ALT less than 2×ULN in Yibin area.The differences about blood routine examination，prothrombin time，liver function，HBV-DNA level，and so on were compared according to the grade of inflammation or the stage of fibrosis.Result：Among 97 patients，40.2% of them were found with inflammation graded above G2，10.3% of them were found with fibrosis staging above S2.The serum ALT levels in patients with inflammation graded above G2 were higher than those with inflammation graded below G2.The constituent ratios of those patients with fibrosis staging above S2 increased with age.Neither HBV-DNA levels nor HBeAg statuses were related to the histological changes in liver.Conclusion：Liver biopsies should be considered in chronic HBV infected patients with serum ALT less than 2×ULN，especially those older than 40 year and with serum ALT greater than or equal to 50 U/L.
【Key words】 Hepatitis B； Chronic； Alanine aminotransferase； Pathology； Clinical
First-author’s address：The Second People’s Hospital of Yibin City，Yibin 644000，China
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2016.18.043
我国属于乙型肝炎病毒（hepatitis B virus，HBV）感染的高流行区，一般人群的HBsAg携带率为7.18%[1]。据统计，慢性乙型肝炎确诊后，肝硬化的5年累积发生率为8%～20%，而肝硬化患者原发性肝细胞癌的年发生率为2%～5%[2]。研究表明，抗病毒是慢性乙型肝炎治疗的关键，能显著改善患者的预后[3]。我国2010年版慢性乙型肝炎防治指南将抗病毒的适应证定为丙氨酸氨基转移酶（alanine transaminase，ALT）≥2正常值上限（upper limit of normal，ULN），但是ALT<2×ULN慢性HBV感染者的肝组织学可伴有明显炎症和纤维化[4]，对其进行肝穿刺活检就显得十分重要。因此，对本院97例ALT<2×ULN慢性HBV感染者进行了肝组织病理学检查，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选择2013年6月-2015年6月宜宾市第二人民医院感染科收治并接受肝穿刺活检的慢性HBV感染者97例，其中男46例，女51例， 年龄16～59岁，平均（31.71±10.04）岁，并符合以下入选标准：（1）HBsAg或HBV-DNA阳性超过6个月，现HBsAg或HBV-DNA仍为阳性者；（2）既往ALT一直正常，此次肝穿刺时ALT<2×ULN者；（3）肝穿刺前未曾给予抗病毒治疗[包括核苷（酸）类似物或干扰素治疗]；（4）排除合并HAV、HCV、HEV和HIV等其他病毒感染、酒精性肝病、自身免疫性肝病、药物性肝炎和遗传代谢性肝病等情况。
1.2 肝组织病理学检查 97例患者均在知情同意后于B超定位下以16 G穿刺针进行肝穿刺活检，肝活检标本长度不小于1.5 cm，用10%甲醛溶液固定、石蜡包埋，组织切片后经苏木精-伊红（HE）和网织纤维染色，按照2000年我国病毒性肝炎防治方案的病理诊断标准进行炎症分级（G）和纤维化分期（S），并由指定的一位病理医师最后审核诊断。
1.3 实验室检查 所有患者均于肝穿刺1周内空腹抽血查肝功和HBV-DNA定量，其中37例还检测了HBV标志物；于肝穿刺3 d内抽血检查血常规和凝血酶原时间（prothrombin time，PT）。血常规采用迈瑞5800五分类血细胞分析仪检测；PT采用德国BE COMPACT-X血凝仪检测；肝功能采用日立7600-020仪检测；HBV标志物采用电化学发光法检测；HBV-DNA定量采用PCR定量检测法检测。
1.4 统计学方法 采用SPSS 13.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，比较采用t检验；计数资料以率（%）表示，比较采用 字2检验。P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 不同炎症分级患者一般情况和实验室指标的比较 G≥2组患者ALT水平高于G<2组，差异有统计学意义（P<0.05）；但两组患者其他指标比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。见表1和表2。将患者按不同ALT水平进行分层分析后发现，G≥2患者的构成比随着ALT水平的升高而升高，但差异无统计学意义（P>0.05），见表3。
2.2 不同纤维化分期患者一般情况和实验室指标的比较 S≥2患者白蛋白（ALB）水平和PT均高于S<2组，差异均有统计学意义（P<0.05）；但两组患者其他指标比较，差异均无统计学意义（P>0.05），见表4和表5。将患者按不同ALB水平和PT进行分层分析后发现，S≥2组患者的构成比随着ALB水平和PT的升高而升高，但差异无统计学意义（P>0.05），见表6和表7。
2.3 HBeAg阳性和阴性患者肝组织病理结果比较 将37例检测HBV标志物的患者进行比较发现，两组患者肝组织炎症分级和纤维化分期构成比比较，差异无统计学意义（P>0.05），见表8。
2.4 不同年龄患者肝组织病理结果比较 S≥2患者的构成比随着年龄的增加而升高，但差异无统计学意义（P>0.05），见表9。
3 讨论
HBV感染的自然史一般可分为4个期：免疫耐受期、免疫清除期、非活动或低（非）复制期和再活动期[1]。免疫耐受期患者只有很轻或没有肝纤维化进展，而免疫清除期则是肝硬化的高发时期。临床上常将ALT作为反映肝脏炎症程度的特异性指标[5-6]。因此，国内外指南制定的抗病毒适应证均为ALT升高且病毒载量高的患者，也就是那些处于免疫清除期或再活动期的患者[7]。但是对于ALT基本正常的处于“免疫耐受期”的慢性HBV感染者，因研究人群的年龄、感染时间等存在差别，这些患者中可能已有相当一部分伴有不同程度的肝脏炎症、纤维化甚至是肝硬化[8-9]。因此，ALT<2×ULN的患者不能完全排除肝脏炎症坏死和纤维化的可能，需行肝组织病理学检查进一步明确。
对四川省宜宾地区97例ALT<2×ULN慢性HBV感染者的肝组织病理学结果进行分析后发现，G≥2患者的ALT水平高于G<2，进一步分层分析显示，G≥2患者在不同ALT水平的构成比虽差异，但却随着ALT的升高而升高，ALT≥50 U/L的患者中已有57.9%的炎症分级≥G2，提示：在除外合并其他病毒感染、药物、饮酒等因素的影响后，ALT仍是目前反映肝脏炎症程度的一项较为特异性指标。将不同年龄患者的肝组织病理学结果进行比较后还发现，S≥2患者在各年龄组的构成比差异虽无统计学意义，但却随着年龄的增加而升高，年龄≥40岁患者中发生S≥2的比例最高，提示：宜宾地区的慢性HBV感染者多系母婴传播所致，年龄越大，病程相对越长，肝纤维化的程度就可能越重。
本研究结果显示，血清HBV-DNA水平和HBeAg是否阳性与肝脏的组织学改变无直接关系，这与以往报道的结果一致[10-12]。这可能是因为HBV无直接肝细胞毒性，而是通过激发机体的免疫应答，尤其是细胞免疫应答而造成肝细胞炎症坏死及纤维化；而前C区和基本核心启动子的变异则可产生HBeAg阴性的变异株[13-14]。因此，病毒载量和e抗原状态均与肝脏的组织学改变无直接关系。许庆忠等[15]的研究表明，血清白蛋白随着肝纤维化的形成而降低，但本研究中，S≥2患者的ALB水平高于S<2，这可能系纳入病例偏少、患者和肝穿刺的抽样误差所致，有待扩大样本量进一步分析以明确。
总之，无论病毒载量和e抗原状态如何，宜宾地区ALT<2×ULN慢性HBV感染者中已有40.2%的患者炎症分级≥G2，10.3%的患者纤维化分期≥S2，这部分患者也应该是抗病毒治疗的适应人群。因此，对ALT<2×ULN的慢性HBV感染患者应考虑进行肝穿刺活检，特别是那些年龄≥40岁且ALT≥50 U/L者。
参考文献
[1]中华医学会肝脏病学分会和感染病学分会.慢性乙型肝炎防治指南（2010年版）[J].中华肝脏病杂志，2011，19（1）：13-24.
[2] European Association For The Study of The Live.EASL Clinical practice guidelines：management of chronic hepatitis B virus infection[J].J Hepatol，2012，57（1）：167-185. [3]江珍云，蔡云峰，高美红.核苷类抗病毒药物阻断乙型肝炎母婴传播的临床观察[J].中国医学创新，2014，11（30）：33-35.
[4]杨兴祥，江南.ALT正常或轻度升高慢性乙型肝炎肝组织学特点及管理[J].实用医院临床杂志，2014，11（6）：22-24.
[5]王冰.慢性乙型肝炎患者血丙氨酸氨基转移酶诊断肝组织炎症活动度的临床价值[J].中国处方药，2014，12（10）：102.
[6]中华医学会肝脏病学分会和消化病学分会.常用肝脏生物化学试验的临床意义及评价共识[J].中华肝脏病杂志，2010，18（5）：387-393.
[7]桂红莲，谢青，王晖，等.丙氨酸氨基转移酶持续正常的慢性乙型肝炎病毒感染者的肝脏组织学改变[J].中华肝脏病杂志，2007，15（12）：881-885.
[8] G?bel T，Erhardt A，Herwig M，et al.High prevalence of significant liver fibrosis and cirrhosis in chronic hepatitis B patients with normal ALT in central Europe[J].J Med Virol，2011，83（6）：968-973.
[9] Lai M，Hyatt B J，Nasser I，et al.The clinical significance of persistently normal ALT in chronic hepatitis B infection[J].J Hepatol，2007，47（6）：760-767.
[10]韩学吉，许顺姬，崔鹤松.HBeAg阴性慢性乙型肝炎患者血清HBV-DNA和ALT的关系[J].世界华人消化杂志，2005，13（23）：2809-2810.
[11] Lin C L，Liao L Y，Liu C J，et al.Hepatitis B genotypes and precore/basal core promoter mutants in HBeAg-negative chronic hepatitis B[J].J Gastroenterol，2002，37（4）：283-287.
[12]冯晓洁，李惠敏.慢性乙型肝炎患者肝组织病理特征及其相关因素研究[J].中外医学研究，2015，13（6）：50-52.
[13]郭璐.阿德福韦酯联合苦参素治疗肝纤维化的临床疗效观察[J].中国医学创新，2012，10（21）：111-112.
[14]白浪，陈立宇，马元，等.丙氨酸氨基转移酶持续正常的慢性乙肝感染者肝脏病理与临床相关性研究[J].四川医学，2012，33（4）：603-606.
[15]许庆忠，雷霆雯，马小平.实验性肝纤维化血清白蛋白含量变化[J].贵阳医学院学报，2002，27（2）：128-129.
（收稿日期：2015-11-27） （本文编辑：程旭然）
【关键词】 乙型肝炎； 慢性； 丙氨酸氨基转移酶； 病理学； 临床
Pathological Analysis of Liver Tissues in Chronic Hepatitis B Virus Infected Patients with Serum Alanine Transaminase Less than Two Times the Upper Limit of Normal in Yibin Area/YAO Ling，MAO Hai-ying，KANG Tao，et al.//Medical Innovation of China，2016，13（18）：145-148
【Abstract】 Objective：To analyze the pathological features of liver tissues in chronic hepatitis B virus（HBV） infected patients with serum alanine transaminase（ALT） less than two times the upper limit of normal（ULN） in Yibin area.Method：Liver biopsies were performed in 97 chronic HBV infected patients with serum ALT less than 2×ULN in Yibin area.The differences about blood routine examination，prothrombin time，liver function，HBV-DNA level，and so on were compared according to the grade of inflammation or the stage of fibrosis.Result：Among 97 patients，40.2% of them were found with inflammation graded above G2，10.3% of them were found with fibrosis staging above S2.The serum ALT levels in patients with inflammation graded above G2 were higher than those with inflammation graded below G2.The constituent ratios of those patients with fibrosis staging above S2 increased with age.Neither HBV-DNA levels nor HBeAg statuses were related to the histological changes in liver.Conclusion：Liver biopsies should be considered in chronic HBV infected patients with serum ALT less than 2×ULN，especially those older than 40 year and with serum ALT greater than or equal to 50 U/L.
【Key words】 Hepatitis B； Chronic； Alanine aminotransferase； Pathology； Clinical
First-author’s address：The Second People’s Hospital of Yibin City，Yibin 644000，China
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2016.18.043
我国属于乙型肝炎病毒（hepatitis B virus，HBV）感染的高流行区，一般人群的HBsAg携带率为7.18%[1]。据统计，慢性乙型肝炎确诊后，肝硬化的5年累积发生率为8%～20%，而肝硬化患者原发性肝细胞癌的年发生率为2%～5%[2]。研究表明，抗病毒是慢性乙型肝炎治疗的关键，能显著改善患者的预后[3]。我国2010年版慢性乙型肝炎防治指南将抗病毒的适应证定为丙氨酸氨基转移酶（alanine transaminase，ALT）≥2正常值上限（upper limit of normal，ULN），但是ALT<2×ULN慢性HBV感染者的肝组织学可伴有明显炎症和纤维化[4]，对其进行肝穿刺活检就显得十分重要。因此，对本院97例ALT<2×ULN慢性HBV感染者进行了肝组织病理学检查，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选择2013年6月-2015年6月宜宾市第二人民医院感染科收治并接受肝穿刺活检的慢性HBV感染者97例，其中男46例，女51例， 年龄16～59岁，平均（31.71±10.04）岁，并符合以下入选标准：（1）HBsAg或HBV-DNA阳性超过6个月，现HBsAg或HBV-DNA仍为阳性者；（2）既往ALT一直正常，此次肝穿刺时ALT<2×ULN者；（3）肝穿刺前未曾给予抗病毒治疗[包括核苷（酸）类似物或干扰素治疗]；（4）排除合并HAV、HCV、HEV和HIV等其他病毒感染、酒精性肝病、自身免疫性肝病、药物性肝炎和遗传代谢性肝病等情况。
1.2 肝组织病理学检查 97例患者均在知情同意后于B超定位下以16 G穿刺针进行肝穿刺活检，肝活检标本长度不小于1.5 cm，用10%甲醛溶液固定、石蜡包埋，组织切片后经苏木精-伊红（HE）和网织纤维染色，按照2000年我国病毒性肝炎防治方案的病理诊断标准进行炎症分级（G）和纤维化分期（S），并由指定的一位病理医师最后审核诊断。
1.3 实验室检查 所有患者均于肝穿刺1周内空腹抽血查肝功和HBV-DNA定量，其中37例还检测了HBV标志物；于肝穿刺3 d内抽血检查血常规和凝血酶原时间（prothrombin time，PT）。血常规采用迈瑞5800五分类血细胞分析仪检测；PT采用德国BE COMPACT-X血凝仪检测；肝功能采用日立7600-020仪检测；HBV标志物采用电化学发光法检测；HBV-DNA定量采用PCR定量检测法检测。
1.4 统计学方法 采用SPSS 13.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，比较采用t检验；计数资料以率（%）表示，比较采用 字2检验。P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 不同炎症分级患者一般情况和实验室指标的比较 G≥2组患者ALT水平高于G<2组，差异有统计学意义（P<0.05）；但两组患者其他指标比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。见表1和表2。将患者按不同ALT水平进行分层分析后发现，G≥2患者的构成比随着ALT水平的升高而升高，但差异无统计学意义（P>0.05），见表3。
2.2 不同纤维化分期患者一般情况和实验室指标的比较 S≥2患者白蛋白（ALB）水平和PT均高于S<2组，差异均有统计学意义（P<0.05）；但两组患者其他指标比较，差异均无统计学意义（P>0.05），见表4和表5。将患者按不同ALB水平和PT进行分层分析后发现，S≥2组患者的构成比随着ALB水平和PT的升高而升高，但差异无统计学意义（P>0.05），见表6和表7。
2.3 HBeAg阳性和阴性患者肝组织病理结果比较 将37例检测HBV标志物的患者进行比较发现，两组患者肝组织炎症分级和纤维化分期构成比比较，差异无统计学意义（P>0.05），见表8。
2.4 不同年龄患者肝组织病理结果比较 S≥2患者的构成比随着年龄的增加而升高，但差异无统计学意义（P>0.05），见表9。
3 讨论
HBV感染的自然史一般可分为4个期：免疫耐受期、免疫清除期、非活动或低（非）复制期和再活动期[1]。免疫耐受期患者只有很轻或没有肝纤维化进展，而免疫清除期则是肝硬化的高发时期。临床上常将ALT作为反映肝脏炎症程度的特异性指标[5-6]。因此，国内外指南制定的抗病毒适应证均为ALT升高且病毒载量高的患者，也就是那些处于免疫清除期或再活动期的患者[7]。但是对于ALT基本正常的处于“免疫耐受期”的慢性HBV感染者，因研究人群的年龄、感染时间等存在差别，这些患者中可能已有相当一部分伴有不同程度的肝脏炎症、纤维化甚至是肝硬化[8-9]。因此，ALT<2×ULN的患者不能完全排除肝脏炎症坏死和纤维化的可能，需行肝组织病理学检查进一步明确。
对四川省宜宾地区97例ALT<2×ULN慢性HBV感染者的肝组织病理学结果进行分析后发现，G≥2患者的ALT水平高于G<2，进一步分层分析显示，G≥2患者在不同ALT水平的构成比虽差异，但却随着ALT的升高而升高，ALT≥50 U/L的患者中已有57.9%的炎症分级≥G2，提示：在除外合并其他病毒感染、药物、饮酒等因素的影响后，ALT仍是目前反映肝脏炎症程度的一项较为特异性指标。将不同年龄患者的肝组织病理学结果进行比较后还发现，S≥2患者在各年龄组的构成比差异虽无统计学意义，但却随着年龄的增加而升高，年龄≥40岁患者中发生S≥2的比例最高，提示：宜宾地区的慢性HBV感染者多系母婴传播所致，年龄越大，病程相对越长，肝纤维化的程度就可能越重。
本研究结果显示，血清HBV-DNA水平和HBeAg是否阳性与肝脏的组织学改变无直接关系，这与以往报道的结果一致[10-12]。这可能是因为HBV无直接肝细胞毒性，而是通过激发机体的免疫应答，尤其是细胞免疫应答而造成肝细胞炎症坏死及纤维化；而前C区和基本核心启动子的变异则可产生HBeAg阴性的变异株[13-14]。因此，病毒载量和e抗原状态均与肝脏的组织学改变无直接关系。许庆忠等[15]的研究表明，血清白蛋白随着肝纤维化的形成而降低，但本研究中，S≥2患者的ALB水平高于S<2，这可能系纳入病例偏少、患者和肝穿刺的抽样误差所致，有待扩大样本量进一步分析以明确。
总之，无论病毒载量和e抗原状态如何，宜宾地区ALT<2×ULN慢性HBV感染者中已有40.2%的患者炎症分级≥G2，10.3%的患者纤维化分期≥S2，这部分患者也应该是抗病毒治疗的适应人群。因此，对ALT<2×ULN的慢性HBV感染患者应考虑进行肝穿刺活检，特别是那些年龄≥40岁且ALT≥50 U/L者。
参考文献
[1]中华医学会肝脏病学分会和感染病学分会.慢性乙型肝炎防治指南（2010年版）[J].中华肝脏病杂志，2011，19（1）：13-24.
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[7]桂红莲，谢青，王晖，等.丙氨酸氨基转移酶持续正常的慢性乙型肝炎病毒感染者的肝脏组织学改变[J].中华肝脏病杂志，2007，15（12）：881-885.
[8] G?bel T，Erhardt A，Herwig M，et al.High prevalence of significant liver fibrosis and cirrhosis in chronic hepatitis B patients with normal ALT in central Europe[J].J Med Virol，2011，83（6）：968-973.
[9] Lai M，Hyatt B J，Nasser I，et al.The clinical significance of persistently normal ALT in chronic hepatitis B infection[J].J Hepatol，2007，47（6）：760-767.
[10]韩学吉，许顺姬，崔鹤松.HBeAg阴性慢性乙型肝炎患者血清HBV-DNA和ALT的关系[J].世界华人消化杂志，2005，13（23）：2809-2810.
[11] Lin C L，Liao L Y，Liu C J，et al.Hepatitis B genotypes and precore/basal core promoter mutants in HBeAg-negative chronic hepatitis B[J].J Gastroenterol，2002，37（4）：283-287.
[12]冯晓洁，李惠敏.慢性乙型肝炎患者肝组织病理特征及其相关因素研究[J].中外医学研究，2015，13（6）：50-52.
[13]郭璐.阿德福韦酯联合苦参素治疗肝纤维化的临床疗效观察[J].中国医学创新，2012，10（21）：111-112.
[14]白浪，陈立宇，马元，等.丙氨酸氨基转移酶持续正常的慢性乙肝感染者肝脏病理与临床相关性研究[J].四川医学，2012，33（4）：603-606.
[15]许庆忠，雷霆雯，马小平.实验性肝纤维化血清白蛋白含量变化[J].贵阳医学院学报，2002，27（2）：128-129.
（收稿日期：2015-11-27） （本文编辑：程旭然）