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【摘 要】 目的：观察痰热清注射液合用低剂量糖皮质激素（以下简称激素）对慢性阻塞性肺疾病急性加重期（AECOPD）患者的疗效及安全性，并研究清热化痰法治疗AECOPD的立法依据。方法：选取100例慢性阻塞性肺疾病急性加重期患者，随机分为治疗组和对照组各50例。除基础治疗外，治疗组采用痰热清注射液合用低剂量激素，对照组采用常规剂量激素。疗程共7天。观察治疗前后的证候积分、CAT问卷评分、不良反应发生率。治疗组进行亚组分析，根据证型诊断标准分为痰热郁肺亚组、非痰热郁肺亚组，观察两个亚组治疗前后的证候积分、CAT问卷评分。结果：两组均能改善AECOPD的证候积分（P<0.05）、CAT问卷评分（P<0.05）。两组治疗后证候积分比较无统计学差异（P>0.05），但治疗组治疗后CAT问卷评分優于对照组（P<0.01）；治疗组在主要不良反应发生率指标优于对照组（P<0.05）。亚组分析中，两个亚组治疗后均能改善证候积分（P<0.05）、CAT问卷评分（P<0.05），但痰热郁肺亚组治疗后证候积分、CAT问卷评分优于非痰热郁肺亚组（P<0.05）。结论：痰热清注射液合用低剂量激素方案相对常规剂量激素方案疗效相当，但更能改善AECOPD的生活质量，更具有安全性。亚组分析提示痰热清合用低剂量激素方案对两个亚组均有效，以痰热郁肺亚组更优。
【关键词】 清热化痰法；糖皮质激素；COPD；生活质量
【中图分类号】R563 【文献标志码】 A 【文章编号】1007-8517（2016）06-0086-03
中国慢阻肺指南2013年修订版[1]指出，AECOPD患者宜在应用支气管舒张剂基础上，口服或静脉滴注激素，但激素剂量要权衡疗效及安全性。因此，能采用低剂量激素同时又保证疗效是理想的治疗手段。
另一方面，清热化痰法的药物及糖皮质激素都能减轻AECOPD患者气道炎症[2-3]。清热化痰法的药物能否部分或者完全替代激素，减少AECOPD患者的激素用量，即采用清热化痰法的药物合用低剂量激素是否与常规剂量激素效果相当同时又更具安全性，值得进行研究。本文观察清热化痰法的常用药物——痰热清注射液合用低剂量激素对AECOPD患者的疗效及安全性。
AECOPD多为兼夹证，少有单纯证型[4]，大量证型研究AECOPD以痰热郁肺证型最常见[4-9]，而且其他非痰热郁肺证型亦多有夹杂痰热病机[4]，因此清热化痰法是AECOPD的普遍的治疗手段，本课题也通过治疗组的亚组分析研究了清热化痰法治疗AECOPD的立法依据。
1 资料与方法
1.1 一般资料 所有患者来源于2014年4月1日至2015年10月31日期间在东莞康华医院及东莞市中医院就诊的100例患者，随机分为对照组及治疗组，各50例。
两组在性别、年龄、病程、病情分级、证型分布等方面无统计学差异（P>0.05），具有可比性。见表1～3。
1.2 纳入标准 根据中国COPD诊治指南2013年修订版[1]的诊断标准：根据病史、危险因素、体征及肺功能检查确定诊断，使用支气管舒张剂后FEV1/FVC<70%确定为持续气流受限。COPD急性加重期是指患者出现超越日常状况的持续恶化，并需改变基础COPD的常规用药者。根据指南病情分级标准分为A、B、C、D四组。
1.3 排除标准 合并严重心力衰竭、肝肾功能不全等基础疾病；需要有创或者无创机械通气患者；合并HIV、骨髓移植等严重免疫抑制状态者；合并肺结核、肿瘤、糖尿病患者。
1.4 分型标准 参照《中医内科学》[10]，辨为痰热郁肺、痰浊阻肺、阳虚水泛、肺肾气虚4个主证证型。因除痰热郁肺证型外，其他各主证证型计数较少，合并为非痰热郁肺亚组，故分为痰热郁肺亚组，非痰热郁肺亚组。
1.5 治疗方法 两组的基础治疗：按照中国《慢性阻塞性肺疾病诊治指南》（2013年修订版） [1]常规处理：使用支气管舒张剂、抗生素、化痰药。抗生素依照COPD指南的原则根据病人情况选用。
支气管舒张剂：NS 2ml + 复方异丙托溴铵溶液（英国勃林格翰公司生产，批准文号：H20120544）；NS2.5ml+布地奈德溶液（澳大利亚阿斯利康公司生产，批准文号：H20090903）2ml 氧驱雾化，3次/d。NS 20ml + 氨溴索注射液（英国勃林格翰公司生产，批准文号：H20030360）30mg 静推，2次/d。抗生素根据病人基础疾病、既往抗生素使用情况、肺结构情况、药敏结果、过敏史选用β内酰胺类、呼吸喹诺酮类抗生素。
在此基础上两组分别再采取不同的治疗方法，如下：
对照组：第1～3天静脉使用甲强龙（美国辉瑞制药生产，批准文号：H33200110）40mg/d；第4～5天改静脉使用甲强龙20mg/d；第6～7天改口服强的松（浙江仙琚制药股份有限公司生产，国药准字H33021207）10mg /d。共治疗7d。
治疗组：在对照组的常规治疗基础上，激素用量减半。
第1～3d静脉使用甲强龙20mg/d；第4～5天改静脉使用甲强龙10mg/d；第6～7天改口服强的松 5mg /d。共治疗7d。并使用0.9%生理盐水250ml+痰热清注射液（上海凯宝药业股份有限公司生产，国药准字Z20030054）10ml×2支/d，静脉滴注，共7d。
1.6 观察指标
1.6.1 证候积分 参照《中药新药临床研究指导原则》[11]关于《中药新药治疗慢性支气管炎的临床研究指导原则》一章的证候积分评判标准，量化AECOPD的症状体征并积分。症体征按照线性量法，按4分制，无为0分，轻度为1分，中度为2分，重度为3分，极重度记4分。
1.6.2 CAT问卷评分 参照中国《慢性阻塞性肺疾病诊治指南》（2013年修订版） [1]，由患者阅读问卷或代为宣读，患者本人填写问卷。该问卷询问患者是否开心，是否咳嗽，是否咯痰，是否憋气，是否胸闷，是否活动受限，是否能外出，是否睡眠好，是否自觉精力旺盛8个问题，从“无”到“极严重”分为5分，总分>30分提示病情非常严重，20<总分≤30提示严重，10<总分≤20提示中等，总分≤10提示轻微。 1.6.3 主要不良反应发生率 水肿：新发水肿或者原有水肿加重；感染：新发其他病原体感染或者新发其他部位感染；消化道出血： 呕血、黑便或者大便潜血阳性；精神亢奋；失眠：出现睡眠质量下降；胃肠道反应：腹痛、腹胀、恶心呕吐。
1.7 统计学方法 采用 SPSS 17. 0进行统计分析。计量资料使用t检验，计数资料使用χ2检验，P<0.05为差异具有统计学意义。
2 结果
2.1 证候积分比较 两组治疗后证候积分与治疗前比较均有统计学差异（P<0.05），两组治疗前、后证候积分组间比较无统计学差异（P>0.05）。详见表4。
两个亚组治疗后证候积分与治療前比较均有统计学差异（P<0.05），痰热郁肺亚组治疗后证候积分与非痰热郁肺亚组治疗后比较有统计学差异（P<0.05）。详见表5。
2.2 CAT问卷评分比较 两组治疗后CAT问卷评分与治疗前比较均有统计学差异（P<0.05），治疗组治疗后CAT问卷评分与对照组治疗后比较有统计学差异（P<0.01）。详见表6。
两个亚组治疗后CAT问卷评分与治疗前比较均有统计学差异（P<0.05），痰热郁肺亚组治疗后CAT问卷评分与非痰热郁肺亚组治疗后比较有统计学差异（P<0.05）。详见表7。
2.3 主要不良反应发生率 经卡方检验，两组在水肿、精神亢奋、失眠、胃肠道反应发生率、总不良反应发生率上比较有统计学差异（P<0.05）。
3 讨论
3.1 痰热清注射液合用低剂量激素方案机理初探 本课题采用的中医证候积分依据国家权威指导原则——《中药新药临床研究指导原则》[11]为标准，量化标准可靠规范，能良好体现AECOPD的临床表现。CAT问卷是新的COPD评估测试方法，涵盖了症状、活动能力、心理、睡眠和社会影响各方面问题，能充分反应COPD患者的生活质量[12]。从证候积分、CAT评分来看，本课题两组疗效相当，治疗组生活质量更佳，不良反应更少。分析其机理，考虑为清热化痰法[2]、激素[3]均通过减轻AECDOP患者炎症反应来改善临床表现，因此使用了痰热清后可以适当减少全身激素的用量，从而减少不良反应，提高患者生活质量。
3.2 清热化痰法治疗AECOPD的立法依据 大量证型研究[4-9]显示AECOPD证型以痰热郁肺最为常见，多数报道痰热郁肺证型的分布频率达60%以上，其中孙子凯[4]的研究中，以痰热郁肺为主或者痰热兼夹其他病机的证型出现频率高达96%。说明痰热郁肺是AECOPD的最常出现的病机。
AECOPD病机复杂，因此出现的证型繁多，据王至婉等[9]的研究：1046例AECOPD患者中出现了多达28个证候。AECOPD兼夹证多，王明航的研究 [6]中，发现AECOPD合并呼吸衰竭患者单一病性仅为31.6%，三种病性以上组合达30%。而孙子凯的研究[4]中，AECOPD的证型几乎全部是三种病性以上组合的证型，这些组合也几乎全部兼夹痰热病机，这说明除了痰热郁肺主证的证型外，其他证型也多兼夹痰热病机。这就是本课题治疗组中，清热化痰法的代表药物——痰热清注射液对两个亚组均有效果的原因，只是痰热郁肺亚组效果更好而已。这提示我们治疗AECOPD使用清热化痰法有其立法依据，应使用清热化痰为主的治法，或者其他治法为主兼清热化痰法，而具体治法应依据临床表现辨证分析而决定。
参考文献
[1]中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组.慢性阻塞性肺疾病诊治指南（2013年修订版）[J].中华结核和呼吸杂志，2013，4（36）：18-25.
[2]陈宁，李慧，赵丽芸.清热化痰法对COPD急性加重期患者细胞因子的影响[J].中国中医急症：2009，18（1）：3-4.
[3]赵华，关键，许西琳.IL-8 在AECOPD 的表达及糖皮质激素对其影响的研究[J].临床肺科杂志，2010，15（12）：1793-1794.
[4]孙子凯，曹世宏.262 例慢性阻塞性肺病证治规律探讨[J].南京中医药大学学报，1998，14 （1）：13.
[5]刘小虹，梁直英，林文芳，等.慢性阻塞性肺疾病证治规律探讨[J].新中医 1998，（9）：21-22.
[6]王明航，李建生，余学庆，等.慢性阻塞性肺疾病呼吸衰竭中医证候要素分布规律的临床文献分析[J].上海中医药大学学报，2009，23（4）：35-37.
[7]王至婉，李建生，余学庆，等. COPD急性加重期基础证候及特征的临床调查研究[J].北京中医药大学学报，2010，33（10）：703-704.
[8]王至婉，李建生，王明航，等.基于文献的慢性阻塞性肺疾病急性加重期证候要素分布规律的研究[J].中华中医药杂志，2008，23（4）：325-326.
[9]王至婉，李建生，余学庆，等.慢性阻塞性肺疾病急性加重期证候及特征的临床调查研究[J].中华中医药杂志，2010，25 （4）：504-509.
[10]田德禄.中医内科学[M].北京：人民卫生出版社，2002年版.
[11]郑筱萸.中药新药临床研究指导原则[M].北京：中国医药科技出版社，2002年版.
[12]蔡柏蔷.慢性阻塞性肺疾病评估测试：一种新型的生活质量评估问卷[N].中国医学论坛报，2010，1，15：7.
（收稿日期：2016.01.05）
【关键词】 清热化痰法；糖皮质激素；COPD；生活质量
【中图分类号】R563 【文献标志码】 A 【文章编号】1007-8517（2016）06-0086-03
中国慢阻肺指南2013年修订版[1]指出，AECOPD患者宜在应用支气管舒张剂基础上，口服或静脉滴注激素，但激素剂量要权衡疗效及安全性。因此，能采用低剂量激素同时又保证疗效是理想的治疗手段。
另一方面，清热化痰法的药物及糖皮质激素都能减轻AECOPD患者气道炎症[2-3]。清热化痰法的药物能否部分或者完全替代激素，减少AECOPD患者的激素用量，即采用清热化痰法的药物合用低剂量激素是否与常规剂量激素效果相当同时又更具安全性，值得进行研究。本文观察清热化痰法的常用药物——痰热清注射液合用低剂量激素对AECOPD患者的疗效及安全性。
AECOPD多为兼夹证，少有单纯证型[4]，大量证型研究AECOPD以痰热郁肺证型最常见[4-9]，而且其他非痰热郁肺证型亦多有夹杂痰热病机[4]，因此清热化痰法是AECOPD的普遍的治疗手段，本课题也通过治疗组的亚组分析研究了清热化痰法治疗AECOPD的立法依据。
1 资料与方法
1.1 一般资料 所有患者来源于2014年4月1日至2015年10月31日期间在东莞康华医院及东莞市中医院就诊的100例患者，随机分为对照组及治疗组，各50例。
两组在性别、年龄、病程、病情分级、证型分布等方面无统计学差异（P>0.05），具有可比性。见表1～3。
1.2 纳入标准 根据中国COPD诊治指南2013年修订版[1]的诊断标准：根据病史、危险因素、体征及肺功能检查确定诊断，使用支气管舒张剂后FEV1/FVC<70%确定为持续气流受限。COPD急性加重期是指患者出现超越日常状况的持续恶化，并需改变基础COPD的常规用药者。根据指南病情分级标准分为A、B、C、D四组。
1.3 排除标准 合并严重心力衰竭、肝肾功能不全等基础疾病；需要有创或者无创机械通气患者；合并HIV、骨髓移植等严重免疫抑制状态者；合并肺结核、肿瘤、糖尿病患者。
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1.5 治疗方法 两组的基础治疗：按照中国《慢性阻塞性肺疾病诊治指南》（2013年修订版） [1]常规处理：使用支气管舒张剂、抗生素、化痰药。抗生素依照COPD指南的原则根据病人情况选用。
支气管舒张剂：NS 2ml + 复方异丙托溴铵溶液（英国勃林格翰公司生产，批准文号：H20120544）；NS2.5ml+布地奈德溶液（澳大利亚阿斯利康公司生产，批准文号：H20090903）2ml 氧驱雾化，3次/d。NS 20ml + 氨溴索注射液（英国勃林格翰公司生产，批准文号：H20030360）30mg 静推，2次/d。抗生素根据病人基础疾病、既往抗生素使用情况、肺结构情况、药敏结果、过敏史选用β内酰胺类、呼吸喹诺酮类抗生素。
在此基础上两组分别再采取不同的治疗方法，如下：
对照组：第1～3天静脉使用甲强龙（美国辉瑞制药生产，批准文号：H33200110）40mg/d；第4～5天改静脉使用甲强龙20mg/d；第6～7天改口服强的松（浙江仙琚制药股份有限公司生产，国药准字H33021207）10mg /d。共治疗7d。
治疗组：在对照组的常规治疗基础上，激素用量减半。
第1～3d静脉使用甲强龙20mg/d；第4～5天改静脉使用甲强龙10mg/d；第6～7天改口服强的松 5mg /d。共治疗7d。并使用0.9%生理盐水250ml+痰热清注射液（上海凯宝药业股份有限公司生产，国药准字Z20030054）10ml×2支/d，静脉滴注，共7d。
1.6 观察指标
1.6.1 证候积分 参照《中药新药临床研究指导原则》[11]关于《中药新药治疗慢性支气管炎的临床研究指导原则》一章的证候积分评判标准，量化AECOPD的症状体征并积分。症体征按照线性量法，按4分制，无为0分，轻度为1分，中度为2分，重度为3分，极重度记4分。
1.6.2 CAT问卷评分 参照中国《慢性阻塞性肺疾病诊治指南》（2013年修订版） [1]，由患者阅读问卷或代为宣读，患者本人填写问卷。该问卷询问患者是否开心，是否咳嗽，是否咯痰，是否憋气，是否胸闷，是否活动受限，是否能外出，是否睡眠好，是否自觉精力旺盛8个问题，从“无”到“极严重”分为5分，总分>30分提示病情非常严重，20<总分≤30提示严重，10<总分≤20提示中等，总分≤10提示轻微。 1.6.3 主要不良反应发生率 水肿：新发水肿或者原有水肿加重；感染：新发其他病原体感染或者新发其他部位感染；消化道出血： 呕血、黑便或者大便潜血阳性；精神亢奋；失眠：出现睡眠质量下降；胃肠道反应：腹痛、腹胀、恶心呕吐。
1.7 统计学方法 采用 SPSS 17. 0进行统计分析。计量资料使用t检验，计数资料使用χ2检验，P<0.05为差异具有统计学意义。
2 结果
2.1 证候积分比较 两组治疗后证候积分与治疗前比较均有统计学差异（P<0.05），两组治疗前、后证候积分组间比较无统计学差异（P>0.05）。详见表4。
两个亚组治疗后证候积分与治療前比较均有统计学差异（P<0.05），痰热郁肺亚组治疗后证候积分与非痰热郁肺亚组治疗后比较有统计学差异（P<0.05）。详见表5。
2.2 CAT问卷评分比较 两组治疗后CAT问卷评分与治疗前比较均有统计学差异（P<0.05），治疗组治疗后CAT问卷评分与对照组治疗后比较有统计学差异（P<0.01）。详见表6。
两个亚组治疗后CAT问卷评分与治疗前比较均有统计学差异（P<0.05），痰热郁肺亚组治疗后CAT问卷评分与非痰热郁肺亚组治疗后比较有统计学差异（P<0.05）。详见表7。
2.3 主要不良反应发生率 经卡方检验，两组在水肿、精神亢奋、失眠、胃肠道反应发生率、总不良反应发生率上比较有统计学差异（P<0.05）。
3 讨论
3.1 痰热清注射液合用低剂量激素方案机理初探 本课题采用的中医证候积分依据国家权威指导原则——《中药新药临床研究指导原则》[11]为标准，量化标准可靠规范，能良好体现AECOPD的临床表现。CAT问卷是新的COPD评估测试方法，涵盖了症状、活动能力、心理、睡眠和社会影响各方面问题，能充分反应COPD患者的生活质量[12]。从证候积分、CAT评分来看，本课题两组疗效相当，治疗组生活质量更佳，不良反应更少。分析其机理，考虑为清热化痰法[2]、激素[3]均通过减轻AECDOP患者炎症反应来改善临床表现，因此使用了痰热清后可以适当减少全身激素的用量，从而减少不良反应，提高患者生活质量。
3.2 清热化痰法治疗AECOPD的立法依据 大量证型研究[4-9]显示AECOPD证型以痰热郁肺最为常见，多数报道痰热郁肺证型的分布频率达60%以上，其中孙子凯[4]的研究中，以痰热郁肺为主或者痰热兼夹其他病机的证型出现频率高达96%。说明痰热郁肺是AECOPD的最常出现的病机。
AECOPD病机复杂，因此出现的证型繁多，据王至婉等[9]的研究：1046例AECOPD患者中出现了多达28个证候。AECOPD兼夹证多，王明航的研究 [6]中，发现AECOPD合并呼吸衰竭患者单一病性仅为31.6%，三种病性以上组合达30%。而孙子凯的研究[4]中，AECOPD的证型几乎全部是三种病性以上组合的证型，这些组合也几乎全部兼夹痰热病机，这说明除了痰热郁肺主证的证型外，其他证型也多兼夹痰热病机。这就是本课题治疗组中，清热化痰法的代表药物——痰热清注射液对两个亚组均有效果的原因，只是痰热郁肺亚组效果更好而已。这提示我们治疗AECOPD使用清热化痰法有其立法依据，应使用清热化痰为主的治法，或者其他治法为主兼清热化痰法，而具体治法应依据临床表现辨证分析而决定。
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[8]王至婉，李建生，王明航，等.基于文献的慢性阻塞性肺疾病急性加重期证候要素分布规律的研究[J].中华中医药杂志，2008，23（4）：325-326.
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（收稿日期：2016.01.05）