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[摘要] 目的 探讨老年低位直肠癌患者行保肛根治术的临床应用。方法 对2003 年6 月～2008 年12 月间收治的低位直肠癌行保肛术的39 例病人进行回顾性分析。结果 术后发生吻合口瘘2 例,经保守治疗而愈;吻合口癌肿复发5例,均发生在术后8个月～2年,其中属Duke’s C期3例,B2期2例。所有患者于2周内均能达到排便自控,其排便功能于术后0.5～1 年恢复正常,大便次数略多于正常,为2～3 次/d。结论 保肛术是治疗中、下段直肠癌的一种合理术式,根治效果与排便功能令人满意。
[关键词] 老年; 直肠癌; 保肛术
[中图分类号] R735.3 [文献标识码] A [文章编号] 1673-9701(2009)23-151-02
Experience of Low Rectal Cancer Radical Operation Anus in 39 Cases of Elderly Patients
Li Ming Lang1 Liu Xin2
1.The Special Hospital of Zhoukou of Henan Province,Henan 466000;2.The People’s Hospital of Dancheng of Henan Province,Henan 477150,China
[Abstract] ObjectiveTo explore the clinical applicatione of radical mastectomy for elderly patients with low rectal cancer anus. Methods From June 2003 to December 2008,39 patients with low rectal cancer were retrospectively analyzed. ResultsPostoperative anastomotic leakage occurred in 2 cases,they were treated with the more conservative treatment. Anastomotic recurrence of cancer cases occurred in 5 patients after 2 months to 8 years. Three cases of them are affiliated to Duke’sc period. All patients in the 2 weeks of self-control can reach the bowel,the bowel function in 0.5 ~ 1 year after return to normal,slightly more than the normal frequency of stool for 2 or 3 times/d. ConclusionTreatment with sphincter-saving surgery are the middle and lower rectal cancer surgery are reasonable,radical bowel function and satisfactory results.
[Key Words]Elderly; Cancer; Anus surgery
近年来,全直肠系膜切除术(TME)在临床上的成功应用,使低位直肠癌的保肛率明显提高,局部复发率显著下降。我院自2003 年6 月～2008 年12 月收治低位直肠癌行保肛术的病人39例,现就其临床特点及外科诊治分析如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本院行保肛术39例,男23例,女16例;年龄57～71岁,平均年龄67岁,癌肿下缘距肛缘8cm 以下的下段直肠癌22 例,8～12cm 的中段直肠癌17 例。自发病到确诊时间为15d～2年。Dukes 分期:A期3 例(7.7%),B期17例(43.6%),C期15例(38.5%),D期4例(10.3%)。病理类型:腺癌29例,管状腺癌4例,黏液腺癌4例,息肉癌变2例。
1.2 方法
Dixon前切除术32例,Bacon拖出术2例,Parks结肠肛管吻合术2例,经腹骶直肠癌切除术2例,经肛门局部切除术1例。
2 结果
术后并发症:发生吻合口瘘2 例,其中1例发生于Dixon’s 吻合术后,1例发生于拖出式吻合口术后,经保守治疗而愈;吻合口癌肿复发5 例,均发生在术后8 个月～2 年,其中属Duke’s C 期3 例,B2 期2例。术后排便功能:所有患者于2周内均能达到排便自控,大便4～6次/d,仅个别病例排便后仍有便意,其排便功能于术后6个月～1年恢复正常,大便次数略多于正常,为2～3次/d。
3 讨论
癌距肛缘的距离是决定低位直肠癌能否保肛的主要因素。由于受Miles 直肠癌淋巴转移规律认知的影响,认为直肠癌下端切线距癌下缘的安全距离必须达5cm以上,即“5cm”原则,同时肛管长度约3 cm。因此,经腹会阴联合切除术(Miles 术)是治疗距肛缘8 cm以内的低位直肠癌的标准术式。保肛术是按照传统经典手术原则行Miles 术的低位直肠癌,改变为超低位或接近超低位吻合,以保留原肛门功能的一种术式。直肠癌能否保肛对于患者的生存质量有密切关系[1-3]。有学者比较了永久性结肠造口和未造口直肠癌患者的长期生存率,两者无显著差异。Miles术后心理障碍发生率为23.10%,而肛门保留者在0.15%以下;Miles 术后泌尿功能障碍发生率为24.10%,保肛者12.10%,可见保肛术的重要性。临床病理学研究表明[4],除有少数高度恶性或有广泛转移的病例外,直肠癌切除远侧肠管2cm與切除5cm 术后局部复发率和生存率均无显著差异。因此,直肠癌远端的切除长度>2cm已经足够,这在国际上已取得共识。对中下段直肠癌的治疗首先要求手术必须彻底,在此原则的基础上尽可能保留肛门功能以提高患者的生存质量,各种保肛手术向上方和侧方切除以及淋巴结清扫范围均与Mites 手术相似,所不同的是向下方切除的范围。近年的研究表明,直肠癌的淋巴转移主要是上方而极少向下方和侧方转移[1]。Wilson[2]认为如能在癌肿远端2～3cm 以上进行切除,是可避免吻合口处复发。因此,在距癌肿下缘3.0cm 以上处行直肠切除是较安全的。
文献报道低位直肠癌保肛根治术后吻合口瘘的发生率约在10%～20%之间[3],主要与吻合口与肛缘的距离有关,5cm 以内的发生率为5cm 以上患者的6倍,而>8cm 的结直肠吻合一般很少发生吻合口瘘[4]。本组共发生5例吻合口瘘,占观察病例数的8.93%,低于文献报道的水平,均发生在距肛缘5cm以内。结合文献[5-7]体会到发生吻合口瘘的原因一般有:(1)在行TME 手术时由于切除过多直肠系膜及使用电凝止血导致吻合口局部血运障碍,吻合口愈合不佳;(2)吻合口近端肠管系膜分离不够导致吻合口张力过大;(3)使用的吻合器型号不对或使用方法不当,导致不全吻合;(4)术前患者并发不完全性肠梗阻,肠管水肿充血;(5)高龄是吻合口瘘的一个独立危险因素,并且老年直肠癌患者一般并发贫血、低蛋白血症,有些还患有糖尿病等基础性疾病,这些均可影响吻合口愈合;(6)术后发生肺部感染等并发症,使用不当激素也可造成吻合口瘘的发生。发生吻合口瘘的症状为出现不同程度的吻合口周围炎、盆腔感染或弥漫性腹膜炎等,给患者造成伤害甚或危及生命。吻合口瘘发生后可采用保守治疗或手术治疗,对于全身状态佳、腹膜炎局限、无发热畏寒、引流通畅者,应首选以加强基础营养支持、置管引流等保守治疗措施;至于瘘口较大、全身反应较重或保守治疗无效患者应采用横结肠造口等手术措施。本组有4 例吻合瘘病例经吻合口支撑引流等保守治疗措施治疗后痊愈,1例行暂时性横结肠造口术。对于吻合口瘘的预防方法有:在吻合时,依据所谓“上要空”、“中要松”、“下要通”的三大原则,使用双吻合器法(DST)、双套管引流等。笔者在保肛组中也对1 例合并有不全性肠梗阻和糖尿病的患者采用预防性肠造口,术后该患者未发生吻合口瘘,预防性肠造口对吻合口瘘的发生率有无显著性差异,笔者认为还值得进一步探讨。
[参考文献]
[1] 李世拥. 努力提高直肠癌外科治疗水平[J]. 解放军医学杂志,2006, 31:847-850.
[2] 于波,李世拥. 直肠癌保肛术与Miles术临床疗效比较分析[J]. 中华普外科手术学杂志(电子版),2007,1:35-37.
[3] 高友福,沈浩. 直肠癌术后质量研究现状和进展[J]. 中国肛肠病志,2001,21:401-402.
[4] 宫媛,吴本俨,苏斌斌. 127 例直肠癌患者的术后影响因素分析[J]. 解放军医学杂志,2008,33:6081-6802.
[5] 徐天骄,王刚,黄金山,等. 低位直肠癌三维适形放疗保肛治疗12例分析[J]. 人民军医,2008,51:5981-5983.
[6] 万远廉,潘义生. 低位直肠癌的保肛术式探讨[J]. 中华胃肠外科杂志,2005,8:2901-2903.
[7] 郁宝铭. 低位直肠癌外科治疗现状[J]. 中华现代外科学杂志,2006,6:51-81.
(收稿日期:2009-04-25)
[关键词] 老年; 直肠癌; 保肛术
[中图分类号] R735.3 [文献标识码] A [文章编号] 1673-9701(2009)23-151-02
Experience of Low Rectal Cancer Radical Operation Anus in 39 Cases of Elderly Patients
Li Ming Lang1 Liu Xin2
1.The Special Hospital of Zhoukou of Henan Province,Henan 466000;2.The People’s Hospital of Dancheng of Henan Province,Henan 477150,China
[Abstract] ObjectiveTo explore the clinical applicatione of radical mastectomy for elderly patients with low rectal cancer anus. Methods From June 2003 to December 2008,39 patients with low rectal cancer were retrospectively analyzed. ResultsPostoperative anastomotic leakage occurred in 2 cases,they were treated with the more conservative treatment. Anastomotic recurrence of cancer cases occurred in 5 patients after 2 months to 8 years. Three cases of them are affiliated to Duke’sc period. All patients in the 2 weeks of self-control can reach the bowel,the bowel function in 0.5 ~ 1 year after return to normal,slightly more than the normal frequency of stool for 2 or 3 times/d. ConclusionTreatment with sphincter-saving surgery are the middle and lower rectal cancer surgery are reasonable,radical bowel function and satisfactory results.
[Key Words]Elderly; Cancer; Anus surgery
近年来,全直肠系膜切除术(TME)在临床上的成功应用,使低位直肠癌的保肛率明显提高,局部复发率显著下降。我院自2003 年6 月～2008 年12 月收治低位直肠癌行保肛术的病人39例,现就其临床特点及外科诊治分析如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本院行保肛术39例,男23例,女16例;年龄57～71岁,平均年龄67岁,癌肿下缘距肛缘8cm 以下的下段直肠癌22 例,8～12cm 的中段直肠癌17 例。自发病到确诊时间为15d～2年。Dukes 分期:A期3 例(7.7%),B期17例(43.6%),C期15例(38.5%),D期4例(10.3%)。病理类型:腺癌29例,管状腺癌4例,黏液腺癌4例,息肉癌变2例。
1.2 方法
Dixon前切除术32例,Bacon拖出术2例,Parks结肠肛管吻合术2例,经腹骶直肠癌切除术2例,经肛门局部切除术1例。
2 结果
术后并发症:发生吻合口瘘2 例,其中1例发生于Dixon’s 吻合术后,1例发生于拖出式吻合口术后,经保守治疗而愈;吻合口癌肿复发5 例,均发生在术后8 个月～2 年,其中属Duke’s C 期3 例,B2 期2例。术后排便功能:所有患者于2周内均能达到排便自控,大便4～6次/d,仅个别病例排便后仍有便意,其排便功能于术后6个月～1年恢复正常,大便次数略多于正常,为2～3次/d。
3 讨论
癌距肛缘的距离是决定低位直肠癌能否保肛的主要因素。由于受Miles 直肠癌淋巴转移规律认知的影响,认为直肠癌下端切线距癌下缘的安全距离必须达5cm以上,即“5cm”原则,同时肛管长度约3 cm。因此,经腹会阴联合切除术(Miles 术)是治疗距肛缘8 cm以内的低位直肠癌的标准术式。保肛术是按照传统经典手术原则行Miles 术的低位直肠癌,改变为超低位或接近超低位吻合,以保留原肛门功能的一种术式。直肠癌能否保肛对于患者的生存质量有密切关系[1-3]。有学者比较了永久性结肠造口和未造口直肠癌患者的长期生存率,两者无显著差异。Miles术后心理障碍发生率为23.10%,而肛门保留者在0.15%以下;Miles 术后泌尿功能障碍发生率为24.10%,保肛者12.10%,可见保肛术的重要性。临床病理学研究表明[4],除有少数高度恶性或有广泛转移的病例外,直肠癌切除远侧肠管2cm與切除5cm 术后局部复发率和生存率均无显著差异。因此,直肠癌远端的切除长度>2cm已经足够,这在国际上已取得共识。对中下段直肠癌的治疗首先要求手术必须彻底,在此原则的基础上尽可能保留肛门功能以提高患者的生存质量,各种保肛手术向上方和侧方切除以及淋巴结清扫范围均与Mites 手术相似,所不同的是向下方切除的范围。近年的研究表明,直肠癌的淋巴转移主要是上方而极少向下方和侧方转移[1]。Wilson[2]认为如能在癌肿远端2～3cm 以上进行切除,是可避免吻合口处复发。因此,在距癌肿下缘3.0cm 以上处行直肠切除是较安全的。
文献报道低位直肠癌保肛根治术后吻合口瘘的发生率约在10%～20%之间[3],主要与吻合口与肛缘的距离有关,5cm 以内的发生率为5cm 以上患者的6倍,而>8cm 的结直肠吻合一般很少发生吻合口瘘[4]。本组共发生5例吻合口瘘,占观察病例数的8.93%,低于文献报道的水平,均发生在距肛缘5cm以内。结合文献[5-7]体会到发生吻合口瘘的原因一般有:(1)在行TME 手术时由于切除过多直肠系膜及使用电凝止血导致吻合口局部血运障碍,吻合口愈合不佳;(2)吻合口近端肠管系膜分离不够导致吻合口张力过大;(3)使用的吻合器型号不对或使用方法不当,导致不全吻合;(4)术前患者并发不完全性肠梗阻,肠管水肿充血;(5)高龄是吻合口瘘的一个独立危险因素,并且老年直肠癌患者一般并发贫血、低蛋白血症,有些还患有糖尿病等基础性疾病,这些均可影响吻合口愈合;(6)术后发生肺部感染等并发症,使用不当激素也可造成吻合口瘘的发生。发生吻合口瘘的症状为出现不同程度的吻合口周围炎、盆腔感染或弥漫性腹膜炎等,给患者造成伤害甚或危及生命。吻合口瘘发生后可采用保守治疗或手术治疗,对于全身状态佳、腹膜炎局限、无发热畏寒、引流通畅者,应首选以加强基础营养支持、置管引流等保守治疗措施;至于瘘口较大、全身反应较重或保守治疗无效患者应采用横结肠造口等手术措施。本组有4 例吻合瘘病例经吻合口支撑引流等保守治疗措施治疗后痊愈,1例行暂时性横结肠造口术。对于吻合口瘘的预防方法有:在吻合时,依据所谓“上要空”、“中要松”、“下要通”的三大原则,使用双吻合器法(DST)、双套管引流等。笔者在保肛组中也对1 例合并有不全性肠梗阻和糖尿病的患者采用预防性肠造口,术后该患者未发生吻合口瘘,预防性肠造口对吻合口瘘的发生率有无显著性差异,笔者认为还值得进一步探讨。
[参考文献]
[1] 李世拥. 努力提高直肠癌外科治疗水平[J]. 解放军医学杂志,2006, 31:847-850.
[2] 于波,李世拥. 直肠癌保肛术与Miles术临床疗效比较分析[J]. 中华普外科手术学杂志(电子版),2007,1:35-37.
[3] 高友福,沈浩. 直肠癌术后质量研究现状和进展[J]. 中国肛肠病志,2001,21:401-402.
[4] 宫媛,吴本俨,苏斌斌. 127 例直肠癌患者的术后影响因素分析[J]. 解放军医学杂志,2008,33:6081-6802.
[5] 徐天骄,王刚,黄金山,等. 低位直肠癌三维适形放疗保肛治疗12例分析[J]. 人民军医,2008,51:5981-5983.
[6] 万远廉,潘义生. 低位直肠癌的保肛术式探讨[J]. 中华胃肠外科杂志,2005,8:2901-2903.
[7] 郁宝铭. 低位直肠癌外科治疗现状[J]. 中华现代外科学杂志,2006,6:51-81.
(收稿日期:2009-04-25)