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【摘 要】目的：通过对胎盘早剥病例的临床资料分析，探讨凝血功能在妊娠晚期监测胎盘早剥中的意义。方法：对20例胎盘早剥的临床资料及新生儿结局进行回顾性分析。结果：4例规律性宫缩，无阴道流血，无胎心异常，而仅发现凝血功能异常，随后因其他产科手术指征行剖宫产时发现胎盘早剥（部分型），新生儿1分钟Apgar评分9～10分；7例规律性宫缩，人工破膜发现血性羊水，伴有胎心异常，且发现凝血功能异常，紧急行剖宫产时发现胎盘早剥（部分型），新生儿1分钟Apgar评分9～10分；5例规律性宫缩，无阴道流血，未重视凝血功能异常，随后发生胎死宫内3例，另外2例产后因重度窒息转新生儿科治疗；4例因强直宫缩，伴有血性羊水及胎心异常，紧急行剖宫产时发现胎盘早剥（部分型），新生儿1分钟Apgar评分7～9分；结论：凝血功能检查在妊娠晚期监测胎盘早剥中有重要意义。
【关键词】凝血功能；胎盘早剥；意义
随着病例产科疾病发生率的逐年升高，胎盘早剥的发生也越来越多。临床工作中，有明显病史及典型症状及体征者，借助辅助检查，胎盘早剥的诊断并不困难。但实际工作中，仍有部分病史不明确，表现不典型，甚至影像学彩超也不能发现的，而在胎盘娩出后，才能诊断出的胎盘早剥病例存在，从而造成了胎死宫内、死产、新生儿重度窒息、孕产妇DIC甚至死亡等危害结局。故如何在妊娠晚期甚至产程中及时发现异常，及时发现胎盘早剥病症的存在，需要临床医师提高警惕，在明确病史及临床查体以外，尚需重视完全患者的多种检查，包括B型超声检查、凝血功能、胎心监护及血常规等。其中，凝血功能在妊娠晚期监测胎盘早剥中有非常重要的意义。本文就我院2008年1月至2013年1月发生的20例胎盘早剥病例的临床资料进行回顾性分析。目的在于提高临床产科医师对凝血功能在妊娠晚期监测胎盘早剥中的重要意义的重视。
1 临床资料
1.1 一般资料 该20例病例中，孕妇平均年龄32岁；均为足月妊娠，平均孕周为39周；除2例疤痕子宫外，其余均为初产妇；其中15例因规律宫缩入院，有4例因宫颈条件发育不良而行促宫颈成熟引产。
1.2 具体分析患者的临床资料，包括入院时宫缩情况等临床表现，入院时彩超及凝血功能检查，终止妊娠的方式，术中所见胎盘剥离面积，以及新生儿Apgar评分。见表1：
其中：组别的分类依据为临床经过及结局相似；入院时常规胎心监护，四组均无异常；产程中除第一组未复查胎心监护，其余三组胎心监护均出现异常表现；四组患者入院彩超检查均无异常，产程中因条件有限无即时复查彩超结果；四组患者入院凝血功能检查均无明显异常，第二组因出现血性羊水术前复查见异常，第四组紧急剖宫产未来得及复查；试产时间因临床经过不同而长短不一；四组尽管手术指征不同，但均以剖宫产方式终止分娩；术中发现均为胎盘早剥；新生儿1分钟Apgar评分0～10分。
2 结果
第一组规律性宫缩，无阴道流血，无胎心异常，而仅发现凝血功能异常，随后因其他产科手术指征行剖宫产时发现胎盘早剥（部分型），新生儿1分钟Apgar评分9～10分；第二组规律性宫缩，人工破膜发现血性羊水，伴有胎心异常，且发现凝血功能异常，紧急行剖宫产时发现胎盘早剥（部分型），新生儿1分钟Apgar评分9～10分；第三组规律性宫缩，无阴道流血，未重视凝血功能异常，随后发生胎死宫内3例，另外2例产后因重度窒息转新生儿科治疗；第四组因强直宫缩，伴有血性羊水及胎心异常，紧急行剖宫产时发现胎盘早剥（部分型），新生儿1分钟Apgar评分7～9分；四组尽管手术指征不同，但均以剖宫产方式终止分娩；术中发现均为胎盘早剥；新生儿1分钟Apgar评分0～10分。
3 讨论
目前，限于医疗水平的有限及医疗意识的局限，胎盘早剥的诊断标准太宽极易造成胎儿死亡。国内外绝大多数报道胎盘早剥的围产期死亡率约为25%[1]，故如何诊断出胎盘早剥并及时救治，将在很大程度上减少围产期死亡率。
妊娠20周后或分娩期，正常位置的胎盘在胎儿娩出前，部分或全部从子宫壁剥离，称为胎盘早剥（placental abruption）[2]。诊断主要根据病史、临床症状及本征，并借B型超声检查来确定。重型胎盘早剥的症状与体征比较典型，伴有强直宫缩及阴道流血患者及胎心异常表现者，足以引起临床医师的重视，可及时做出胎盘早剥的判断，再结合彩超检查，诊治并不困难。但有些轻型胎盘早剥于临产前甚至产程中可无明显症状，只有在产后检查胎盘时，发现早剥处有凝血块压迹，依剥离面积的部位及面积大小，胎儿及分娩结局不尽相同。
胎盘早剥可能发生凝血功能障碍，主要是由于从剥离处的胎盘绒毛和蜕膜中释放大量的组织凝血活酶（凝血Ⅲ因子）进入母体循环内，激活凝血系统。
胎盘早剥持续时间越久，促凝物质不断进入母体循环内，继续发展，激活纤维蛋白溶解系统，产生大量的纤维蛋白原降解产物（fibrin degradation product，FDP），大量FDP具有复杂的抗凝作用，干扰凝血酶/纤维蛋白原反应、纤维蛋白多聚作用及抑制血小板功能的作用。由于发生胎盘早剥，使凝血因子大量消耗（包括纤维蛋白原、血小板及Ⅴ、Ⅷ因子等）及产生高浓度的FDP，最终导致凝血功能障碍[3]。故妊娠晚期及分娩期凝血功能的变化监测不失为诊断胎盘早剥诊断的另一重要因素。
正常妊娠期，血凝系统处于一种激活状态。激活的依据是除了凝血因子XI和XIII，其他所有凝血因子均增加，并伴有高分子量的纤维蛋白原增加。正常非妊娠妇女血浆纤维蛋白原平均为300mg/dl，妊娠期纤维蛋白原浓度约增加50%，妊娠晚期平均为450mg/dl。纤维蛋白溶酶原水平有明显增加，然而纤维蛋白溶酶活性及水平一般比非孕期低。不同的刺激引起纤维蛋白溶酶原向纤维蛋白溶酶的转变，最有效者为凝血活动。随着消耗性凝血活动的进行，形成凝血酶所必需的凝血物质明显减少，或纤维蛋白原浓度低于危险水平约为100mg/dl，或可测定的循环纤维蛋白原-纤维蛋白降解产物明显增加，凝血酶原时间及部分凝血酶原时间必将延长[4]。
部分剥离的胎盘后出血局部形成血肿，消耗凝血因子，过程进展迅速，凝血功能的平衡被之打破，出现一系列症状，如强直宫缩痛、出血，且可借助彩超，此时可发现胎盘后血肿；但症状不典型者极不方便行彩超检查者，不妨监测凝血功能的变化。早期胎盘早剥，因病程短暂，可能监测不出凝血功能的异常；但在有一定发展阶段的胎盘早剥病例中，在无明显典型的早剥症状及体征的前提下，监测凝血功能的变化将会对诊断起到一定的辅助作用。
从本文可以明显看出，具有强直宫缩、、血性羊水及胎心异常等典型胎盘早剥症状体征者，以及不典型胎盘早剥症状体征，但发现凝血功能异常者，胎盘早剥诊治处理及时，新生儿结局良好；而在未重视凝血功能异常者，且无典型胎盘早剥症状体征的胎盘早剥患者，延误诊治，新生儿结局不佳。胎盘早剥危及母儿的生命安全，母儿的预后与处理是否及时有密切关系，正确诊断正确处理，延误诊断错失良机。故临床医师应充分认识凝血功能在妊娠晚期监测胎盘早剥中的重要意义。
参考文献
[1] 段涛，丰有吉，狄文主译.产科出血《威廉姆斯产科学》（第21版）
[2] 乐杰，谢杏，丰有吉主编.胎盘早剥《妇产科学》（第6版）
[3] 段涛，丰有吉，狄文主译.产科出血《威廉姆斯产科学》（第21版）
[4] 段涛，丰有吉，狄文主译.妊娠期母体的改变《威廉姆斯产科学》（第21版）
【关键词】凝血功能；胎盘早剥；意义
随着病例产科疾病发生率的逐年升高，胎盘早剥的发生也越来越多。临床工作中，有明显病史及典型症状及体征者，借助辅助检查，胎盘早剥的诊断并不困难。但实际工作中，仍有部分病史不明确，表现不典型，甚至影像学彩超也不能发现的，而在胎盘娩出后，才能诊断出的胎盘早剥病例存在，从而造成了胎死宫内、死产、新生儿重度窒息、孕产妇DIC甚至死亡等危害结局。故如何在妊娠晚期甚至产程中及时发现异常，及时发现胎盘早剥病症的存在，需要临床医师提高警惕，在明确病史及临床查体以外，尚需重视完全患者的多种检查，包括B型超声检查、凝血功能、胎心监护及血常规等。其中，凝血功能在妊娠晚期监测胎盘早剥中有非常重要的意义。本文就我院2008年1月至2013年1月发生的20例胎盘早剥病例的临床资料进行回顾性分析。目的在于提高临床产科医师对凝血功能在妊娠晚期监测胎盘早剥中的重要意义的重视。
1 临床资料
1.1 一般资料 该20例病例中，孕妇平均年龄32岁；均为足月妊娠，平均孕周为39周；除2例疤痕子宫外，其余均为初产妇；其中15例因规律宫缩入院，有4例因宫颈条件发育不良而行促宫颈成熟引产。
1.2 具体分析患者的临床资料，包括入院时宫缩情况等临床表现，入院时彩超及凝血功能检查，终止妊娠的方式，术中所见胎盘剥离面积，以及新生儿Apgar评分。见表1：
其中：组别的分类依据为临床经过及结局相似；入院时常规胎心监护，四组均无异常；产程中除第一组未复查胎心监护，其余三组胎心监护均出现异常表现；四组患者入院彩超检查均无异常，产程中因条件有限无即时复查彩超结果；四组患者入院凝血功能检查均无明显异常，第二组因出现血性羊水术前复查见异常，第四组紧急剖宫产未来得及复查；试产时间因临床经过不同而长短不一；四组尽管手术指征不同，但均以剖宫产方式终止分娩；术中发现均为胎盘早剥；新生儿1分钟Apgar评分0～10分。
2 结果
第一组规律性宫缩，无阴道流血，无胎心异常，而仅发现凝血功能异常，随后因其他产科手术指征行剖宫产时发现胎盘早剥（部分型），新生儿1分钟Apgar评分9～10分；第二组规律性宫缩，人工破膜发现血性羊水，伴有胎心异常，且发现凝血功能异常，紧急行剖宫产时发现胎盘早剥（部分型），新生儿1分钟Apgar评分9～10分；第三组规律性宫缩，无阴道流血，未重视凝血功能异常，随后发生胎死宫内3例，另外2例产后因重度窒息转新生儿科治疗；第四组因强直宫缩，伴有血性羊水及胎心异常，紧急行剖宫产时发现胎盘早剥（部分型），新生儿1分钟Apgar评分7～9分；四组尽管手术指征不同，但均以剖宫产方式终止分娩；术中发现均为胎盘早剥；新生儿1分钟Apgar评分0～10分。
3 讨论
目前，限于医疗水平的有限及医疗意识的局限，胎盘早剥的诊断标准太宽极易造成胎儿死亡。国内外绝大多数报道胎盘早剥的围产期死亡率约为25%[1]，故如何诊断出胎盘早剥并及时救治，将在很大程度上减少围产期死亡率。
妊娠20周后或分娩期，正常位置的胎盘在胎儿娩出前，部分或全部从子宫壁剥离，称为胎盘早剥（placental abruption）[2]。诊断主要根据病史、临床症状及本征，并借B型超声检查来确定。重型胎盘早剥的症状与体征比较典型，伴有强直宫缩及阴道流血患者及胎心异常表现者，足以引起临床医师的重视，可及时做出胎盘早剥的判断，再结合彩超检查，诊治并不困难。但有些轻型胎盘早剥于临产前甚至产程中可无明显症状，只有在产后检查胎盘时，发现早剥处有凝血块压迹，依剥离面积的部位及面积大小，胎儿及分娩结局不尽相同。
胎盘早剥可能发生凝血功能障碍，主要是由于从剥离处的胎盘绒毛和蜕膜中释放大量的组织凝血活酶（凝血Ⅲ因子）进入母体循环内，激活凝血系统。
胎盘早剥持续时间越久，促凝物质不断进入母体循环内，继续发展，激活纤维蛋白溶解系统，产生大量的纤维蛋白原降解产物（fibrin degradation product，FDP），大量FDP具有复杂的抗凝作用，干扰凝血酶/纤维蛋白原反应、纤维蛋白多聚作用及抑制血小板功能的作用。由于发生胎盘早剥，使凝血因子大量消耗（包括纤维蛋白原、血小板及Ⅴ、Ⅷ因子等）及产生高浓度的FDP，最终导致凝血功能障碍[3]。故妊娠晚期及分娩期凝血功能的变化监测不失为诊断胎盘早剥诊断的另一重要因素。
正常妊娠期，血凝系统处于一种激活状态。激活的依据是除了凝血因子XI和XIII，其他所有凝血因子均增加，并伴有高分子量的纤维蛋白原增加。正常非妊娠妇女血浆纤维蛋白原平均为300mg/dl，妊娠期纤维蛋白原浓度约增加50%，妊娠晚期平均为450mg/dl。纤维蛋白溶酶原水平有明显增加，然而纤维蛋白溶酶活性及水平一般比非孕期低。不同的刺激引起纤维蛋白溶酶原向纤维蛋白溶酶的转变，最有效者为凝血活动。随着消耗性凝血活动的进行，形成凝血酶所必需的凝血物质明显减少，或纤维蛋白原浓度低于危险水平约为100mg/dl，或可测定的循环纤维蛋白原-纤维蛋白降解产物明显增加，凝血酶原时间及部分凝血酶原时间必将延长[4]。
部分剥离的胎盘后出血局部形成血肿，消耗凝血因子，过程进展迅速，凝血功能的平衡被之打破，出现一系列症状，如强直宫缩痛、出血，且可借助彩超，此时可发现胎盘后血肿；但症状不典型者极不方便行彩超检查者，不妨监测凝血功能的变化。早期胎盘早剥，因病程短暂，可能监测不出凝血功能的异常；但在有一定发展阶段的胎盘早剥病例中，在无明显典型的早剥症状及体征的前提下，监测凝血功能的变化将会对诊断起到一定的辅助作用。
从本文可以明显看出，具有强直宫缩、、血性羊水及胎心异常等典型胎盘早剥症状体征者，以及不典型胎盘早剥症状体征，但发现凝血功能异常者，胎盘早剥诊治处理及时，新生儿结局良好；而在未重视凝血功能异常者，且无典型胎盘早剥症状体征的胎盘早剥患者，延误诊治，新生儿结局不佳。胎盘早剥危及母儿的生命安全，母儿的预后与处理是否及时有密切关系，正确诊断正确处理，延误诊断错失良机。故临床医师应充分认识凝血功能在妊娠晚期监测胎盘早剥中的重要意义。
参考文献
[1] 段涛，丰有吉，狄文主译.产科出血《威廉姆斯产科学》（第21版）
[2] 乐杰，谢杏，丰有吉主编.胎盘早剥《妇产科学》（第6版）
[3] 段涛，丰有吉，狄文主译.产科出血《威廉姆斯产科学》（第21版）
[4] 段涛，丰有吉，狄文主译.妊娠期母体的改变《威廉姆斯产科学》（第21版）