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【关键词】急性冠脉综合征；他汀类药物；早期
【中图分类号】R541 【文献标识码】A
急性冠脉综合征（ACS）包括不稳定壅心绞痛（UA）、急性心肌梗死（AMI）或猝死[1]。ACS的病理生理基础是冠状动脉壁不稳定的粥样斑块的破裂（或糜烂）引起的出血、血栓形成，阻塞冠状动脉血流所致。防止ACS的发生主要是稳定动脉硬化的斑块[2]。降脂治疗可预防冠状动脉粥样斑块的形成，并降低已形成的粥样斑块中胆固醇的含量从而稳定斑块。他汀类药物（statins）是羟甲基戊二酰辅酶A（HMG—CoA）还原酶抑制剂，其改善冠心病预后的作用已被临床多项大规模试验所证实，故已成为冠心病一级和二级预防的重要组成部分
1 他汀类药物的应用时机
目前他汀类药物作用机制的研究进展及临床应用均表明，早期应用他汀类药物可明显降低ACS的临床心血管事件发生率。另外，早期应用他汀类药物可增加患者长期用药的可能性，因为长期用药的关键因素是患者的依从性。在ACS发生后，患者最关心的是心血管的危险性，此时用药，可增强患者对该类药物能预防心血管事件的再次发生、需要长期用药的观念。
2 他汀类药物在ACS中的作用机制
他汀类药物是有效的调脂药.可显著降低甘油三酯（TG）、低密度脂蛋白胆固醇（LDL—C），提升高密度脂蛋白胆固醇（HDL—C）。早期使用他汀类药物使ACS患者获益的机制并非“降脂”的直接结果，而主要依赖于他汀类药物的降脂外作用[3]；与他汀类药物存在以下作用有关：1. 可迅速改善ACS受损的动脉内皮，改善内皮依赖性的舒张功能[4]；2. 抑制炎症反应：ACS与炎症密切相关，由多种炎症因子引发的炎症负荷而诱发动脉粥样硬化进展和触发ACS，而炎症细胞介导的斑块破裂是发生ACS的主要机制[5]。一些相关研究则已证实他汀药了降低炎性标志物如C反应蛋白、白介素-6水平[6，7]。3. 抗心血管重塑作用：影响和改变动脉粥样斑块内的细胞形成：他汀类药物对血管平滑肌细胞及巨嗜细胞的增殖有抑制作用[8]，降低单核细胞与内皮细胞的粘附性[9]， 降低动脉粥样硬化斑块炎性细胞的数量和活性，稳定斑块，增大血管腔径。4. 抑制血小板聚集和血栓形成：許多研究表明，高脂血症患者血小板聚集性及其释放血栓素A2增加，他汀类可减少血小板聚集性及血栓形成倾向。
3 他汀类其它作用：
近年来研究发现，他汀类能明显降低房颤复发率[10]。另外，他汀类可增加心肌PGI2和PG2水平，这些物质可以保护胃黏膜，预防胃肠道出血[11]。
4 药物的不良反应
4.1 他汀类药物耐受性好，一般不良反应有口干、愎痛、便秘、消化不良、转氨酶升高、流感症状等.发生率≥1%，停药后均可消失。
4.2 严重不良反应 肌病（包括肌炎和横纹肌溶解）是HMG—CoA还原酶抑制剂最典型的严重不良反应，表现为肌无力、肌痛、无尿、血清肌酸激酶（CK）升高等，发生率约为l/1 000。若肌病未及时发现和停药，便可导致横纹肌溶解，甚至肾衰。若及时发现并停药，肌病是可以逆转的，并且不造成肾衰。横纹肌溶解的发生机制未明，他汀与CYP3A4抑制剂或底物的合用会增加其发生率，可能是因为他们抑制他汀的代谢，使其血药浓度升高。这些药物包括环孢素、红霉紊，克拉霉素、奈法唑酮、抗真菌药和蛋白酶抑制剂，贝特类、烟酸亦会增加肌病的危险。另有一些危险因素是：肝功不全、肾功不全、甲状腺功能减退、早衰以及严重感染，故在应用他汀类药物时，应严密监测肝功。CK不推荐做常规监测，只需测一个用药前的值，若患者出现肌痛、肌无力、类流感症状时，须立即检测CK值并停药。很多专家建议待CK值恢复正常后，换用另一种他汀类药物，从低剂量开始，并时刻注意症状及CK值。
4.3 其它较少见的不良反应：血栓性血小板减少性紫癜，如在洛伐他汀和辛伐他汀与双香豆素类抗凝药物合用时.应及时调整抗凝药剂量；精神抑郁，停药后症状可改善；感觉异常和脱发，如辛伐他汀出现症状时间为3天～15个月。
总之，他汀类药物除调脂外，还有其它多向性效应如改善血管内皮功能、抑制平滑肌细胞的增殖与迁移、抗炎症反应、促进斑块稳定、抑制血小板聚集等。因此，ACS应早期强化他汀类药物治疗，以期尽早获益.减少ACS的临床心血管事件发生率。ACS长期坚持服用他汀类药物，时间越长，获益越大[12]。他汀类药物的益处不仅见于胆同醇升高的患者，也见于胆同醇正常的冠心病（CHD）患者，不论性别、年龄、是否合并高血压、DM或吸烟，使用他汀类均可受益，且长期治疗安全有效。
参考文献：
[1] 霍勇，陈明.急性冠状动脉综合征的概念演化与治疗策略更新[J].中华心血管病杂志，2005，33（1）：98—100.
[2] 陈鹏.西立伐他汀对高胆固醇患者单核细胞内皮细胞粘附影响[J].中华心血管病杂志，2001，29（8）：462.
[3] Foody J M，Nissen S E.Effectiveness of statins in acute coronary syndromes[J].AM J Cardial，2001，88（4A）：31F-35F.
[4] Nissen SE.High-dose statins in acute coronary syndromes：not just lipid levels[J].JAMA，2004，292（11）：1365-1367.
[5] Li JJ，Li YS，Zhang Y，et al.Inflammation：a possible pathogenic link to cardic syndrome [J].Med Hypotheses，2006，66（8）：87-91. [6] BICKEL C，RUPPRECHTT H J，BLANKENBERG S，et al.Non-Liqid Lowering effects of statin medication in patients with coronary heart diease[J].J AM Coll Cardiol，2000，35（1）：256A.
[7] INOUE I，GOTO S，MIZOTANI K， et al.Lipophilic HMG-CoA reductase inhibitor has an anti-inflammatory effect reduction of MRNA levels for interleukin-1β， interleukin-6，cyclooxygenase-2，and p22phox by regulation of peroxisome proliferator-activated recepora（PPARa）in primary endothelial cells[J].Life sciences，2000，67（8）：863-876.
[8] SaKai M，Kobori S，Matsumura T， et al. HMG-CoA reductase inhibitors suppress macrophage，growth induced by oxidized lowdensity lipopro-tein[J]. Atherosclerosis，1997，33：51.
[9] Rosenson PS，Tangney CC.Antiatherothrombotic properties of statain；implication for cardiovascular event reduction[J].JAMA，1998，279：1643.
[10] Ozaydin M，Varol E，Alan S， et al.Effect of Atorvastatin on the recurrence rate of a trial fibrillation after electrical cardioversion[J].Am J cardiol，2005，97（7）：1490-1493.
[11] Atar S，Cannon CP，Murphy SA，[J].Statins are associated with lower risk of gastrointestinal bleeding in unstable coronary syndrome analysis of the orbofiban in patients with unstable coronary syndrome-thro-mobolysis in myocardial infarction 16（OPUS-TIMI 16） trial [J].Am Heart J，2006，151（5）：2326-2331.
[12] 葉平，盛利.血脂异常治疗策略与临床常见问题[J].中华全科医师杂志，2007，6（1）：15—18
【中图分类号】R541 【文献标识码】A
急性冠脉综合征（ACS）包括不稳定壅心绞痛（UA）、急性心肌梗死（AMI）或猝死[1]。ACS的病理生理基础是冠状动脉壁不稳定的粥样斑块的破裂（或糜烂）引起的出血、血栓形成，阻塞冠状动脉血流所致。防止ACS的发生主要是稳定动脉硬化的斑块[2]。降脂治疗可预防冠状动脉粥样斑块的形成，并降低已形成的粥样斑块中胆固醇的含量从而稳定斑块。他汀类药物（statins）是羟甲基戊二酰辅酶A（HMG—CoA）还原酶抑制剂，其改善冠心病预后的作用已被临床多项大规模试验所证实，故已成为冠心病一级和二级预防的重要组成部分
1 他汀类药物的应用时机
目前他汀类药物作用机制的研究进展及临床应用均表明，早期应用他汀类药物可明显降低ACS的临床心血管事件发生率。另外，早期应用他汀类药物可增加患者长期用药的可能性，因为长期用药的关键因素是患者的依从性。在ACS发生后，患者最关心的是心血管的危险性，此时用药，可增强患者对该类药物能预防心血管事件的再次发生、需要长期用药的观念。
2 他汀类药物在ACS中的作用机制
他汀类药物是有效的调脂药.可显著降低甘油三酯（TG）、低密度脂蛋白胆固醇（LDL—C），提升高密度脂蛋白胆固醇（HDL—C）。早期使用他汀类药物使ACS患者获益的机制并非“降脂”的直接结果，而主要依赖于他汀类药物的降脂外作用[3]；与他汀类药物存在以下作用有关：1. 可迅速改善ACS受损的动脉内皮，改善内皮依赖性的舒张功能[4]；2. 抑制炎症反应：ACS与炎症密切相关，由多种炎症因子引发的炎症负荷而诱发动脉粥样硬化进展和触发ACS，而炎症细胞介导的斑块破裂是发生ACS的主要机制[5]。一些相关研究则已证实他汀药了降低炎性标志物如C反应蛋白、白介素-6水平[6，7]。3. 抗心血管重塑作用：影响和改变动脉粥样斑块内的细胞形成：他汀类药物对血管平滑肌细胞及巨嗜细胞的增殖有抑制作用[8]，降低单核细胞与内皮细胞的粘附性[9]， 降低动脉粥样硬化斑块炎性细胞的数量和活性，稳定斑块，增大血管腔径。4. 抑制血小板聚集和血栓形成：許多研究表明，高脂血症患者血小板聚集性及其释放血栓素A2增加，他汀类可减少血小板聚集性及血栓形成倾向。
3 他汀类其它作用：
近年来研究发现，他汀类能明显降低房颤复发率[10]。另外，他汀类可增加心肌PGI2和PG2水平，这些物质可以保护胃黏膜，预防胃肠道出血[11]。
4 药物的不良反应
4.1 他汀类药物耐受性好，一般不良反应有口干、愎痛、便秘、消化不良、转氨酶升高、流感症状等.发生率≥1%，停药后均可消失。
4.2 严重不良反应 肌病（包括肌炎和横纹肌溶解）是HMG—CoA还原酶抑制剂最典型的严重不良反应，表现为肌无力、肌痛、无尿、血清肌酸激酶（CK）升高等，发生率约为l/1 000。若肌病未及时发现和停药，便可导致横纹肌溶解，甚至肾衰。若及时发现并停药，肌病是可以逆转的，并且不造成肾衰。横纹肌溶解的发生机制未明，他汀与CYP3A4抑制剂或底物的合用会增加其发生率，可能是因为他们抑制他汀的代谢，使其血药浓度升高。这些药物包括环孢素、红霉紊，克拉霉素、奈法唑酮、抗真菌药和蛋白酶抑制剂，贝特类、烟酸亦会增加肌病的危险。另有一些危险因素是：肝功不全、肾功不全、甲状腺功能减退、早衰以及严重感染，故在应用他汀类药物时，应严密监测肝功。CK不推荐做常规监测，只需测一个用药前的值，若患者出现肌痛、肌无力、类流感症状时，须立即检测CK值并停药。很多专家建议待CK值恢复正常后，换用另一种他汀类药物，从低剂量开始，并时刻注意症状及CK值。
4.3 其它较少见的不良反应：血栓性血小板减少性紫癜，如在洛伐他汀和辛伐他汀与双香豆素类抗凝药物合用时.应及时调整抗凝药剂量；精神抑郁，停药后症状可改善；感觉异常和脱发，如辛伐他汀出现症状时间为3天～15个月。
总之，他汀类药物除调脂外，还有其它多向性效应如改善血管内皮功能、抑制平滑肌细胞的增殖与迁移、抗炎症反应、促进斑块稳定、抑制血小板聚集等。因此，ACS应早期强化他汀类药物治疗，以期尽早获益.减少ACS的临床心血管事件发生率。ACS长期坚持服用他汀类药物，时间越长，获益越大[12]。他汀类药物的益处不仅见于胆同醇升高的患者，也见于胆同醇正常的冠心病（CHD）患者，不论性别、年龄、是否合并高血压、DM或吸烟，使用他汀类均可受益，且长期治疗安全有效。
参考文献：
[1] 霍勇，陈明.急性冠状动脉综合征的概念演化与治疗策略更新[J].中华心血管病杂志，2005，33（1）：98—100.
[2] 陈鹏.西立伐他汀对高胆固醇患者单核细胞内皮细胞粘附影响[J].中华心血管病杂志，2001，29（8）：462.
[3] Foody J M，Nissen S E.Effectiveness of statins in acute coronary syndromes[J].AM J Cardial，2001，88（4A）：31F-35F.
[4] Nissen SE.High-dose statins in acute coronary syndromes：not just lipid levels[J].JAMA，2004，292（11）：1365-1367.
[5] Li JJ，Li YS，Zhang Y，et al.Inflammation：a possible pathogenic link to cardic syndrome [J].Med Hypotheses，2006，66（8）：87-91. [6] BICKEL C，RUPPRECHTT H J，BLANKENBERG S，et al.Non-Liqid Lowering effects of statin medication in patients with coronary heart diease[J].J AM Coll Cardiol，2000，35（1）：256A.
[7] INOUE I，GOTO S，MIZOTANI K， et al.Lipophilic HMG-CoA reductase inhibitor has an anti-inflammatory effect reduction of MRNA levels for interleukin-1β， interleukin-6，cyclooxygenase-2，and p22phox by regulation of peroxisome proliferator-activated recepora（PPARa）in primary endothelial cells[J].Life sciences，2000，67（8）：863-876.
[8] SaKai M，Kobori S，Matsumura T， et al. HMG-CoA reductase inhibitors suppress macrophage，growth induced by oxidized lowdensity lipopro-tein[J]. Atherosclerosis，1997，33：51.
[9] Rosenson PS，Tangney CC.Antiatherothrombotic properties of statain；implication for cardiovascular event reduction[J].JAMA，1998，279：1643.
[10] Ozaydin M，Varol E，Alan S， et al.Effect of Atorvastatin on the recurrence rate of a trial fibrillation after electrical cardioversion[J].Am J cardiol，2005，97（7）：1490-1493.
[11] Atar S，Cannon CP，Murphy SA，[J].Statins are associated with lower risk of gastrointestinal bleeding in unstable coronary syndrome analysis of the orbofiban in patients with unstable coronary syndrome-thro-mobolysis in myocardial infarction 16（OPUS-TIMI 16） trial [J].Am Heart J，2006，151（5）：2326-2331.
[12] 葉平，盛利.血脂异常治疗策略与临床常见问题[J].中华全科医师杂志，2007，6（1）：15—18