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摘 要： 为探讨客观结构化临床考试（OSCE）在《诊断学基础》技能考试中的运用，对2015级139名临床医学专科生《诊断学基础》实践考核中实施OSCE模式，考试结束后对考试成绩进行统计，采用问卷调查的方式评价OSCE模式，发现学生对新的考核模式评价较好。因此，实施OSCE考核有利于缩短教学与临床的距离，有利于促进实践教学改革。
关键词： OSCE 《诊断学基础》 医学生 技能考试
OSCE即客观结构化临床技能考试，是国际上较为流行的对临床医学生、低年医生进行临床能力考核的一种方法。该方法采用标准化病人、多媒体技术等手段，公正、客观地评价应试者的临床技能。诊断学是研究诊断疾病的基础理论、基本技能和临床思维方法的学科。它具有较强的实践性和技能性，是连接基础医学与临床医学的桥梁，也是各临床学科与临床实践的基础[1]。诊断学基本技能掌握的熟练程度，直接影响学生的临床工作能力，关系患者的生命健康安全。我院从2015年招收第一届临床医学专业学生，目前已完成《诊断学基础》课程的学习，为了让学生更加全面掌握诊断学基本技能，客观公正地对该专业学生的临床实践能力进行正确评价，尝试了OSCE考核方法。
1.OSCE的具体实施
1.1对象
本院2015级临床医学专科生共139名，所有学生均参加全国普通高校招生统一考试录取入学。
1.2考核教师
由本院内科教研室及实践教研室教师共六名老师担任，教师具有较丰富的临床知识及临床实践经验。考核前，全体教师集中备课，详细研究考核内容、考核要求，制定考核相关规定。
1.3考站设置
我们分四个站点，即问诊（分值20%）、体格检查（分值50%）、异常体征及实验室检查鉴别（分值20%）、心音及呼吸音鉴别（分值10%）。问诊及体格检查各有两位老师负责考核，且问诊考核的两位老师还需担任标准化病人（TSP）；其余两站各有一位老师负责考核，四站考核同时进行，学生考核不需按照站点顺序。具体如下：
1.3.1第一站：问诊及病史采集。
我院拟定了8份典型病史，覆盖了教学大纲、考试大纲要求的全身主要脏器检查的主要知识点，难易适中。学生考试时输入学号随机抽取一份病史。考核问诊的教师担任TSP，主要考核学生的问诊技巧、常见症状的掌握及医患沟通能力等。
1.3.2第二站：体格检查。
体格检查包括六部分：一般状况及头面颈检查、肺部检查、心脏检查、乳房及浅表淋巴结检查、腹部检查、脊柱四肢及神经系统检查。学生根据题签决定考试内容，学生相互担任“患者”（模拟题签上的体检患者）进行操作考核，主要考核学生操作手法的规范、熟练、正确程度，检查结果的描述是否符合医疗文件的书写。
1.3.3第三站：异常体征及实验室检查鉴别。
包括A、B、C三部分试题：A是各种常见疾病视诊典型异常表现的图片如：二尖瓣面容、瞳孔缩小等；B是典型异常X线摄片检查如：双肺阴影等；C是三大常规、肝肾功能、电解质检查。这三部分共十道题，为书面答题，主要考核学生对常用实验室检查、辅助检查熟练掌握程度。
1.3.4第四站：正常、异常心音及呼吸音的鉴别。
此站在仿真电子标准化病人上考核，分十个试题包。每个试题包均包含一部分心脏正常及异常听诊、肺部正常及异常听诊内容，共五道题。主要考核学生对常见异常体征的识别、判断、描述能力。
2.结果
2.1考试结果分析
2.2调查结果
随机对学生进行不记名问卷及访谈调查，调查内容即为其对OSCE考试的评价，发放问卷40名，访谈40名，共计80名，均为有效问卷，回收率100%。具体见表2。
3.讨论
3.1考试结果分析
OSCE具有较高的真实性、客观性及公平性，使临床能力的评价更加准确、客观及标准。在考核中采取OSCE使每个学生面对同样TSP，“患者”的病史和体征在一定程度上是稳定的；提高了评估结果的可靠性，增强了考试的客观性。OSCE考核模式中学生面对的不是无生命的“模型”，可以有更大的思维发挥空间，使临床思维能力得到了锻炼。
3.2OSCE考试质量
表2显示，OSCE考试难度适中，符合教学大纲及考试大纲基本要求。大部分学生认为，考核教师TSP比较真实地模拟了“患者”；有的学生提出，虽然教师充当TSP很合适，但模拟的疾病有限，病种较临床实践欠丰富。有的学生在访谈中指出，担任TSP的教师在模拟性别、年龄和疾病体征等客观特征方面存在一定劣势，在某种程度上干扰了考生的判断，影响了考试成绩。可见适当扩大TSP的募集范围，招募慢性病患者、志愿者等，更加客观真实地模拟临床患者势在必行。
3.3考试效果评价
3.3.1学生评价。
表2显示，大部分学生对于OSCE的应用持肯定意见。分析原因在于：OSCE考核内容涉及临床实践紧密结合度、医患沟通培养能力、基础知识运用能力等，克服了传统操作考试片面强调学生能力的弊端。大多数学生认为OSCE考核方法明显提高了综合素质，尤其是沟通能力显著提高。调动了学习的积极性，强化了职业能力转化的衔接度。OSCE考核有助于引导学生重视实践教学；提高了学生的实践操作能力、应变能力，使学生能及时发现自己的不足。通过临床情境展示，使学生尽快适应临床工作，增强职业能力，对指导学生重视实践教学有重要意义。
3.3.2推广OSCE临床能力考核，推动医学教学改革。
临床技能评价是测试医学生的重要手段，加强医学生临床技能培养已被国内外医学教育界普遍关注[2][3]。表1显示，OSCE中学生在每个站点的得分情况，有利于学生进行自我评定，明确自己的弱项，以促进自我学习。同时各站点得分的成绩差异反馈信息为改进教学方法和内容，加强学生弱项能力的培养提供依据[4]。考生在体格检查考站中的表现，反映出考生技能操作的掌握较好，实验室检查、心音及呼吸音的鉴别考站的平均得分率较低，说明在平时练习中忽视了医学相关知识运用能力，需要引起重视。OSCE作为临床能力的考核在国内处于探索阶段，部分医学院校已将其作为临床能力考核的重点，用于临床医学生毕业操作技能考核取得了一定成绩。
4.结语
OSCE考核完善了临床操作技能考试的内容、形式，提高了评估的客观性，避免了传统教学与评价重理论而忽视综合能力考核的情况[5]。但OSCE的局限性在于还不能代替真正的患者及临床教师实践或实习的床旁教学。实践表明，OSCE考核提高了学生动手实践能力、临床分析决策能力，缩短了理论知识与临床实践的距离。OSCE暴露了当前教学工作存在的一些薄弱环节，提高了教师对实践课程的重视程度。加强和完善OSCE将是今后教学改革的主要内容。
参考文献：
[1]周芙玲，刘原，马肖容，等.诊断学考核两维新模式的建立与实践分析[J].中国高等医学教育，2010（2）：21-22.
[2]吕宇娟，冯燕俊，张晓燕.临床操作技能毕业考试评价的调查与分析[J].新疆医科大学学报，2005，28（5）：478-480.
[3]张育.探索临床教学改革，提高教学质量[J].中国现代医学杂志，2005，15（6）：957-959.
[4]陈军，蔡福满，尹志勤，等.简化OSCE模式在护生毕业考核中的应用[J].护理学杂志，2007，22（10）：55-56.
[5]史雯静，刘文励.采用客观结构化临床考试进行临床能力考核的研究[J].中国现代医学杂志，2006，16（16）：2551-2553.
关键词： OSCE 《诊断学基础》 医学生 技能考试
OSCE即客观结构化临床技能考试，是国际上较为流行的对临床医学生、低年医生进行临床能力考核的一种方法。该方法采用标准化病人、多媒体技术等手段，公正、客观地评价应试者的临床技能。诊断学是研究诊断疾病的基础理论、基本技能和临床思维方法的学科。它具有较强的实践性和技能性，是连接基础医学与临床医学的桥梁，也是各临床学科与临床实践的基础[1]。诊断学基本技能掌握的熟练程度，直接影响学生的临床工作能力，关系患者的生命健康安全。我院从2015年招收第一届临床医学专业学生，目前已完成《诊断学基础》课程的学习，为了让学生更加全面掌握诊断学基本技能，客观公正地对该专业学生的临床实践能力进行正确评价，尝试了OSCE考核方法。
1.OSCE的具体实施
1.1对象
本院2015级临床医学专科生共139名，所有学生均参加全国普通高校招生统一考试录取入学。
1.2考核教师
由本院内科教研室及实践教研室教师共六名老师担任，教师具有较丰富的临床知识及临床实践经验。考核前，全体教师集中备课，详细研究考核内容、考核要求，制定考核相关规定。
1.3考站设置
我们分四个站点，即问诊（分值20%）、体格检查（分值50%）、异常体征及实验室检查鉴别（分值20%）、心音及呼吸音鉴别（分值10%）。问诊及体格检查各有两位老师负责考核，且问诊考核的两位老师还需担任标准化病人（TSP）；其余两站各有一位老师负责考核，四站考核同时进行，学生考核不需按照站点顺序。具体如下：
1.3.1第一站：问诊及病史采集。
我院拟定了8份典型病史，覆盖了教学大纲、考试大纲要求的全身主要脏器检查的主要知识点，难易适中。学生考试时输入学号随机抽取一份病史。考核问诊的教师担任TSP，主要考核学生的问诊技巧、常见症状的掌握及医患沟通能力等。
1.3.2第二站：体格检查。
体格检查包括六部分：一般状况及头面颈检查、肺部检查、心脏检查、乳房及浅表淋巴结检查、腹部检查、脊柱四肢及神经系统检查。学生根据题签决定考试内容，学生相互担任“患者”（模拟题签上的体检患者）进行操作考核，主要考核学生操作手法的规范、熟练、正确程度，检查结果的描述是否符合医疗文件的书写。
1.3.3第三站：异常体征及实验室检查鉴别。
包括A、B、C三部分试题：A是各种常见疾病视诊典型异常表现的图片如：二尖瓣面容、瞳孔缩小等；B是典型异常X线摄片检查如：双肺阴影等；C是三大常规、肝肾功能、电解质检查。这三部分共十道题，为书面答题，主要考核学生对常用实验室检查、辅助检查熟练掌握程度。
1.3.4第四站：正常、异常心音及呼吸音的鉴别。
此站在仿真电子标准化病人上考核，分十个试题包。每个试题包均包含一部分心脏正常及异常听诊、肺部正常及异常听诊内容，共五道题。主要考核学生对常见异常体征的识别、判断、描述能力。
2.结果
2.1考试结果分析
2.2调查结果
随机对学生进行不记名问卷及访谈调查，调查内容即为其对OSCE考试的评价，发放问卷40名，访谈40名，共计80名，均为有效问卷，回收率100%。具体见表2。
3.讨论
3.1考试结果分析
OSCE具有较高的真实性、客观性及公平性，使临床能力的评价更加准确、客观及标准。在考核中采取OSCE使每个学生面对同样TSP，“患者”的病史和体征在一定程度上是稳定的；提高了评估结果的可靠性，增强了考试的客观性。OSCE考核模式中学生面对的不是无生命的“模型”，可以有更大的思维发挥空间，使临床思维能力得到了锻炼。
3.2OSCE考试质量
表2显示，OSCE考试难度适中，符合教学大纲及考试大纲基本要求。大部分学生认为，考核教师TSP比较真实地模拟了“患者”；有的学生提出，虽然教师充当TSP很合适，但模拟的疾病有限，病种较临床实践欠丰富。有的学生在访谈中指出，担任TSP的教师在模拟性别、年龄和疾病体征等客观特征方面存在一定劣势，在某种程度上干扰了考生的判断，影响了考试成绩。可见适当扩大TSP的募集范围，招募慢性病患者、志愿者等，更加客观真实地模拟临床患者势在必行。
3.3考试效果评价
3.3.1学生评价。
表2显示，大部分学生对于OSCE的应用持肯定意见。分析原因在于：OSCE考核内容涉及临床实践紧密结合度、医患沟通培养能力、基础知识运用能力等，克服了传统操作考试片面强调学生能力的弊端。大多数学生认为OSCE考核方法明显提高了综合素质，尤其是沟通能力显著提高。调动了学习的积极性，强化了职业能力转化的衔接度。OSCE考核有助于引导学生重视实践教学；提高了学生的实践操作能力、应变能力，使学生能及时发现自己的不足。通过临床情境展示，使学生尽快适应临床工作，增强职业能力，对指导学生重视实践教学有重要意义。
3.3.2推广OSCE临床能力考核，推动医学教学改革。
临床技能评价是测试医学生的重要手段，加强医学生临床技能培养已被国内外医学教育界普遍关注[2][3]。表1显示，OSCE中学生在每个站点的得分情况，有利于学生进行自我评定，明确自己的弱项，以促进自我学习。同时各站点得分的成绩差异反馈信息为改进教学方法和内容，加强学生弱项能力的培养提供依据[4]。考生在体格检查考站中的表现，反映出考生技能操作的掌握较好，实验室检查、心音及呼吸音的鉴别考站的平均得分率较低，说明在平时练习中忽视了医学相关知识运用能力，需要引起重视。OSCE作为临床能力的考核在国内处于探索阶段，部分医学院校已将其作为临床能力考核的重点，用于临床医学生毕业操作技能考核取得了一定成绩。
4.结语
OSCE考核完善了临床操作技能考试的内容、形式，提高了评估的客观性，避免了传统教学与评价重理论而忽视综合能力考核的情况[5]。但OSCE的局限性在于还不能代替真正的患者及临床教师实践或实习的床旁教学。实践表明，OSCE考核提高了学生动手实践能力、临床分析决策能力，缩短了理论知识与临床实践的距离。OSCE暴露了当前教学工作存在的一些薄弱环节，提高了教师对实践课程的重视程度。加强和完善OSCE将是今后教学改革的主要内容。
参考文献：
[1]周芙玲，刘原，马肖容，等.诊断学考核两维新模式的建立与实践分析[J].中国高等医学教育，2010（2）：21-22.
[2]吕宇娟，冯燕俊，张晓燕.临床操作技能毕业考试评价的调查与分析[J].新疆医科大学学报，2005，28（5）：478-480.
[3]张育.探索临床教学改革，提高教学质量[J].中国现代医学杂志，2005，15（6）：957-959.
[4]陈军，蔡福满，尹志勤，等.简化OSCE模式在护生毕业考核中的应用[J].护理学杂志，2007，22（10）：55-56.
[5]史雯静，刘文励.采用客观结构化临床考试进行临床能力考核的研究[J].中国现代医学杂志，2006，16（16）：2551-2553.