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1例2岁4个月男孩误服家长放在床边的复方地芬诺酯片10～20片。误服药后约2 h出现嗜睡，约3 h出现口唇发绀、昏睡伴打鼾，约6 h送当地医院，接受洗胃、吸氧等治疗，约9 h后转上级医院。经气管插管呼吸机辅助呼吸、纳洛酮解救、补液、利尿等对症支持治疗7 d后，患儿意识好转，可自主呼吸，但四肢肌张力高，双侧腱反射亢进，双侧巴氏征阳性、踝阵挛阳性，间断发作性姿势异常。头颅磁共振成像检查示双侧小脑半球、顶枕叶、侧脑室旁、前后角旁及胼胝体多发异常信号灶。患儿被诊断为中毒性脑病、症状性癫痫。1年后电话随访，患儿重度智力发育落后。