8月30日，国家发展和改革委员会、卫生部、财政部、人力资源和社会保障部、民政部、保监会正式公布了《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》。按照该文件所指示的方向，参加“新农合”和城镇居民医疗保险的城乡居民，在基本醫疗保障的基础上，大病患者发生的高额医疗费用还可以获得进一步保障。无疑，这会是对基本医保的有益补充，也将帮助减轻我国大病患者家庭的实际负担。不过，民生问题向来错综复杂。大病保险制度要想平稳落地，并获得预想中的成效，还至少有三方面的问题亟待配套解决。否则，这一用心良苦、期待特高的政策，很容易被不合理的医疗体系所吞噬。
　　大病医保的第一关是资金来源。按照大病医疗保险的制度设计，将从城镇居民医保基金、新农合基金中划出一定比例或额度，作为大病保险资金。据报道，2011年城镇居民基本医疗基金累计结存497亿元，新农合基金结存500多亿元，合计1000亿元左右。这部分结余应可承担起购买商业大病保险的重担。但是，造成体制或制度漏洞的麻烦在于“短板”。对那些结余不足或没有结余的地区，如何“开源”是现实问题。一方面，是承诺不增加缴费者负担；另一方面，结余力有不逮的地区往往财政基础还相对薄弱。那么，由谁投入，投入多少，就亟待解决。若无明确说法，不仅将导致部分地区的应保居民无法纳入保障范围，而且还可能导致大病保险制度的可持续性存疑。毕竟，政策性再强的保险，本质上也是保险，也是要有资金投入来覆盖出险概率的。特别要指出的是，只有在全国各区域医保资金都纳入全国一盘棋那一天到来时，才可能让“大病保险”名副其实。不然，一个外地人进京或到省城看大病，却因异地无法报销，根本不属于大病保险的保障范围，仍要面对因病致贫后果，保险于此，岂不是显得非常荒诞？
　　第二道关是保险赔付。此次大病保险直接采取了向商业保险机构购买大病保险的方式。即政府有关部门制定大病保险的筹资、报销范围、最低补偿比例，以及就医、结算管理等基本政策要求，商业保险机构中标后以保险合同形式承办大病保险，承担经营风险，自负盈亏。不过，从近几年一些地方政府(如广东湛江、江苏太仓、河南洛阳等)与商业保险机构合作推动地方大病保险的试点经验看，这一形式结余率偏低，影响盈利，因此保险公司参与动力不足。此次参与大病保险的机构资质门槛设定不高，更可能出现压低报价的情况。但保险机构的激烈竞争带来的直接后果或许很难惠及参保者，更可能的是局限了报销效率。特别是，此次宣传的“实际支付比率超过50%”，还可能带来道德风险——因为商业险中的重疾险赔付是有上限的，如在重症室能住多少天，什么药能报，什么药不能报，一旦“政策性大病保险”不设上限、细节模糊，保险公司不可能甘于亏损，在实际运作中，往往会导致患者家庭不得不面对低品质赔付服务。
　　第三道关是医疗费用。患病居民面对的医疗问题不仅仅是钱的报销问题，还包括医疗服务。当前医患纠纷不断，卫生监管部门已感无力应对，保险公司入局后，利益格局将更为复杂化。保险公司将面临两方面风险。一方面是诊疗费用控制的问题。在医疗服务这个因高度专业化而信息严重不对称的市场，在放开诊断与治疗价格的政策背景下，医院依然掌握有诊疗技术的定价权，处于最强势地位，保险公司靠什么手段制约医院过度检查，并约束诊疗费用膨胀？另一方面是药费控制的问题。中国有17万多个药品文号，几乎是世界最多，各种名目的药品、器械纷繁复杂，用什么、不用什么，是医生说了算，发改委都控制不了药物滥用带来的费用膨胀，保险公司能吗？
　　这些难题将决定大病医保政策的前景。考虑到此次政策仅适用于农村居民和城镇未就业的居民，而数以亿计的城镇职工正翘首以盼类似政策，大病医保的得失更加值得关注。（作者为经济学博士）