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【摘要】 目的：观察靶控静脉麻醉与静吸复合麻醉对老年颅内肿瘤患者术后不同时段认知功能的影响。方法：临床纳入老年颅内肿瘤手术患者70例，根据术中麻醉方法的不同分为研究组与对照组，研究组实施丙泊酚复合瑞芬太尼靶控静脉麻醉，对照组实施静脉复合吸入异氟醚。观察两组患者术后恢复情况（呼吸恢复时间、睁眼时间、拔管时间、定向力恢复时间等）以及手术前后意识状态（OAAS）评分、认知功能（MMSE）评分等。结果：两组呼吸恢复时间、睁眼时间、拔管时间比较，差异均无统计学意义（P>0.05）；研究组定向力恢復时间为（20.4±5.8）min，对照组为（23.2±4.3）min，差异有统计学意义（P<0.05）；研究组拔管即刻、离开手术室、拔管后1 h OAAS评分分别为（3.3±0.5）、（4.2±0.4）、（4.6±0.6）分，对照组分别为（2.3±0.2）、（3.3±0.4）、（3.9±0.3）分，两组比较差异均有统计学意义（P<0.05）；两组术前MMSE评分比较，差异无统计学意义（P>0.05）；研究组术后24、48 h MMSE评分分别为（25.0±0.4）、（27.9±1.1）分，对照组分别为（23.2±0.9）、（25.8±1.3）分，差异均有统计学意义（P<0.05）。结论：对老年颅内肿瘤手术患者实施丙泊酚复合瑞芬太尼靶控静脉麻醉，诱导平稳且苏醒完全，对患者术后认知功能的影响相对较小。
【关键词】 靶控静脉麻醉； 静吸复合麻醉； 颅内肿瘤； 认知功能
老年手术患者由于机体功能逐渐减退，导致药物在机体内的代谢与清除能力降低，因此容易出现麻醉后苏醒延迟以及认知功能障碍等情况[1]。近年来，基于药代动力学的靶控输注（TCI）技术在临床广泛开展，与传统给药方式相比，TCI的可控性较高，给药更为精准[2]。目前研究表明，丙泊酚复合瑞芬太尼靶控静脉麻醉起效较快，麻醉诱导平稳，对术后患者的认知功能影响较小[3-4]。但是丙泊酚复合瑞芬太尼靶控静脉麻醉在老年手术患者中的应用效果如何，目前相关报道尚较少[5-6]。为进一步探讨丙泊酚复合瑞芬太尼靶控静脉麻醉与静吸复合麻醉对老年颅内肿瘤患者术后不同时段认知功能的影响，对本院收治的70例病例进行了临床分组观察，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本研究共纳入老年颅内肿瘤患者70例，均为2008年1月-2015年1月收治的手术病例。根据术中麻醉方法的不同分为研究组与对照组，研究组实施丙泊酚复合瑞芬太尼靶控静脉麻醉，对照组实施静脉复合吸入异氟醚，每组35例。研究组：男22例，女13例，年龄60～78岁，平均（67.3±5.2）岁；对照组：男23例，女12例，年龄60～77岁，平均（67.5±5.1）岁。两组患者性别、年龄等资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2 纳入标准 （1）年龄≥60岁；（2）术后组织病理学检查提示为颅内肿瘤者；（3）术前无意识状况、认知功能异常者；（4）该研究经伦理学委员会批准，患者知情同意。
1.3 排除标准 （1）有严重肝肾功能不全者以及合并感染者；（2）既往有严重心脑血管疾病者；（3）既往长期服用阿片或镇静药物史者；（4）经检查发现凝血障碍、出血性疾病；（5）无法良好配合、依从性差者以及临床资料不全者。
1.4 麻醉方法 患者进入手术室后先予开通静脉通道，并连接心电监护，监测患者的血压、心率、心电图、指脉氧等指标，同时维持二氧化碳在30～40 mm Hg，检查呼吸末期麻醉气体浓度。麻醉诱导前3 min予患者面罩纯氧，研究组实施丙泊酚复合瑞芬太尼靶控静脉麻醉，麻醉诱导时丙泊酚与瑞芬太尼的血浆靶浓度分别设定为3 μg/mL、7 ng/mL。待患者意识消失后予维库溴铵0.1 mg/kg插管并进行机械通气，参数为呼气末二氧化碳分压35～40 mm Hg，频率为13次/min，潮气量为8～10 mL/kg。麻醉维持予丙泊酚血浆靶浓度2～3 μg/mL以及瑞芬太尼血浆靶浓度4～6 ng/mL，术中间断予维库溴铵维持肌松。手术结束时停止丙泊酚与瑞芬太尼输注，待患者自主呼吸恢复后拔管。对照组实施静脉复合吸入异氟醚，麻醉诱导时予丙泊酚1.5～2.5 mg/kg、芬太尼2～4 μg/kg、维库溴铵0.1 mg/kg。麻醉维持予1%～2%异氟醚吸入，同时间断静脉予维库溴铵以及芬太尼维持麻醉。手术结束时停止异氟醚吸入，待患者自主呼吸恢复后拔管。
1.5 观察指标 （1）观察两组患者术后恢复情况，包括呼吸恢复时间、睁眼时间、拔管时间、定向力恢复时间等；（2）观察拔管即刻、离开手术室时、拔管后1 h意识状态（OAAS）评分；（3）观察两组患者术前、术后24 h、术后48 h认知功能（MMSE）评分。
1.6 统计学处理 采用SPSS 13.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，比较采用t检验；计数资料以率（%）表示，比较采用 字2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组术后一般情况比较 两组呼吸恢复时间、睁眼时间、拔管时间比较，差异均无统计学意义（P>0.05）；研究组定向力恢复时间明显短于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。
2.2 两组术后意识状态情况比较 研究组拔管即刻、离开手术室时、拔管后1 h OAAS评分均明显高于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05），见表2。
2.3 两组手术前后认知功能情况比较 两组术前MMSE评分比较，差异无统计学意义（P>0.05）；研究组术后24、48 h MMSE评分均明显高于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05），见表3。
3 讨论
颅内肿瘤由于其牵涉神经解剖结构多，且颈内动脉、椎动脉、颈外动脉等均向机体颅脑供血，因此该部位肿瘤血供丰富、暴露困难，临床手术治疗中风险大、难度高，为避免患者治疗中出现应激反应[7-8]。临床需要对患者麻醉来辅助手术治疗，有研究表明通过科学、合理的麻醉方案，具有缓解疼痛、镇静情绪的作用，从而保证手术顺利进行，虽然随着医疗水平的不断进展，但手术麻醉仍具有一定的危险性[8-9]。研究表明，麻醉可能造成患者植物神经发生失衡、心房过氧化反应以及感染等。临床理想麻醉为麻醉平面易于控制，手术区域肌肉松弛良好、镇痛效果理想，不会造成受术者呼吸、全身代谢紊乱，且术后苏醒快、手术时麻醉深度保持平稳[10]。由于颅内肿瘤手术治疗时间较长，因此如何在保证麻醉效果的同时提高麻醉安全性亦成为临床研究的热点，有学者提出丙泊酚复合瑞芬太尼靶控静脉麻醉，不仅诱导平稳、苏醒完全，且对患者术后认知功能的影响相对较小[11]。 为进一步探讨丙泊酚复合瑞芬太尼靶控静脉麻醉对老年颅内肿瘤患者术后不同时段认知功能的影响，笔者对70例手术患者进行了临床分组观察，比较了两组患者术后一般情况，发现研究组定向力恢复时间明显短于对照组（P<0.05）。表明靶控输注对麻醉药物的计算更为准确，避免麻醉药物应用的过量。术后意识状态情况方面，通过OAAS评分，研究组拔管即刻至术后1 h的意识状态均要明显高于对照组（P<0.05），虽然两组麻醉方式下患者的苏醒速度沒有明显的差异，但研究组术后的苏醒质量要优于对照组（P<0.05）。瑞芬太尼属于N-4噻吩基衍生物，是临床一种超短效镇痛药，目前研究发现其具有镇痛能力强，麻醉诱导时间短，术后清除快且无蓄积，其通过血液、组织中的酶进行代谢，对患者的呼吸抑制以及心血管影响均较小[12-13]。而丙泊酚则具有起效快、不良反应少等优点，进入人体后能迅速产生麻醉效果，同时停止给药后血药浓度会快速降低，患者苏醒用时短，属于临床上较为理想的一种催眠性麻醉药物[14-16]。两种药物复合麻醉，能抑制神经-内分泌系统应激反应，减少皮质醇分泌，促进内皮释放前列环素和一氧化氮，降低静脉张力和外周血管阻力，有助于保持患者血流动力学稳定[17-18]。同时靶控输注技术是近年来临床出现的一种新型给药技术，其通过计算药代动力学与药效动力学对患者血浆浓度或目标效应室浓度进行调节，以达到调控麻醉深度作用[19-20]。另外，对手术前后两组患者的认知功能进行了比较，研究组术后24、48 h MMSE评分均明显高于对照组（P<0.05）。表明丙泊酚复合瑞芬太尼靶控静脉麻醉对患者术后认知功能的影响较小，因此麻醉的安全性更高。
综上所述，对老年颅内肿瘤手术患者实施丙泊酚复合瑞芬太尼靶控静脉麻醉，诱导平稳且苏醒完全，对患者术后认知功能的影响相对较小。
参考文献
[1]陈东晓，郑铁成，杜建龙，等.靶控输注全凭静脉麻醉对老年患者术后认知功能的影响[J].中国老年学杂志，2015，35（8）：2111-2112.
[2]吕治全，闫东.丙泊酚与瑞芬太尼静吸复合麻醉对老年腹腔镜下胆囊切除术患者术后认知功能的影响[J].中国老年学杂志，2015，35（2）：289-291.
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[4]徐雅洁，王荣英，魏娜，等.舒芬太尼复合丙泊酚靶控输注麻醉对老年患者意识和苏醒的影响[J].实用医院临床杂志，2014，11（6）：77-79.
[5]尹秀荣.丙泊酚联合瑞芬太尼靶控输注麻醉在老年腹腔镜手术中的应用价值[J].现代中西医结合杂志，2015，8（5）：541-542.
[6]王沛齐，周恩禄，贾宝森，等.全凭静脉靶控输注麻醉不同镇静深度对妇科腹腔镜术后认知功能的影响[J].北京医学，2014，9（11）：944-946.
[7]张久祥，严波，刘广林，等.丙泊酚靶控输注联合喉罩在12例唤醒开颅术中的应用[J].中华神经外科疾病研究杂志，2013，12（4）：365-367.
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[9]黄跃军.不同麻醉给药方式对老年患者腹腔镜手术后早期认知功能的影响[J].现代医药卫生，2014，21（14）：2181-2183.
[10]何媛媛，叶兴宏.丙泊酚与瑞芬太尼静吸复合麻醉对腹腔镜胆囊切除术后认知功能的影响[J].浙江创伤外科，2014，19（1）：135-137.
[11]张明德，王敏.静吸复合全麻与靶控输注对老年高血压患者麻醉深度的影响[J].中国老年学杂志，2014，34（20）：5748-5749.
[12]宋建平，王学军，张培福，等.丙泊酚联合瑞芬太尼靶控输注对患者血流动力学及脑电双频指数的影响[J].中国医学创新，2015，12（19）：74-75.
[13]韩念平.靶控静脉麻醉与静吸复合麻醉对老年颅内肿瘤患者术后认知功能影响对比[J].中国实用乡村医生杂志，2013，20（10）：53-55.
[14]戴春群，姚俊，罗红梅，等.不同麻醉方法对老年肿瘤患者术后认知功能的影响[J].现代中西医结合杂志，2012，21（27）：2967-2968，2974.
[15]徐峰峰，朱泉玉，匡龙祝，等.麻醉诱导后不同维持麻醉方法对老年肿瘤患者手术后认知功能的影响研究[J].癌症进展，2016，14（10）：1031-1033.
[16]吴昌会，赵莉.靶控输注丙泊酚与七氟烷吸入麻醉对老年肿瘤患者认知功能的影响[J].实用癌症杂志，2016，31（4）：674-676.
[17]张立，张雪蓉，王进忠，等.不同麻醉方式对老年肺肿瘤患者术后早期认知功能的影响[J].现代生物医学进展，2014，14（21）：4117-4119，4143.
[18]张朝旭，赵戈，陈强，等.七氟烷与异氟烷麻醉对老年肺肿瘤术后患者早期认知功能影响的比较[J].武警医学，2013，24（6）：498-501.
[19]宋瑞凤，程桥，田首元，等.不同全身麻醉方式对老年消化道肿瘤患者手术后早期认知功能的影响[J].中国药物与临床，2012，12（7）：870-872.
[20]叶波林，陈丽娟，曾金稳，等.不同全麻方式对老年患者消化道肿瘤手术后早期认知功能的价值分析[J].浙江临床医学，2016，18（6）：1161-1162.
（收稿日期：2016-12-30） （本文编辑：程旭然）
【关键词】 靶控静脉麻醉； 静吸复合麻醉； 颅内肿瘤； 认知功能
老年手术患者由于机体功能逐渐减退，导致药物在机体内的代谢与清除能力降低，因此容易出现麻醉后苏醒延迟以及认知功能障碍等情况[1]。近年来，基于药代动力学的靶控输注（TCI）技术在临床广泛开展，与传统给药方式相比，TCI的可控性较高，给药更为精准[2]。目前研究表明，丙泊酚复合瑞芬太尼靶控静脉麻醉起效较快，麻醉诱导平稳，对术后患者的认知功能影响较小[3-4]。但是丙泊酚复合瑞芬太尼靶控静脉麻醉在老年手术患者中的应用效果如何，目前相关报道尚较少[5-6]。为进一步探讨丙泊酚复合瑞芬太尼靶控静脉麻醉与静吸复合麻醉对老年颅内肿瘤患者术后不同时段认知功能的影响，对本院收治的70例病例进行了临床分组观察，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本研究共纳入老年颅内肿瘤患者70例，均为2008年1月-2015年1月收治的手术病例。根据术中麻醉方法的不同分为研究组与对照组，研究组实施丙泊酚复合瑞芬太尼靶控静脉麻醉，对照组实施静脉复合吸入异氟醚，每组35例。研究组：男22例，女13例，年龄60～78岁，平均（67.3±5.2）岁；对照组：男23例，女12例，年龄60～77岁，平均（67.5±5.1）岁。两组患者性别、年龄等资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2 纳入标准 （1）年龄≥60岁；（2）术后组织病理学检查提示为颅内肿瘤者；（3）术前无意识状况、认知功能异常者；（4）该研究经伦理学委员会批准，患者知情同意。
1.3 排除标准 （1）有严重肝肾功能不全者以及合并感染者；（2）既往有严重心脑血管疾病者；（3）既往长期服用阿片或镇静药物史者；（4）经检查发现凝血障碍、出血性疾病；（5）无法良好配合、依从性差者以及临床资料不全者。
1.4 麻醉方法 患者进入手术室后先予开通静脉通道，并连接心电监护，监测患者的血压、心率、心电图、指脉氧等指标，同时维持二氧化碳在30～40 mm Hg，检查呼吸末期麻醉气体浓度。麻醉诱导前3 min予患者面罩纯氧，研究组实施丙泊酚复合瑞芬太尼靶控静脉麻醉，麻醉诱导时丙泊酚与瑞芬太尼的血浆靶浓度分别设定为3 μg/mL、7 ng/mL。待患者意识消失后予维库溴铵0.1 mg/kg插管并进行机械通气，参数为呼气末二氧化碳分压35～40 mm Hg，频率为13次/min，潮气量为8～10 mL/kg。麻醉维持予丙泊酚血浆靶浓度2～3 μg/mL以及瑞芬太尼血浆靶浓度4～6 ng/mL，术中间断予维库溴铵维持肌松。手术结束时停止丙泊酚与瑞芬太尼输注，待患者自主呼吸恢复后拔管。对照组实施静脉复合吸入异氟醚，麻醉诱导时予丙泊酚1.5～2.5 mg/kg、芬太尼2～4 μg/kg、维库溴铵0.1 mg/kg。麻醉维持予1%～2%异氟醚吸入，同时间断静脉予维库溴铵以及芬太尼维持麻醉。手术结束时停止异氟醚吸入，待患者自主呼吸恢复后拔管。
1.5 观察指标 （1）观察两组患者术后恢复情况，包括呼吸恢复时间、睁眼时间、拔管时间、定向力恢复时间等；（2）观察拔管即刻、离开手术室时、拔管后1 h意识状态（OAAS）评分；（3）观察两组患者术前、术后24 h、术后48 h认知功能（MMSE）评分。
1.6 统计学处理 采用SPSS 13.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，比较采用t检验；计数资料以率（%）表示，比较采用 字2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组术后一般情况比较 两组呼吸恢复时间、睁眼时间、拔管时间比较，差异均无统计学意义（P>0.05）；研究组定向力恢复时间明显短于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。
2.2 两组术后意识状态情况比较 研究组拔管即刻、离开手术室时、拔管后1 h OAAS评分均明显高于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05），见表2。
2.3 两组手术前后认知功能情况比较 两组术前MMSE评分比较，差异无统计学意义（P>0.05）；研究组术后24、48 h MMSE评分均明显高于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05），见表3。
3 讨论
颅内肿瘤由于其牵涉神经解剖结构多，且颈内动脉、椎动脉、颈外动脉等均向机体颅脑供血，因此该部位肿瘤血供丰富、暴露困难，临床手术治疗中风险大、难度高，为避免患者治疗中出现应激反应[7-8]。临床需要对患者麻醉来辅助手术治疗，有研究表明通过科学、合理的麻醉方案，具有缓解疼痛、镇静情绪的作用，从而保证手术顺利进行，虽然随着医疗水平的不断进展，但手术麻醉仍具有一定的危险性[8-9]。研究表明，麻醉可能造成患者植物神经发生失衡、心房过氧化反应以及感染等。临床理想麻醉为麻醉平面易于控制，手术区域肌肉松弛良好、镇痛效果理想，不会造成受术者呼吸、全身代谢紊乱，且术后苏醒快、手术时麻醉深度保持平稳[10]。由于颅内肿瘤手术治疗时间较长，因此如何在保证麻醉效果的同时提高麻醉安全性亦成为临床研究的热点，有学者提出丙泊酚复合瑞芬太尼靶控静脉麻醉，不仅诱导平稳、苏醒完全，且对患者术后认知功能的影响相对较小[11]。 为进一步探讨丙泊酚复合瑞芬太尼靶控静脉麻醉对老年颅内肿瘤患者术后不同时段认知功能的影响，笔者对70例手术患者进行了临床分组观察，比较了两组患者术后一般情况，发现研究组定向力恢复时间明显短于对照组（P<0.05）。表明靶控输注对麻醉药物的计算更为准确，避免麻醉药物应用的过量。术后意识状态情况方面，通过OAAS评分，研究组拔管即刻至术后1 h的意识状态均要明显高于对照组（P<0.05），虽然两组麻醉方式下患者的苏醒速度沒有明显的差异，但研究组术后的苏醒质量要优于对照组（P<0.05）。瑞芬太尼属于N-4噻吩基衍生物，是临床一种超短效镇痛药，目前研究发现其具有镇痛能力强，麻醉诱导时间短，术后清除快且无蓄积，其通过血液、组织中的酶进行代谢，对患者的呼吸抑制以及心血管影响均较小[12-13]。而丙泊酚则具有起效快、不良反应少等优点，进入人体后能迅速产生麻醉效果，同时停止给药后血药浓度会快速降低，患者苏醒用时短，属于临床上较为理想的一种催眠性麻醉药物[14-16]。两种药物复合麻醉，能抑制神经-内分泌系统应激反应，减少皮质醇分泌，促进内皮释放前列环素和一氧化氮，降低静脉张力和外周血管阻力，有助于保持患者血流动力学稳定[17-18]。同时靶控输注技术是近年来临床出现的一种新型给药技术，其通过计算药代动力学与药效动力学对患者血浆浓度或目标效应室浓度进行调节，以达到调控麻醉深度作用[19-20]。另外，对手术前后两组患者的认知功能进行了比较，研究组术后24、48 h MMSE评分均明显高于对照组（P<0.05）。表明丙泊酚复合瑞芬太尼靶控静脉麻醉对患者术后认知功能的影响较小，因此麻醉的安全性更高。
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[16]吴昌会，赵莉.靶控输注丙泊酚与七氟烷吸入麻醉对老年肿瘤患者认知功能的影响[J].实用癌症杂志，2016，31（4）：674-676.
[17]张立，张雪蓉，王进忠，等.不同麻醉方式对老年肺肿瘤患者术后早期认知功能的影响[J].现代生物医学进展，2014，14（21）：4117-4119，4143.
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（收稿日期：2016-12-30） （本文编辑：程旭然）