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作者单位：843000 新疆阿克苏地区第一人民医院
通讯作者：田伦
【摘要】 目的 探讨Ⅰ、Ⅱ期乳腺癌保乳保留肋间臂神经腋窝淋巴结清扫术的临床价值。方法 对37例Ⅰ、Ⅱ期乳腺癌患者行保乳术中完整保留肋间臂神经19例，切除肋间臂神经18例。术后对两组患侧上臂感觉功能进行随访观察。结果 随访1、6、36个月，2组患者局部均未复发、转移。保留肋间臂神经组上臂及腋部皮肤感觉正常18例，上肢出现感觉减退1例，切断肋间臂神经组患侧上臂内侧均发生麻木。12例上肢有烧灼样疼痛，上肢沉重，有蚁行感，6例感觉减退。2组比较差异有统计学意义（P＜0.05）。结论 乳腺癌保乳术中保留肋间臂神经可明显降低术后患侧上肢感觉障碍和疼痛，有助于提高患者生活质量。
【关键词】 乳腺癌； 肋间臂神经； 保乳术
笔者自2006年10月起，对Ⅰ、Ⅱ期乳腺癌保乳术患者，开展了保留肋间臂神经的腋窝淋巴结清扫术，明显减少了患者术后患侧上肢疼痛及感觉障碍，提高了患者生活质量，取得了良好的临床效果，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组37例患者，男1例，女36例，年龄28～68岁，平均47岁，本组37例乳腺癌均为Ⅰ、Ⅱ期患者，均为单侧，左侧17例，右侧20例。导管内癌1例（2.7%），小叶原位癌1例（2.7%），导管癌早期浸润2例（5.4%），黏液腺癌1例（2.7%），浸润性导管癌32例（86.5%）。Ⅰ期乳腺癌12例，均未发现淋巴结转移。Ⅱ期乳腺癌25例中16例（64%）淋巴结转移。保ICBN组19例，Ⅰ期7例，Ⅱ期12例。切ICBN组18例：Ⅰ期6例，Ⅱ期12例。2组一般情况比较差异无统计学意义（P＞0.05）。37例均行乳腺癌保乳术。
1.2 方法
1.2.1 手术方法 硬膜外麻醉2例，气管插管全麻35例。一般取两切口，一切口在乳腺肿块处，切缘距肿瘤边缘2～3 cm，快速冰冻切片检查后确定边缘无肿瘤。可实行保乳术，在腋窝处另做一切口，清扫腋窝淋巴结时，有3种途径可保留肋间臂神经：（1）经ICBN起始部途径；（2）经腋静脉途径；（3）经背阔肌途径。用3种方法可以分离出肋间臂神经。清扫腋窝淋巴结，同时保护胸长神经和胸背神经，放置引流管，缝合切口。
1.2.2 术后治疗 依据《NCCN乳腺癌临床实践指南》，2组患者术后均给予常规化疗，常规行乳区及锁骨上下区放疗。
1.3 统计学处理 采用SPSS 10.0软件进行统计学分析，计数资料采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。
2 结果
保留肋间臂神经组19例，患侧上臂及腋部皮肤感觉正常18例，上肢出现感觉减退1例。切断肋间臂神经18例，18例患者均出现患侧上肢麻木，6例出现上肢感觉减退，12例上肢烧灼样疼痛，上肢沉重，有蚁行感。2组比较差异有统计学意义 （P＜0.05）。随访1、6、32个月，2组均未发现局部复发、转移。
3 讨论
乳腺癌是女性最常见的肿瘤之一，国外经20年临床随访发现，乳腺癌保乳术加放化疗的疗效可以达到根治术一样的疗效，欧美国家乳腺癌保乳手术率达60%以上，日本近40%。我国目前乳腺癌保乳率达20%，仍需积极宣传，改变观念。腋窝淋巴结清扫一直被视作乳腺癌手术治疗的一个重要环节，既往在腋窝淋巴结清扫过程中，强调保留胸长神经、胸背神经、血管以避免发生上肢运动功能障碍。但对保留肋间臂神经不够重视，术后出现腋窝及上臂内侧疼痛、皮肤麻木、蚁行感和上肢沉重感等感觉障碍，影响患者术后生活质量。因此近年来乳腺癌腋窝淋巴结清扫术中保留肋间臂神经日益受到重视。Torresah等［1］报道手术后有78%的患者诉肋间臂神经分布区域感觉异常，47%感觉疼痛。Abdullah［2］1998年首次进行了保留ICBN和切断ICBN预后影响随机对照研究，提出保留组术后患者疼痛及感觉障碍的发生率远远低于切除组的观点，本组保留ICBN19例，18例效果较满意，有1例效果不满意，考虑术中过度牵拉钳夹，也有可能与分支型及多干型ICBN，损伤部分分支有关。切断ICBN组18例，均出现患侧上肢麻木感和疼痛，上肢感觉减退。
有学者曾认为ICBN穿过富含淋巴结的腋窝组织中，保留ICBN可影响淋巴结清扫术的彻底性，导致局部复发的危险。Temple等 ［3］对保留ICBN的乳腺癌手术患者随访3～5年，未发现局部复发。Torreasan等［4］报道，ICBN保留组与切除组患者术后3年无1例局部复发，并认为保留ICBN并不延长手术时间，也不会减少淋巴结清扫的数目，追踪游离ICBN只需手术时间约10 min，并未增加手术难度，未明显延长手术时间和增加术中出血量。本组37例患者进行术后6～36月的随访，未见术区胸部和腋窝复发，因此术中保留ICBN是安全可行的。
Ⅰ、Ⅱ期乳腺癌保乳术清扫淋巴结过程中保留肋间臂神经，未增加局部复发，可以有效地降低及缓解术后患侧腋窝及上臂内侧皮肤感觉障碍的发生，有效降低患侧上臂内侧疼痛和上肢感觉减退，有利于患者身心健康，提高患者术后生活质量，值得临床推广。
参 考 文 献
［1］ Torresan RZ，Cabello C,Conde DM,et al.Impact of the preservation of the untercostobrachiad,nerve in axillary,lymphadenctomy due to bredst cancer.2003，9（5）:389-392.
［2］ Abdullah TI iddon, J barrl, et al.Prospecrive randomized controlled,trial of preserration of the intercoscostobrachial nerve during axillary no de clearance for breast canner.BRJ surg,1998,85:1443-1445.
［3］ Temple WJ,katcham AS.Preservation of the mtercostobrachial never during axilary dissection for breast cancer.AMJ surg,1985,150:585-588.
［4］ Torresan RZ,Cabelloc,Conde DM,et al.Impact of the presentation of the inter costobraahaial,nerbe in aaxillary inter costobrachaial nerve in axillary lymphadenec tomy due to breast cancer.Breast J,2003,9（5）:369-392.
（收稿日期：2011-04-01）
（本文编辑：陈丹云）
通讯作者：田伦
【摘要】 目的 探讨Ⅰ、Ⅱ期乳腺癌保乳保留肋间臂神经腋窝淋巴结清扫术的临床价值。方法 对37例Ⅰ、Ⅱ期乳腺癌患者行保乳术中完整保留肋间臂神经19例，切除肋间臂神经18例。术后对两组患侧上臂感觉功能进行随访观察。结果 随访1、6、36个月，2组患者局部均未复发、转移。保留肋间臂神经组上臂及腋部皮肤感觉正常18例，上肢出现感觉减退1例，切断肋间臂神经组患侧上臂内侧均发生麻木。12例上肢有烧灼样疼痛，上肢沉重，有蚁行感，6例感觉减退。2组比较差异有统计学意义（P＜0.05）。结论 乳腺癌保乳术中保留肋间臂神经可明显降低术后患侧上肢感觉障碍和疼痛，有助于提高患者生活质量。
【关键词】 乳腺癌； 肋间臂神经； 保乳术
笔者自2006年10月起，对Ⅰ、Ⅱ期乳腺癌保乳术患者，开展了保留肋间臂神经的腋窝淋巴结清扫术，明显减少了患者术后患侧上肢疼痛及感觉障碍，提高了患者生活质量，取得了良好的临床效果，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组37例患者，男1例，女36例，年龄28～68岁，平均47岁，本组37例乳腺癌均为Ⅰ、Ⅱ期患者，均为单侧，左侧17例，右侧20例。导管内癌1例（2.7%），小叶原位癌1例（2.7%），导管癌早期浸润2例（5.4%），黏液腺癌1例（2.7%），浸润性导管癌32例（86.5%）。Ⅰ期乳腺癌12例，均未发现淋巴结转移。Ⅱ期乳腺癌25例中16例（64%）淋巴结转移。保ICBN组19例，Ⅰ期7例，Ⅱ期12例。切ICBN组18例：Ⅰ期6例，Ⅱ期12例。2组一般情况比较差异无统计学意义（P＞0.05）。37例均行乳腺癌保乳术。
1.2 方法
1.2.1 手术方法 硬膜外麻醉2例，气管插管全麻35例。一般取两切口，一切口在乳腺肿块处，切缘距肿瘤边缘2～3 cm，快速冰冻切片检查后确定边缘无肿瘤。可实行保乳术，在腋窝处另做一切口，清扫腋窝淋巴结时，有3种途径可保留肋间臂神经：（1）经ICBN起始部途径；（2）经腋静脉途径；（3）经背阔肌途径。用3种方法可以分离出肋间臂神经。清扫腋窝淋巴结，同时保护胸长神经和胸背神经，放置引流管，缝合切口。
1.2.2 术后治疗 依据《NCCN乳腺癌临床实践指南》，2组患者术后均给予常规化疗，常规行乳区及锁骨上下区放疗。
1.3 统计学处理 采用SPSS 10.0软件进行统计学分析，计数资料采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。
2 结果
保留肋间臂神经组19例，患侧上臂及腋部皮肤感觉正常18例，上肢出现感觉减退1例。切断肋间臂神经18例，18例患者均出现患侧上肢麻木，6例出现上肢感觉减退，12例上肢烧灼样疼痛，上肢沉重，有蚁行感。2组比较差异有统计学意义 （P＜0.05）。随访1、6、32个月，2组均未发现局部复发、转移。
3 讨论
乳腺癌是女性最常见的肿瘤之一，国外经20年临床随访发现，乳腺癌保乳术加放化疗的疗效可以达到根治术一样的疗效，欧美国家乳腺癌保乳手术率达60%以上，日本近40%。我国目前乳腺癌保乳率达20%，仍需积极宣传，改变观念。腋窝淋巴结清扫一直被视作乳腺癌手术治疗的一个重要环节，既往在腋窝淋巴结清扫过程中，强调保留胸长神经、胸背神经、血管以避免发生上肢运动功能障碍。但对保留肋间臂神经不够重视，术后出现腋窝及上臂内侧疼痛、皮肤麻木、蚁行感和上肢沉重感等感觉障碍，影响患者术后生活质量。因此近年来乳腺癌腋窝淋巴结清扫术中保留肋间臂神经日益受到重视。Torresah等［1］报道手术后有78%的患者诉肋间臂神经分布区域感觉异常，47%感觉疼痛。Abdullah［2］1998年首次进行了保留ICBN和切断ICBN预后影响随机对照研究，提出保留组术后患者疼痛及感觉障碍的发生率远远低于切除组的观点，本组保留ICBN19例，18例效果较满意，有1例效果不满意，考虑术中过度牵拉钳夹，也有可能与分支型及多干型ICBN，损伤部分分支有关。切断ICBN组18例，均出现患侧上肢麻木感和疼痛，上肢感觉减退。
有学者曾认为ICBN穿过富含淋巴结的腋窝组织中，保留ICBN可影响淋巴结清扫术的彻底性，导致局部复发的危险。Temple等 ［3］对保留ICBN的乳腺癌手术患者随访3～5年，未发现局部复发。Torreasan等［4］报道，ICBN保留组与切除组患者术后3年无1例局部复发，并认为保留ICBN并不延长手术时间，也不会减少淋巴结清扫的数目，追踪游离ICBN只需手术时间约10 min，并未增加手术难度，未明显延长手术时间和增加术中出血量。本组37例患者进行术后6～36月的随访，未见术区胸部和腋窝复发，因此术中保留ICBN是安全可行的。
Ⅰ、Ⅱ期乳腺癌保乳术清扫淋巴结过程中保留肋间臂神经，未增加局部复发，可以有效地降低及缓解术后患侧腋窝及上臂内侧皮肤感觉障碍的发生，有效降低患侧上臂内侧疼痛和上肢感觉减退，有利于患者身心健康，提高患者术后生活质量，值得临床推广。
参 考 文 献
［1］ Torresan RZ，Cabello C,Conde DM,et al.Impact of the preservation of the untercostobrachiad,nerve in axillary,lymphadenctomy due to bredst cancer.2003，9（5）:389-392.
［2］ Abdullah TI iddon, J barrl, et al.Prospecrive randomized controlled,trial of preserration of the intercoscostobrachial nerve during axillary no de clearance for breast canner.BRJ surg,1998,85:1443-1445.
［3］ Temple WJ,katcham AS.Preservation of the mtercostobrachial never during axilary dissection for breast cancer.AMJ surg,1985,150:585-588.
［4］ Torresan RZ,Cabelloc,Conde DM,et al.Impact of the presentation of the inter costobraahaial,nerbe in aaxillary inter costobrachaial nerve in axillary lymphadenec tomy due to breast cancer.Breast J,2003,9（5）:369-392.
（收稿日期：2011-04-01）
（本文编辑：陈丹云）