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【关键词】 心梗 IABP 肾功能不全 CRRT 护理
急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）是急性冠状动脉综合征的严重类型之一，它指冠状动脉的某分支在短时间内发生闭塞，造成持久和严重的心肌缺血，导致相应区域的心肌发生急性坏死，从而产生一系列的临床综合征。主动脉内球囊反搏（Intra-Aortic Balloon Pump）简称IABP，是将一特定的球囊装置置入降主动脉内，在心电图触发下，气囊在心室舒张期充气膨胀突然阻断主动脉内血流，从而增加近侧主动脉内舒张期血压，挤压更多的血液流入冠状动脉，改善冠状动脉系统的供血和供氧[1]。心肌梗死后心、肾功能衰竭，低血压状态死亡率极高，对伴有这些因素的患者，需要连续性肾脏替代治疗（Continuous renal replacement therapy，CRRT），这是连续24h或接近24h的一种连续性血液净化疗法。我科成功救治1例心梗并发肾功能不全的患者，予IABP联合CRRT治疗后好转出院，现将其护理报告如下。
1 病情简介
汪某，男，75岁，因“ 胸闷3年，突发胸痛2小时”于2015-07-07，14：45入院。2小时前无明显诱因下出现左侧胸痛，疼痛剧烈，呕心呕吐两次，来我院急诊，急诊查心电图：窦性心律，广泛前壁ST段改变呈墓碑型抬高。心肌酶谱：肌钙蛋白-I 0.828ng/ml。急诊PCI示“前降支近端狭窄100%，回旋支中段狭窄50%”，行“冠脉内局部药物释放治疗术+经皮冠状动脉内支架置入术（前降支近端1枚支架）+经皮主动脉气囊反搏动术”，术后入ICU。入科时患者神志清，双侧瞳孔等大，光反应迟钝，鼻塞5L/min吸氧，氧饱和度100%。去甲肾上腺素和IABP 1：1反搏使用下的反搏压115-129mmHg，HR 82次/分。入科诊断：1.急性心肌梗死 2.主动脉气囊反搏术后。患者07-12 拔除主动脉置管，血压可维持于120/80mmHg以上。07-13 患者呼吸衰竭，行气管插管，机械通气。07-13患者急性肾功能不全，行CRRT治疗。07-25停CRRT 治疗，07-28拔除气管插管，病情稳定后转回当地医院。
2 护理
2.1 IABP的护理
2.1.1 病情监测 患者入室时IABP泵1：1辅助，反搏压 115-130mmHg，HR 87次/分，。三天后改1：2反搏。去甲肾上腺素（0.04-0.15）ug/kg.min调节下平均压>60mmHg，心率80-100次/分。严密观察反搏压，反搏波形的变化，保证泵的正常运行，减少球囊无效起搏对循环的影响。严密观察患者的神智、面色、体温及生命体征的变化。
2.1.2 预防下肢栓塞 观察病人穿刺股动脉侧肢体皮温颜色是否正常，感觉是否良好，观察病人术肢足背动脉搏动强弱，并与对侧健肢比较[2]。该患者置管侧足背动脉搏动可及，末梢暖，足趾活动可，皮温正常。
2.1.3 脱机标准 患者在行IABP治疗的第四天停用去甲肾上腺素，第七天反搏比4：1，经心内科医生会诊停机2小时后拔除IABP置管。脱机指标：①患者症状改善，生命体征稳定， 手足末梢循环好②尿量大于0.5ml/kg*h③减慢反搏效率时生命指征稳定，已停用升压药或升压药物明显减量，收缩压 >90mmHg，MAP>70mmHg无恶性心律失常，心搏与反搏比率由 2：1变为4：1，再变为 8：1，并持续2小时以上生命体征仍然平稳[3]。停机观察30分钟左右拔除 IABP 导管，常规压迫止血并加压包扎，并以 1kG沙袋压迫穿刺点6 小时，12小时后可拆除加压绷带。
2.2 CRRT的护理
患者住院第五天尿量减少，肌酐和尿素氮明显升高，医生床边行CRRT治疗，模式CVVHDF，血流200ml/min，置换透析各1000ml/小时，低分子肝素抗凝。CVVHDF是具有血液透析与血液滤过二者的优点，均匀超滤比较接近于正常肾脏对血液的滤过作用，对于心血管稳定性较差的患者可使用缓慢间歇性持续的超滤方法。CRRT对中小分子代谢产物的清除均能达到满意的疗效，在严重心力衰竭患者少尿期，如果想通过强有力的利尿剂来达到电解质平衡是不可能的，而通过血液滤过就可以轻而易举地使电解质达到平衡[4]。患者经过一个星期的CRRT治疗，尿量较前明显增多，尿素氮和肌酐降至正常范围，电解质也稳定在一定的范围。
2.3 心理护理
患者来科室第三天出现烦躁，夜间入睡困难，当时给予小剂量的艾贝宁镇静，并进行心理疏导，向患者本人提供疾病治疗相关知识，消除病人的不良情绪。及时评估病人心理状态，关心患者，理解患者，适时予以解释病情、治疗、护理及术后恢复过程，使患者得到足够信息，对医务人员产生信任感，主动配合治疗[5]。
3 小结
IABP的使用对抢救急性心梗并泵衰竭患者短期内起到改善血液动力学的作用，能有效恢复梗死心肌早期再灌注，缩小梗死面积，能明显降低病死率，对合并肾功能不全的患者实施CRRT是一种相对安全而有效的治疗方法。不仅能在较短时间内稳定内环境，而且能干预心肌梗死后左心衰竭的发展和预后。护士应掌握治疗的原理、仪器的性能、报警系统的提示及IABP并发症的观察，预防并减少并发症的发生，严密观测记录病情变化，加强心理指导，以达到减轻病人的痛苫，提高急性心急梗死病人抢救的成功率。
参考文献
[1]王艳华，张方霞，张芳等.IABP在ACS患者中的应用及护理[J]，滨州医学院学报，2011，32（5）： 384-385
[2]吴爱梅 急性心肌梗塞合并心衰、心源性休克患者应用队BP的护理[J]，海南医学，2011，22（11）：139-140
[3]李典，王涛援.急性心肌梗死伴心源性休克IABP 术后应用主动脉内球囊反搏术护理[J]，中国综合临床，2010，9（2）：55 - 60.
[4]宋艳东，李志忠，张京梅.CRRT对急性心肌梗死后心功能不全低血压状态患者疗效分析[J]，中国血液净化，2013，12（3）：131-132
[5]郭敏，主动脉内球囊反搏治疗术后的观察和護理[J]，中外医疗，2011，15：171
急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）是急性冠状动脉综合征的严重类型之一，它指冠状动脉的某分支在短时间内发生闭塞，造成持久和严重的心肌缺血，导致相应区域的心肌发生急性坏死，从而产生一系列的临床综合征。主动脉内球囊反搏（Intra-Aortic Balloon Pump）简称IABP，是将一特定的球囊装置置入降主动脉内，在心电图触发下，气囊在心室舒张期充气膨胀突然阻断主动脉内血流，从而增加近侧主动脉内舒张期血压，挤压更多的血液流入冠状动脉，改善冠状动脉系统的供血和供氧[1]。心肌梗死后心、肾功能衰竭，低血压状态死亡率极高，对伴有这些因素的患者，需要连续性肾脏替代治疗（Continuous renal replacement therapy，CRRT），这是连续24h或接近24h的一种连续性血液净化疗法。我科成功救治1例心梗并发肾功能不全的患者，予IABP联合CRRT治疗后好转出院，现将其护理报告如下。
1 病情简介
汪某，男，75岁，因“ 胸闷3年，突发胸痛2小时”于2015-07-07，14：45入院。2小时前无明显诱因下出现左侧胸痛，疼痛剧烈，呕心呕吐两次，来我院急诊，急诊查心电图：窦性心律，广泛前壁ST段改变呈墓碑型抬高。心肌酶谱：肌钙蛋白-I 0.828ng/ml。急诊PCI示“前降支近端狭窄100%，回旋支中段狭窄50%”，行“冠脉内局部药物释放治疗术+经皮冠状动脉内支架置入术（前降支近端1枚支架）+经皮主动脉气囊反搏动术”，术后入ICU。入科时患者神志清，双侧瞳孔等大，光反应迟钝，鼻塞5L/min吸氧，氧饱和度100%。去甲肾上腺素和IABP 1：1反搏使用下的反搏压115-129mmHg，HR 82次/分。入科诊断：1.急性心肌梗死 2.主动脉气囊反搏术后。患者07-12 拔除主动脉置管，血压可维持于120/80mmHg以上。07-13 患者呼吸衰竭，行气管插管，机械通气。07-13患者急性肾功能不全，行CRRT治疗。07-25停CRRT 治疗，07-28拔除气管插管，病情稳定后转回当地医院。
2 护理
2.1 IABP的护理
2.1.1 病情监测 患者入室时IABP泵1：1辅助，反搏压 115-130mmHg，HR 87次/分，。三天后改1：2反搏。去甲肾上腺素（0.04-0.15）ug/kg.min调节下平均压>60mmHg，心率80-100次/分。严密观察反搏压，反搏波形的变化，保证泵的正常运行，减少球囊无效起搏对循环的影响。严密观察患者的神智、面色、体温及生命体征的变化。
2.1.2 预防下肢栓塞 观察病人穿刺股动脉侧肢体皮温颜色是否正常，感觉是否良好，观察病人术肢足背动脉搏动强弱，并与对侧健肢比较[2]。该患者置管侧足背动脉搏动可及，末梢暖，足趾活动可，皮温正常。
2.1.3 脱机标准 患者在行IABP治疗的第四天停用去甲肾上腺素，第七天反搏比4：1，经心内科医生会诊停机2小时后拔除IABP置管。脱机指标：①患者症状改善，生命体征稳定， 手足末梢循环好②尿量大于0.5ml/kg*h③减慢反搏效率时生命指征稳定，已停用升压药或升压药物明显减量，收缩压 >90mmHg，MAP>70mmHg无恶性心律失常，心搏与反搏比率由 2：1变为4：1，再变为 8：1，并持续2小时以上生命体征仍然平稳[3]。停机观察30分钟左右拔除 IABP 导管，常规压迫止血并加压包扎，并以 1kG沙袋压迫穿刺点6 小时，12小时后可拆除加压绷带。
2.2 CRRT的护理
患者住院第五天尿量减少，肌酐和尿素氮明显升高，医生床边行CRRT治疗，模式CVVHDF，血流200ml/min，置换透析各1000ml/小时，低分子肝素抗凝。CVVHDF是具有血液透析与血液滤过二者的优点，均匀超滤比较接近于正常肾脏对血液的滤过作用，对于心血管稳定性较差的患者可使用缓慢间歇性持续的超滤方法。CRRT对中小分子代谢产物的清除均能达到满意的疗效，在严重心力衰竭患者少尿期，如果想通过强有力的利尿剂来达到电解质平衡是不可能的，而通过血液滤过就可以轻而易举地使电解质达到平衡[4]。患者经过一个星期的CRRT治疗，尿量较前明显增多，尿素氮和肌酐降至正常范围，电解质也稳定在一定的范围。
2.3 心理护理
患者来科室第三天出现烦躁，夜间入睡困难，当时给予小剂量的艾贝宁镇静，并进行心理疏导，向患者本人提供疾病治疗相关知识，消除病人的不良情绪。及时评估病人心理状态，关心患者，理解患者，适时予以解释病情、治疗、护理及术后恢复过程，使患者得到足够信息，对医务人员产生信任感，主动配合治疗[5]。
3 小结
IABP的使用对抢救急性心梗并泵衰竭患者短期内起到改善血液动力学的作用，能有效恢复梗死心肌早期再灌注，缩小梗死面积，能明显降低病死率，对合并肾功能不全的患者实施CRRT是一种相对安全而有效的治疗方法。不仅能在较短时间内稳定内环境，而且能干预心肌梗死后左心衰竭的发展和预后。护士应掌握治疗的原理、仪器的性能、报警系统的提示及IABP并发症的观察，预防并减少并发症的发生，严密观测记录病情变化，加强心理指导，以达到减轻病人的痛苫，提高急性心急梗死病人抢救的成功率。
参考文献
[1]王艳华，张方霞，张芳等.IABP在ACS患者中的应用及护理[J]，滨州医学院学报，2011，32（5）： 384-385
[2]吴爱梅 急性心肌梗塞合并心衰、心源性休克患者应用队BP的护理[J]，海南医学，2011，22（11）：139-140
[3]李典，王涛援.急性心肌梗死伴心源性休克IABP 术后应用主动脉内球囊反搏术护理[J]，中国综合临床，2010，9（2）：55 - 60.
[4]宋艳东，李志忠，张京梅.CRRT对急性心肌梗死后心功能不全低血压状态患者疗效分析[J]，中国血液净化，2013，12（3）：131-132
[5]郭敏，主动脉内球囊反搏治疗术后的观察和護理[J]，中外医疗，2011，15：171