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【关键词】动静脉内瘘；护理；临床应用
doi：103969/jissn1004-7484（x）201309324文章编号：1004-7484（2013）-09-5130-01
动静脉内瘘是维持性血液透析患者最常用的一种血管通路，相对于其他血管通路而言，具有并发症少，可以反复穿刺，再循环率低，远期开放率高等优点。在临床应用中，因部分患者内瘘成形术后护理不当，造成内瘘成熟不良，给患者造成精神和身体上的痛苦。我科室针对动静脉内瘘成形术后患者的护理，功能锻炼，健康教育等设计了一种护理路径表，收效良好，有推广的价值，现介绍如下：
1制作方法
采用WORD文档制作表格页眉为：动静脉内瘘成形术后护理路径表，表格首列分别填入动静脉内瘘术后不同时间段，在流程栏内填入各项护理措施，与健康教育内容，确认栏分为病人及执行者两部分，责任护士逐条与患者沟通后与患者家属一同签字确认，并注明日期，以确认日期为准，3天内护士对患者的依从性，与护理成效进行评价。具体表格内容，见表1。
观察术处敷料有无渗血，注意包扎敷料时不加压力，敷料如有渗血渗液，须及时更换敷料术后24小时后术侧手部可做握拳及腕关节运动，锻炼方法：术侧向上抬高，尽量垂直，每次在空中停留约10秒，每次运动时间为10分钟，早晚各一次。（疼痛明显的患者，根据实际情况抬高患肢，避免过度牵拉加剧疼痛。）
术后1-2周术后1周且无伤口感染，无渗血，愈合良好情况下，每天用术侧手握皮球或橡胶圈数次，每次3-5分钟
术后2周在上臂扎止血带或血压计袖带，术侧手做握拳或握拳动作，每次1-2分钟，每天重复10-20次根据内瘘切口愈合情况，2周左右拆线。患者合并糖尿病等疾病，可适当延迟拆线3-5天。
内瘘成熟期成熟标准：内瘘成熟的早晚取决于患者的血管自身条件，手术的情况和术后患者的配合情况，当静脉呈动脉化时（血管壁增厚，显露清晰，突出于皮肤表面，有明显动脉震颤或搏动），内瘘直径增粗，能保证成功的穿刺，提供成功的血流量时才算成熟[1]。
启用时机：原则上是4-8周成熟后方可使用，如患者临时插管流量不足，有感染迹象，或直接穿刺困难患者，在内瘘术后2周左右血管条件较好者可启用内瘘，以肘部头静脉或贵要静脉做动脉出路向心穿刺，静脉端采取任一非瘘静脉穿刺[2]；糖尿病患者需6-8周方可启用，成熟不良的还要延迟。据最新报道，内瘘启用最佳时机为8周。
内瘘初使用期首次穿刺，选派责任心强，技术好的资深护士。
穿刺顺序：从内瘘远心端到近心端，然后再回到远心端，如此反复。不要轻易在吻合口附近穿刺或定点穿刺。方法：阶梯式或纽扣式；先穿静脉，后穿动脉，动脉端穿刺点距距动静脉内瘘口3cm以上，动静脉穿刺点相距10cm以上。
正确的下机按压：着力点要准确，以食指和中指分别按压棉球的上缘和下缘，压力适中，以不渗血和扪及血管震颤为宜。新瘘的前3次使用由护士下机按压，不使用弹力绷带，同时指导患者和家属正确的按压方法，并确保其能够掌握，一般按压20分钟，中途不可随意松开换手，防止发生出血，如患者凝血时间长，须适当延长按压时间。
注：动静脉内瘘术后每个阶段均要遵守的共性内容：
①早晚检查内瘘口是否通畅，方法：将2-3个指腹放于内瘘吻合口近心端感觉血管震颤是否存在，还可用双侧耳朵听血管杂音，如震颤或血管杂音消失，立即通知医生。
②避免在术侧肢体输液，输血及抽血化验；术侧禁止测量血压；术侧肢体不可提重物避免受压防止碰撞；（在临床实践中发现，术侧肢体最好不要有任何力的负担，包括提很轻的物体，尤其是在术后1周内。）避免内瘘侧肢体受压。
③吸烟可导致吻合口痉挛和血栓，向病人和家属做好解释工作，术后病室内禁烟。
④保持室温20-25℃，以防止血管痉挛
⑤保持术侧肢体清洁，避免潮湿，不要随意去除敷料。
2应用
21每名患者均有固定的责任护士，针对不同的阶段对患者及家属进行健康教育及确认，每执行一项在“”中打钩确认。
22确认后3天内进行评价，评价内容分为优秀，一般，脱落三个等级。各项内容完成准确到位，健康知识掌握良好为优秀；健康知识掌握不全，功能锻炼不及时或不准确为一般；健康知识不了解，未进行功能锻炼，配合不良为脱落，针对不同结果，一般者加强沟通与监督，脱落者重新进行宣讲与确认，并取得家属的配合，直至结果满意。
3优点
31使用护理路径表后，护士宣讲内容全面而具体，患者对所有内容经护士反复确认，掌握较好，对患者的依从性及时进行评价，并根据反馈内容调整护理措施，及健康知识宣讲方式，以达到最佳效果。
32制作简单，操作方便，内容通俗易懂，锻炼方式具体，病患易于理解接受，利于执行。
33指导内容以书面形式呈现，并有病人及家属签字确认，遇到因患者自身疏忽造成的内瘘不良事件，可保护护理人员，减少护患纠纷。
参考文献
[1]林惠凤，主编实用血液净化护理[M]科学技术出版社，2005，10：96
[2]高旭红向心穿刺法对血液透析患者动静脉内瘘早期启用的观察[J]护士进修杂志，2004，19（5）：408-409
doi：103969/jissn1004-7484（x）201309324文章编号：1004-7484（2013）-09-5130-01
动静脉内瘘是维持性血液透析患者最常用的一种血管通路，相对于其他血管通路而言，具有并发症少，可以反复穿刺，再循环率低，远期开放率高等优点。在临床应用中，因部分患者内瘘成形术后护理不当，造成内瘘成熟不良，给患者造成精神和身体上的痛苦。我科室针对动静脉内瘘成形术后患者的护理，功能锻炼，健康教育等设计了一种护理路径表，收效良好，有推广的价值，现介绍如下：
1制作方法
采用WORD文档制作表格页眉为：动静脉内瘘成形术后护理路径表，表格首列分别填入动静脉内瘘术后不同时间段，在流程栏内填入各项护理措施，与健康教育内容，确认栏分为病人及执行者两部分，责任护士逐条与患者沟通后与患者家属一同签字确认，并注明日期，以确认日期为准，3天内护士对患者的依从性，与护理成效进行评价。具体表格内容，见表1。
观察术处敷料有无渗血，注意包扎敷料时不加压力，敷料如有渗血渗液，须及时更换敷料术后24小时后术侧手部可做握拳及腕关节运动，锻炼方法：术侧向上抬高，尽量垂直，每次在空中停留约10秒，每次运动时间为10分钟，早晚各一次。（疼痛明显的患者，根据实际情况抬高患肢，避免过度牵拉加剧疼痛。）
术后1-2周术后1周且无伤口感染，无渗血，愈合良好情况下，每天用术侧手握皮球或橡胶圈数次，每次3-5分钟
术后2周在上臂扎止血带或血压计袖带，术侧手做握拳或握拳动作，每次1-2分钟，每天重复10-20次根据内瘘切口愈合情况，2周左右拆线。患者合并糖尿病等疾病，可适当延迟拆线3-5天。
内瘘成熟期成熟标准：内瘘成熟的早晚取决于患者的血管自身条件，手术的情况和术后患者的配合情况，当静脉呈动脉化时（血管壁增厚，显露清晰，突出于皮肤表面，有明显动脉震颤或搏动），内瘘直径增粗，能保证成功的穿刺，提供成功的血流量时才算成熟[1]。
启用时机：原则上是4-8周成熟后方可使用，如患者临时插管流量不足，有感染迹象，或直接穿刺困难患者，在内瘘术后2周左右血管条件较好者可启用内瘘，以肘部头静脉或贵要静脉做动脉出路向心穿刺，静脉端采取任一非瘘静脉穿刺[2]；糖尿病患者需6-8周方可启用，成熟不良的还要延迟。据最新报道，内瘘启用最佳时机为8周。
内瘘初使用期首次穿刺，选派责任心强，技术好的资深护士。
穿刺顺序：从内瘘远心端到近心端，然后再回到远心端，如此反复。不要轻易在吻合口附近穿刺或定点穿刺。方法：阶梯式或纽扣式；先穿静脉，后穿动脉，动脉端穿刺点距距动静脉内瘘口3cm以上，动静脉穿刺点相距10cm以上。
正确的下机按压：着力点要准确，以食指和中指分别按压棉球的上缘和下缘，压力适中，以不渗血和扪及血管震颤为宜。新瘘的前3次使用由护士下机按压，不使用弹力绷带，同时指导患者和家属正确的按压方法，并确保其能够掌握，一般按压20分钟，中途不可随意松开换手，防止发生出血，如患者凝血时间长，须适当延长按压时间。
注：动静脉内瘘术后每个阶段均要遵守的共性内容：
①早晚检查内瘘口是否通畅，方法：将2-3个指腹放于内瘘吻合口近心端感觉血管震颤是否存在，还可用双侧耳朵听血管杂音，如震颤或血管杂音消失，立即通知医生。
②避免在术侧肢体输液，输血及抽血化验；术侧禁止测量血压；术侧肢体不可提重物避免受压防止碰撞；（在临床实践中发现，术侧肢体最好不要有任何力的负担，包括提很轻的物体，尤其是在术后1周内。）避免内瘘侧肢体受压。
③吸烟可导致吻合口痉挛和血栓，向病人和家属做好解释工作，术后病室内禁烟。
④保持室温20-25℃，以防止血管痉挛
⑤保持术侧肢体清洁，避免潮湿，不要随意去除敷料。
2应用
21每名患者均有固定的责任护士，针对不同的阶段对患者及家属进行健康教育及确认，每执行一项在“”中打钩确认。
22确认后3天内进行评价，评价内容分为优秀，一般，脱落三个等级。各项内容完成准确到位，健康知识掌握良好为优秀；健康知识掌握不全，功能锻炼不及时或不准确为一般；健康知识不了解，未进行功能锻炼，配合不良为脱落，针对不同结果，一般者加强沟通与监督，脱落者重新进行宣讲与确认，并取得家属的配合，直至结果满意。
3优点
31使用护理路径表后，护士宣讲内容全面而具体，患者对所有内容经护士反复确认，掌握较好，对患者的依从性及时进行评价，并根据反馈内容调整护理措施，及健康知识宣讲方式，以达到最佳效果。
32制作简单，操作方便，内容通俗易懂，锻炼方式具体，病患易于理解接受，利于执行。
33指导内容以书面形式呈现，并有病人及家属签字确认，遇到因患者自身疏忽造成的内瘘不良事件，可保护护理人员，减少护患纠纷。
参考文献
[1]林惠凤，主编实用血液净化护理[M]科学技术出版社，2005，10：96
[2]高旭红向心穿刺法对血液透析患者动静脉内瘘早期启用的观察[J]护士进修杂志，2004，19（5）：408-409