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【摘要】 目的 探讨心力衰竭(简称心衰)患者血清瘦素水平、胰岛素抵抗(IR)与心衰严重程度的关系。方法 选择心衰患者90例,按NYHA心功能分级分为三组(心功能Ⅱ级、心功能Ⅲ级、心功能Ⅳ级组),每组30例。健康对照组60例,放免法测定血清瘦素、空腹胰岛素(FINS)水平,全自动生化分析仪测定空腹血糖(FBG)水平,并计算胰岛素抵抗指数(HOMA IR)。结果 心衰组血清瘦素、胰岛素抵抗水平较对照组显著增高(P<0.01);心衰组瘦素,胰岛素抵抗水平按NYHA分级分别为:NYHA分级Ⅱ级为(8.17±4.39)ng/L、1.98±0.96,NYHA分级Ⅲ级为(11.28±4.95)ng/L、3.48±1.26,NYHA分级Ⅳ级为(14.29±5.85)ng/L、5.32±1.52,差异有统计学意义(P<0.05)。结论 心衰患者血清瘦素、胰岛素抵抗水平显著升高,并与心衰严重程度存在一定相关性,可以较准确地评价患者心衰的严重程度。
【关键词】心力衰竭;瘦素; 胰岛素抵抗
Study on the relationship between serum leptin and insulin resistance and cardiac function
PAN Shi jun,YANG Zhong xi,XUE Xiu yan.HanTing People’s Hospital,Weifang 261100,China
【Abstract】 Objective To explore the relations between serum leptin and insulin resistance(IR)and the degree of heart failure.Methods 150subjects were selected,including 60 healthy controls and 90 patients with heart failure.We determined the concentration of fasting insulin(FINS)and leptin in serum in these patients by radioimmunoassay.Insulin resistance index was calculated to evaluate insulin resistance degree.Results The concentrations of leptin and HOMA IR in heart failure cases were significant higher than those in the control group(P<0.01)and it was also showed that the more severe the heart failure,the higher the leptin and HOMA IR[(8.17±4.39)ng/L,(1.98±0.96)in class Ⅱ,(11.28±4.95)ng/L,(3.48±1.26)in class Ⅲ,(14.29±5.85)ng/L,(5.32±1.52)in class Ⅳ,(P<0.05)].Conclusion The serum leptin concentrations and degree of insulin resistance were significantly higher in patients with heart failure,they are correlative with the degree of heart failure,and may evaluate the severe degree of heart failure.
【Key words】 Heart failure; Leptin; Insulin resistance
心力衰竭(简称心衰)是各种心血管疾病最主要的死亡原因,其发病率呈逐年上升的趋势,因此探讨心衰的发生发展机制,为其防治提供理论依据一直是研究重点。瘦素(leptim)作为肥胖基因的表达产物,由脂肪细胞分泌,是一种重要的机体能量平衡的调节因子,参与机体能量代谢。研究已显示,瘦素不仅与肥胖、糖尿病等关系密切,且认为是缺血性心脏病的独立危险因素[1]。而新近发现在慢性心衰患者有明显胰岛素抵抗及瘦素水平显著升高。目前瘦素,胰岛素抵抗在慢性心衰的作用还很不清楚。本研究目的在于探讨慢性心力衰竭患者血清瘦素及胰岛素抵抗水平与心功能不全严重程度的关系,初步探讨其在心衰病理过程中意义。
1 资料与方法
1.1 一般资料 心衰组:2008年12月至2009年6月在我院诊断为心衰的住院患者90例,年龄42~78岁(平均63.87岁);其中冠心病42例,高血压性心脏病18例,扩张型心脏病10例,风湿性心脏病20例。按NYHA心功能分级标准分组,心功能Ⅱ级30例,Ⅲ级30例,Ⅳ级30例,各组男女之比为2:1。对照组:选取与心衰组性别与体质指数(BMI)相匹配的健康体检者60名,年龄46~77岁(平均63.37岁)。入选者均排除严重肝、肾功能不全,严重内分泌疾病,恶性肿瘤,自身免疫疾病,急性脑血管病,严重感染或代谢紊乱。
1.2 方法 所有患者按标准方法测身高、体重,计算体质指数(BMI)。均在检查前禁食8~10 h,于次日清晨空腹抽取肘静脉血7 ml,3 ml用于全自动生化分析仪检查空腹血糖(FBG)、总胆固醇(TC)以及甘油三酯(TG)。4 ml分离血清,置于 70℃的冰箱以备测定瘦素及空腹胰岛素(FINS),瘦素、胰岛素采用放免的方法测定,试剂盒由北京北方生物技术研究所提供。并严格按说明书操作。
1.3 胰岛素抵抗程度测定 利用Matthews等提出的稳态模式评估计算胰岛素抵抗指数(HOMA IR)来反映胰岛素抵抗的程度。计算HOMA IR 的公式为:HOMA IR=FBG(mmol/L)×FINS(MIU/L)/22.5。
1.4 统计学方法 采用SPSS 13.0 统计软件进行统计。非正态分布资料经对数转换后统计分析,计量资料以(x±s)表示,两样本均数的比较用t检验,多个样本均数的比较用方差分析,以P<0.05 为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 心衰组与对照组比较FBG、TG、TC、BMI、收缩压、舒张压差异无统计学意义(P>0.05);心衰组血清瘦素、HOMA IR明显高于对照组,差异具有显著性(P<0.01)。见表1。
2.2 心衰组患者血清瘦素、HOMA IR水平随心衰加重而逐渐升高,差异均有统计学意义(F=10.81,q=3.23~6.57,P<0.05;F=52.26,q=6.48~14.43,P<0.05)。见表2。
表1
心衰组与对照组相关指标的比较
相关指标心衰组对照组P值
FBG(mmol/L)5.29±1.025.08±0.98P=0.21
TG(mmol/L)1.31±0.541.16±0.42P=0.07
TC(mmol/L)4.52±0.714.34±0.67P=0.12
BMI(kg/m2)27.06±2.2227.18±2.14P=0.73
收缩压(mm Hg)132.8±20.5128.6±18.3P=0.21
舒张压(mm Hg)78.3±6.476.6±8.4P=0.16
HOMA IR3.63±1.7811.54±0.47P<0.01
瘦素(ng/L)11.13±4.677.12±3.13P<0.01
表2
不同心功能级别组脂联素、HOMA IR比较(x±s)
NYHA分级例数瘦素(ng/L)HOMA IR
心功能Ⅱ级组308.17±4.391.98±0.96
心功能Ⅲ级组3011.28±4.953.48±1.26
心功能Ⅳ级组3014.29±5.855.32±1.52
2.3 实验组胰岛素抵抗与瘦素之间的相关性 胰岛素抵抗与瘦素进行相关分析显示,心衰患者胰岛素抵抗与瘦素成正相关(rs=0.64,P<0.01),差异具有显著性。
3 讨论
瘦素是ob基因的产物,是由白色脂肪细胞分泌的一种有167个氨基酸残基组成的蛋白质。它除了通过作用于下丘脑特异性受体发挥抑制饮食、减少能量摄入、减轻体重和增加能量消耗的作用外,同时还通过其他组织器官上的受体(胰岛、肝脏、性腺、肾上腺、甲状腺等)在体内共同形成一个复杂的网络作用系统,影响着机体许多生理系统和代谢通路[2]。本研究提示心力衰竭患者血清瘦素水平较正常对照组升高,证实了心力衰竭患者存在高瘦素血症。瘦素有可能参与了心力衰竭的能量代谢异常,高瘦素血症可能是心力衰竭患者的又一特征。Toth 等[3]在研究心力衰竭患者血清瘦素水平变化时发现,心力衰竭患者与正常对照组无差别。Leyva等[4]改进了Toth的研究方法,将研究对象选为男性患者,在总体脂、局部体脂具有可比性条件下得出CHF 患者血清瘦素显著高于健康对照组。因此本组在实验设计时着重进行了性别、年龄、体重指数的匹配,旨在尽可能真实地揭示心力衰竭患者血清瘦素水平的改变。本研究显示血清瘦素的水平随着心衰患者的NYHA分级的增加而明显增高,这与已有的研究结果相一致。张金国等[5]研究显示随NYHA 心功能分级的增加,血清瘦素呈升高趋势,两者明显相关,瘦素水平的变化与心衰严重程度一致;Filippatos 等[6]报道升高的血浆Leptin 水平与N YHA心功能分级相关,心功能越差,Leptin 水平越高。瘦素在心力衰竭患者机体能量代谢过程中的具体作用尚未完全阐明
慢性心衰患者存在着胰岛素抵抗[7],本研究心衰患者的IR 值均明显高于正常对照组再次得到了证实,即反映了心衰患者葡萄糖代谢紊乱和心肌代谢障碍,加快了心衰的发展过程。心力衰竭时出现高胰岛素水平和胰岛素抵抗的原因可能有:①心衰时交感神经被激活,儿茶酚胺释放增加;②心衰时由于组织缺血缺氧,脂肪酶活性增强使游离脂肪酸增多,抑制葡萄糖的氧化和糖原的合成并刺激β细胞分泌胰岛素;③心衰时细胞因子TNF α的大量释放导致血胰岛素水平升高;④心衰时引起肝瘀血改变影响了肝脏的功能,出现反调节激素和细胞因子的异常,如胰高糖素,生长激素及TNF α等,降低胰岛素的敏感性[8,9]。本研究显示心功能分级越高,胰岛素抵抗指数越高,说明心功能越差,胰岛素抵抗水平越高,提示胰岛素抵抗可作为心衰患者病情严重程度的预测指标,对心衰患者的治疗及预后具有重要意义。
总之各种原因心力衰竭患者血清瘦素,胰岛素抵抗水平均明显升高,且随着NYHA分级的升高而升高,提示血清瘦素,胰岛素抵抗水平可能是预测心衰严重程度的新指标,可能成为评价心衰严重程度的另一新的客观依据。关于二者的关系,本实验显示二者成正相关。慢性心衰患者中普遍存在胰岛素抵抗,不少学者提出胰岛素 瘦素内分泌轴可能与慢性心衰的高能量消耗状态有关。胰岛素促进瘦素分泌,其可能机制是:①实验发现胰岛素可刺激脂肪细胞中脂肪细胞决定和分化依赖因子1(ADD1)/固醇调节元件结合蛋白1(SR EBP1)的表达,从而促进瘦素合成、分泌[10];②可能是胰岛素促进脂肪细胞葡萄糖摄取的间接结果。动物实验显示,葡萄糖可通过氨基己糖代谢途径而致正常体重小鼠瘦素mRNA 表达增加。研究数据表明,瘦素与胰岛素间存在双向调节作用。就两者关系国外学者新近提出脂肪 胰岛素轴反馈调节学说[11],即正常情况下,脂肪堆积引起瘦素分泌增加而抑制胰岛素分泌、降低脂肪储存。在病理情况下,血清瘦素水平虽升高,但对其在下丘脑的受体并无作用,瘦素信号传导途径和脂肪 胰岛素轴的破坏反而导致高胰岛素分泌,高胰岛素又可增加瘦素水平,进一步促进病理变化,这可能对心衰的发生发展发挥作用。
参考文献
[1] Wallace AM,McMahon AD,Packard CJ,et al.Plasma Leptin and the risk of cardiovascular disease in the west of Scotland coronary prevention study(WOSCOPS).Chirculation,2001,104(25):L3052 3056.
[2] Christensen TM,Havel PJ,Jacobs RR,et al.Central administration of leptin nhibits food intake and activates the sympatheticnervous system in rhesus macaques.JClin EndocrinolMetab,1999; 84:711 717.
[3] Toth MJ,Gottlieb SS,Fisher ML,et al.Daily energy requirements in heart failure patients.Metabolism,1997,46:1294.
[4] Leyva F,Anker SD,Egerer K,et al.Hyperleptinaemia in chronic heart failure:retationships with insulin.Eur heart J,1998,19:1547.
[5] 张金国,王学忠,宋光耀,等.慢性心力衰竭患者血浆瘦素水平与胰岛素抵抗、肿瘤坏死因子α的相关性研究.中华心血管杂志,2004,32(3):271.
[6] Filippatos GS,Tsilias K,Venetsanou K,et al.Leptin concentrations in relation to tumor necrosis factor2αsystem in cachetic heart failure patients.Chest,1999,116(suppl 2):3255 3260.
[7] ClandeB,Plum F.Cecei textbook of medicine.20th ed.America:w.b.saunders company,1996:211 231.
[8] 许朝祥,杜心清,许有容.胰岛素抵抗与充血性心力衰竭.心血管病学进展,2001,22(6):335.
[9] 马爱闻,陈天铎,李培杰,等.充血性心力衰竭患者血浆胰岛素水平与细胞因子含量的关系.中国急救医学,2003,23(3):132.
[10] K im JB,SarrafP,W rightM,et al.N utritionaland insulin regulation offatty acid synthetase and leptin gene expression through A D D 1/SR EBP1.J Clin Invest,1998,101(1):1 9.
[11] K ieffer TJ,H abener JF.The adipoinsular axis:effects of leptin on pancreatic beta cells.A m J Physiol Endocrinol Metab,2000,278(1):E1 E14.
【关键词】心力衰竭;瘦素; 胰岛素抵抗
Study on the relationship between serum leptin and insulin resistance and cardiac function
PAN Shi jun,YANG Zhong xi,XUE Xiu yan.HanTing People’s Hospital,Weifang 261100,China
【Abstract】 Objective To explore the relations between serum leptin and insulin resistance(IR)and the degree of heart failure.Methods 150subjects were selected,including 60 healthy controls and 90 patients with heart failure.We determined the concentration of fasting insulin(FINS)and leptin in serum in these patients by radioimmunoassay.Insulin resistance index was calculated to evaluate insulin resistance degree.Results The concentrations of leptin and HOMA IR in heart failure cases were significant higher than those in the control group(P<0.01)and it was also showed that the more severe the heart failure,the higher the leptin and HOMA IR[(8.17±4.39)ng/L,(1.98±0.96)in class Ⅱ,(11.28±4.95)ng/L,(3.48±1.26)in class Ⅲ,(14.29±5.85)ng/L,(5.32±1.52)in class Ⅳ,(P<0.05)].Conclusion The serum leptin concentrations and degree of insulin resistance were significantly higher in patients with heart failure,they are correlative with the degree of heart failure,and may evaluate the severe degree of heart failure.
【Key words】 Heart failure; Leptin; Insulin resistance
心力衰竭(简称心衰)是各种心血管疾病最主要的死亡原因,其发病率呈逐年上升的趋势,因此探讨心衰的发生发展机制,为其防治提供理论依据一直是研究重点。瘦素(leptim)作为肥胖基因的表达产物,由脂肪细胞分泌,是一种重要的机体能量平衡的调节因子,参与机体能量代谢。研究已显示,瘦素不仅与肥胖、糖尿病等关系密切,且认为是缺血性心脏病的独立危险因素[1]。而新近发现在慢性心衰患者有明显胰岛素抵抗及瘦素水平显著升高。目前瘦素,胰岛素抵抗在慢性心衰的作用还很不清楚。本研究目的在于探讨慢性心力衰竭患者血清瘦素及胰岛素抵抗水平与心功能不全严重程度的关系,初步探讨其在心衰病理过程中意义。
1 资料与方法
1.1 一般资料 心衰组:2008年12月至2009年6月在我院诊断为心衰的住院患者90例,年龄42~78岁(平均63.87岁);其中冠心病42例,高血压性心脏病18例,扩张型心脏病10例,风湿性心脏病20例。按NYHA心功能分级标准分组,心功能Ⅱ级30例,Ⅲ级30例,Ⅳ级30例,各组男女之比为2:1。对照组:选取与心衰组性别与体质指数(BMI)相匹配的健康体检者60名,年龄46~77岁(平均63.37岁)。入选者均排除严重肝、肾功能不全,严重内分泌疾病,恶性肿瘤,自身免疫疾病,急性脑血管病,严重感染或代谢紊乱。
1.2 方法 所有患者按标准方法测身高、体重,计算体质指数(BMI)。均在检查前禁食8~10 h,于次日清晨空腹抽取肘静脉血7 ml,3 ml用于全自动生化分析仪检查空腹血糖(FBG)、总胆固醇(TC)以及甘油三酯(TG)。4 ml分离血清,置于 70℃的冰箱以备测定瘦素及空腹胰岛素(FINS),瘦素、胰岛素采用放免的方法测定,试剂盒由北京北方生物技术研究所提供。并严格按说明书操作。
1.3 胰岛素抵抗程度测定 利用Matthews等提出的稳态模式评估计算胰岛素抵抗指数(HOMA IR)来反映胰岛素抵抗的程度。计算HOMA IR 的公式为:HOMA IR=FBG(mmol/L)×FINS(MIU/L)/22.5。
1.4 统计学方法 采用SPSS 13.0 统计软件进行统计。非正态分布资料经对数转换后统计分析,计量资料以(x±s)表示,两样本均数的比较用t检验,多个样本均数的比较用方差分析,以P<0.05 为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 心衰组与对照组比较FBG、TG、TC、BMI、收缩压、舒张压差异无统计学意义(P>0.05);心衰组血清瘦素、HOMA IR明显高于对照组,差异具有显著性(P<0.01)。见表1。
2.2 心衰组患者血清瘦素、HOMA IR水平随心衰加重而逐渐升高,差异均有统计学意义(F=10.81,q=3.23~6.57,P<0.05;F=52.26,q=6.48~14.43,P<0.05)。见表2。
表1
心衰组与对照组相关指标的比较
相关指标心衰组对照组P值
FBG(mmol/L)5.29±1.025.08±0.98P=0.21
TG(mmol/L)1.31±0.541.16±0.42P=0.07
TC(mmol/L)4.52±0.714.34±0.67P=0.12
BMI(kg/m2)27.06±2.2227.18±2.14P=0.73
收缩压(mm Hg)132.8±20.5128.6±18.3P=0.21
舒张压(mm Hg)78.3±6.476.6±8.4P=0.16
HOMA IR3.63±1.7811.54±0.47P<0.01
瘦素(ng/L)11.13±4.677.12±3.13P<0.01
表2
不同心功能级别组脂联素、HOMA IR比较(x±s)
NYHA分级例数瘦素(ng/L)HOMA IR
心功能Ⅱ级组308.17±4.391.98±0.96
心功能Ⅲ级组3011.28±4.953.48±1.26
心功能Ⅳ级组3014.29±5.855.32±1.52
2.3 实验组胰岛素抵抗与瘦素之间的相关性 胰岛素抵抗与瘦素进行相关分析显示,心衰患者胰岛素抵抗与瘦素成正相关(rs=0.64,P<0.01),差异具有显著性。
3 讨论
瘦素是ob基因的产物,是由白色脂肪细胞分泌的一种有167个氨基酸残基组成的蛋白质。它除了通过作用于下丘脑特异性受体发挥抑制饮食、减少能量摄入、减轻体重和增加能量消耗的作用外,同时还通过其他组织器官上的受体(胰岛、肝脏、性腺、肾上腺、甲状腺等)在体内共同形成一个复杂的网络作用系统,影响着机体许多生理系统和代谢通路[2]。本研究提示心力衰竭患者血清瘦素水平较正常对照组升高,证实了心力衰竭患者存在高瘦素血症。瘦素有可能参与了心力衰竭的能量代谢异常,高瘦素血症可能是心力衰竭患者的又一特征。Toth 等[3]在研究心力衰竭患者血清瘦素水平变化时发现,心力衰竭患者与正常对照组无差别。Leyva等[4]改进了Toth的研究方法,将研究对象选为男性患者,在总体脂、局部体脂具有可比性条件下得出CHF 患者血清瘦素显著高于健康对照组。因此本组在实验设计时着重进行了性别、年龄、体重指数的匹配,旨在尽可能真实地揭示心力衰竭患者血清瘦素水平的改变。本研究显示血清瘦素的水平随着心衰患者的NYHA分级的增加而明显增高,这与已有的研究结果相一致。张金国等[5]研究显示随NYHA 心功能分级的增加,血清瘦素呈升高趋势,两者明显相关,瘦素水平的变化与心衰严重程度一致;Filippatos 等[6]报道升高的血浆Leptin 水平与N YHA心功能分级相关,心功能越差,Leptin 水平越高。瘦素在心力衰竭患者机体能量代谢过程中的具体作用尚未完全阐明
慢性心衰患者存在着胰岛素抵抗[7],本研究心衰患者的IR 值均明显高于正常对照组再次得到了证实,即反映了心衰患者葡萄糖代谢紊乱和心肌代谢障碍,加快了心衰的发展过程。心力衰竭时出现高胰岛素水平和胰岛素抵抗的原因可能有:①心衰时交感神经被激活,儿茶酚胺释放增加;②心衰时由于组织缺血缺氧,脂肪酶活性增强使游离脂肪酸增多,抑制葡萄糖的氧化和糖原的合成并刺激β细胞分泌胰岛素;③心衰时细胞因子TNF α的大量释放导致血胰岛素水平升高;④心衰时引起肝瘀血改变影响了肝脏的功能,出现反调节激素和细胞因子的异常,如胰高糖素,生长激素及TNF α等,降低胰岛素的敏感性[8,9]。本研究显示心功能分级越高,胰岛素抵抗指数越高,说明心功能越差,胰岛素抵抗水平越高,提示胰岛素抵抗可作为心衰患者病情严重程度的预测指标,对心衰患者的治疗及预后具有重要意义。
总之各种原因心力衰竭患者血清瘦素,胰岛素抵抗水平均明显升高,且随着NYHA分级的升高而升高,提示血清瘦素,胰岛素抵抗水平可能是预测心衰严重程度的新指标,可能成为评价心衰严重程度的另一新的客观依据。关于二者的关系,本实验显示二者成正相关。慢性心衰患者中普遍存在胰岛素抵抗,不少学者提出胰岛素 瘦素内分泌轴可能与慢性心衰的高能量消耗状态有关。胰岛素促进瘦素分泌,其可能机制是:①实验发现胰岛素可刺激脂肪细胞中脂肪细胞决定和分化依赖因子1(ADD1)/固醇调节元件结合蛋白1(SR EBP1)的表达,从而促进瘦素合成、分泌[10];②可能是胰岛素促进脂肪细胞葡萄糖摄取的间接结果。动物实验显示,葡萄糖可通过氨基己糖代谢途径而致正常体重小鼠瘦素mRNA 表达增加。研究数据表明,瘦素与胰岛素间存在双向调节作用。就两者关系国外学者新近提出脂肪 胰岛素轴反馈调节学说[11],即正常情况下,脂肪堆积引起瘦素分泌增加而抑制胰岛素分泌、降低脂肪储存。在病理情况下,血清瘦素水平虽升高,但对其在下丘脑的受体并无作用,瘦素信号传导途径和脂肪 胰岛素轴的破坏反而导致高胰岛素分泌,高胰岛素又可增加瘦素水平,进一步促进病理变化,这可能对心衰的发生发展发挥作用。
参考文献
[1] Wallace AM,McMahon AD,Packard CJ,et al.Plasma Leptin and the risk of cardiovascular disease in the west of Scotland coronary prevention study(WOSCOPS).Chirculation,2001,104(25):L3052 3056.
[2] Christensen TM,Havel PJ,Jacobs RR,et al.Central administration of leptin nhibits food intake and activates the sympatheticnervous system in rhesus macaques.JClin EndocrinolMetab,1999; 84:711 717.
[3] Toth MJ,Gottlieb SS,Fisher ML,et al.Daily energy requirements in heart failure patients.Metabolism,1997,46:1294.
[4] Leyva F,Anker SD,Egerer K,et al.Hyperleptinaemia in chronic heart failure:retationships with insulin.Eur heart J,1998,19:1547.
[5] 张金国,王学忠,宋光耀,等.慢性心力衰竭患者血浆瘦素水平与胰岛素抵抗、肿瘤坏死因子α的相关性研究.中华心血管杂志,2004,32(3):271.
[6] Filippatos GS,Tsilias K,Venetsanou K,et al.Leptin concentrations in relation to tumor necrosis factor2αsystem in cachetic heart failure patients.Chest,1999,116(suppl 2):3255 3260.
[7] ClandeB,Plum F.Cecei textbook of medicine.20th ed.America:w.b.saunders company,1996:211 231.
[8] 许朝祥,杜心清,许有容.胰岛素抵抗与充血性心力衰竭.心血管病学进展,2001,22(6):335.
[9] 马爱闻,陈天铎,李培杰,等.充血性心力衰竭患者血浆胰岛素水平与细胞因子含量的关系.中国急救医学,2003,23(3):132.
[10] K im JB,SarrafP,W rightM,et al.N utritionaland insulin regulation offatty acid synthetase and leptin gene expression through A D D 1/SR EBP1.J Clin Invest,1998,101(1):1 9.
[11] K ieffer TJ,H abener JF.The adipoinsular axis:effects of leptin on pancreatic beta cells.A m J Physiol Endocrinol Metab,2000,278(1):E1 E14.