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[目的]探讨在骨外科实施有效的护理不良事件报告制度,降低护理差错发生,确保病人的安全.[方法]在本院骨外科实施非惩罚性护理不良事件自愿报告系统管理,对出现护理不良事件的当事人采取不公开、非惩罚的处理原则,分析发生护理不良事件的根本原因,提出整改和防范措施,完善护理工作流程及护理管理制度.[结果]护理不良事件上报率由20.69 %提高到78.57 %（P〈0.01）,护理不良事件发生率较实施前明显下降（P〈0.01）,病人及家属对护理工作满意度由68.48 %上升至93.55 %,护理质量也明显提高.[结论