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【摘要】 目的：旨在观察和评估“文拉法辛缓释剂”治疗糖尿病痛性神经病的疗效及安全性。方法：68例病人随机分为治疗组（38例），对照组（30例）。两组均应用胰岛素等有效控制血糖，以及神经营养修复剂维生素B1、B6、甲钴胺、ATP等。治疗组同时加用文拉法辛缓释剂75mg，1天1次，1周后渐增加至150~225mg/d。一般150mg/d为宜，递增的间隔时间7天。1个疗程为6周。结果：6周后，采用疼痛视觉模拟评分（VAS）法评定，治疗组VAS评分减低显著，治愈率、显效率均优于对照组，两组疗效差异显著，P<0.01。汉密尔登焦虑量表（HAMA）测定，两组比较也差异显著，P<0.01。结论：文拉法辛缓释剂是治疗糖尿病痛性神经病有效且安全的药物之一。
【关键词】 2型糖尿病；痛性神经病；文拉法辛缓释剂；疗效观察。
糖尿病神经病变并发疼痛者，又称之为糖尿病痛性神经病。此病症是糖尿病常见的难治性并发症之一，一般常规治疗方法疗效欠佳。我院采用胰岛素有效控制血糖，以及神经营养修复剂，同时加用文拉法辛缓释剂，取得了较好的临床疗效，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 病例选择：选择2009年1月~2010年7月，我院门诊和住院的糖尿病痛性神经病68例。68例病人均符合2007年版中国2型糖尿病防治指南的诊断标准，而且排除其它原因引发的痛性神经病。根据其临床表现，可概括为：远端对称性、多发性神经病52例，约占76%（52/68）；颈神经丛神经根神经病7例，约占10%（7/68）；躯干型神经病5例，约占7%（5/68）；腰骶丛神经根神经病4例，约占5.8%（4/68）。其中男36例，女32例；年龄39~76岁（59.2±9.4）。随机分为治疗组38例，对照组30例，两组无显著差异性。
1.2 治疗方法：两组均采用胰岛素等有效地控制血糖，神经营养修复剂维生素B1、B6、甲钴胺、ATP及对症治疗等。治疗组38例同时加用文拉法辛缓释片。初始75mg/d，晚饭间口服，1周后渐增加至150mg~225mg/d，多数病人150mg/d为宜，仅少数病人需增至225mg/d，递增间隔时间为7d。
1.3 观察指标
1.3.1 治疗前后各做一次血、尿常规，肝、肾功能检查，及空腹血糖及糖化血红蛋白，心电图。
1.3.2 疼痛情况：采用视觉模拟评分（VAS）法分别记录治疗前后的VAS疼痛评分。治愈：疼痛消失；显效：VAS疼痛评分减少50%以上；有效：VAS疼痛评分减少20%~50%；无效：VAS疼痛评分减少不足20%。
1.3.3 焦虑情绪：分别在治疗前后应用汉密尔登焦虑量表（HAMA）对病人焦虑症状进行评定。治愈：HAMA积分减少75%；显效：HAMA积分减少50%~75%；有效：HAMA积分减少25%~50%；无效：HAMA积分减少不足25%。
2 结果
2.1 疗效比较：治疗组治愈率和显效率高于对照组差异显著有统计学意义（P<0.01）见表1。
2.2 VAS评分 HAMA评定：治疗组优于对照组，差异有统计学意义（P<0.01）见表2。
3 讨论
糖尿病神经系统并发症是糖尿病常见的并发症之一，以中老年多见，而且病程越长发病率越高，一项研究报告病程25年者发病率高达50%［1］。糖尿病神经病变可累及脑以外的任何神经。糖尿病神经病变并发疼痛者又被称之为糖尿病痛性神经病，有时疼痛很剧烈，严重干扰了病人生活质量。根据其发病机制及神经损伤的不同，按其疼痛特点可分为：（1）深在性疼痛，以神经干损伤为主，表现为深在的电击样、牵拉状疼痛。（2）表浅性疼痛，系皮肤及皮下神经损伤刺激导致的皮肤感觉异常、麻痛、刺痛及烧灼样疼痛，安静情况下及夜里加重。（3）肌肉痉挛性疼痛，多因缺血和神经损伤而诱发的肌肉痉挛性疼痛。根据其临床表现类型可概括为：（1）远端对称性、多发性神经病，为糖尿病痛性神经病最常见的临床类型，中老年多见。临床表现下肢感觉异常，麻痛、刺痛、烧灼样疼痛，安静情况下及夜里加重。（2）颈神经丛神经根神经病，表现为一侧颈枕部酸胀样或牵拉样疼痛，有时可扩展到颞部、前额头顶，颈项活动受限。（3）躯干型神经病，临床特点是中老年糖尿病病人突然发生或亚急性起病，一侧胸背部，肋缘和上腹部深在性电击样或痉挛性疼痛，疼痛呈间歇性反复发作。（4）腰骶丛神经根神经病，临床特点是急性或亚急性发生一侧下肢电击样或牵拉样疼痛、疼痛发作后多数病例出现肢体无力［1］。
糖尿病痛性神经病是一种难治性并发症。常规的胰岛素控制血糖，神经营养修复剂维生素B1、B6、甲钴胺、ATP等疗效欠佳。因此，糖尿病痛性神经病的治疗是一个很重要的临床课题。
文拉法辛是新一代抗抑郁药，是5-HT和NE再摄取的双重抑制剂，能增强中枢神经系统的5-HT和NE神经递质的活性，对多巴胺系统也有一定的抑制作用。临床广泛用于治疗抑郁症、伴焦虑的抑郁症、广泛性焦虑症，同时文拉法辛对治疗慢性神经病变疼痛也有多项临床研究报告。临床研究证明，文拉法辛能有效地缓解和治疗单纯性慢性疼痛。因此，Goodniek认为焦虑抑郁与慢性疼痛可能有相似的发病机制，5-HT及NE与疼痛的发生有关［3］。临床研究资料提示：高剂量长效制剂的文拉法辛（文拉法辛缓释片150~225mg/d）可有效地缓解糖尿病并发的神经病疼痛。在多中心的研究中，245名并发中度以上严重程度的糖尿病痛性神经病患者随机接受文拉法辛缓释片150~225mg/d（82例）、文拉法辛75mg/d(82例)、安慰剂（81例），疗程6周。治疗结果采用视觉模拟评分法（VAS法），疼痛严重程度评分平均下降分别为50%以上、32%、27%。高剂量文拉法辛组（150~225mg/d）疼痛缓解优于低剂量组和安慰组［4、7］，差异显著。
循证医学研究证实，文拉法辛缓释剂治疗糖尿病神经病疼痛疗效是肯定的。美国糖尿病协会制定的2010年ADA糖尿病诊断指南指出，5-HT和NE抑制剂度洛西汀、文拉法辛片被FDA批准用于治疗糖尿病痛性神经病［8］。
本组病例观察研究结果，文拉法辛缓释剂治疗糖尿病痛性神经病是安全有效的。68例病人治疗6周后，采用视觉模拟评分（VAS）法，治疗组VAS评分降低显著，治愈率、显效率均优于对照组，两组比较差异显著，P<0.01。同时治疗前后汉密尔登（HAMA）焦虑量表评定治疗组与对照组也有显著差异，P<0.01。文拉法辛治疗糖尿病痛性神经病的机制可能是文拉法辛能提高脑和脊髓中下行的痛觉通络的5-HT和NE的浓度，参与镇痛系统的调节，从而对痛性神经病起到治疗作用。而且能缓解病人的焦虑状态，消除或减轻焦虑的躯体不适，提高生活质量，对疼痛的缓解是肯定有益的。
文拉法辛是5-HT和NE双重抑制剂，该药与组织胺、胆碱能及肾上腺素能受体几乎无亲和力，不影响糖和脂代谢，对心脏QTc也没有明显干扰。有文献报道1例27岁的男性病人，一次摄入文拉法辛2025mg（每片75mg），临床表现仅有收缩压与舒张压升高、一过性心肌损伤改变、超声心动图可见室间隔活动度降低，但上述改变在短期内即恢复正常。未发现QTc延长以及Tap。本组病例观察，仅3例病人出现恶心、便秘等消化道反应。我们认为文拉法辛缓释剂是治疗糖尿病痛性神经病安全且有效的药物之一。
参考文献
［1］ 沈稚舟，吴松华，邱福源.糖尿病慢性并发症［M］.上海：上海医学大学出版社，1999，1：6.
［2］ Howard.神经病学［M］.肖绪林.天津：天津科技翻译出版公司，2001：190-195.
［3］ 汪志红，李启富，刘秀容，等.文拉法辛治疗糖尿病神经病变疼痛的疗效及安全性［J］.重庆医学，2006，35（10）：879-883.
［4］ 中华医学会糖尿病分会.中国2型糖尿病防治指南，2007.
［5］ 姜明明，史冬梅. 冠心病伴抑郁患者抗抑郁治疗安全性的现状与进展［J］.中国实用内科杂志，2009，29（12）：1147-1149.
【关键词】 2型糖尿病；痛性神经病；文拉法辛缓释剂；疗效观察。
糖尿病神经病变并发疼痛者，又称之为糖尿病痛性神经病。此病症是糖尿病常见的难治性并发症之一，一般常规治疗方法疗效欠佳。我院采用胰岛素有效控制血糖，以及神经营养修复剂，同时加用文拉法辛缓释剂，取得了较好的临床疗效，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 病例选择：选择2009年1月~2010年7月，我院门诊和住院的糖尿病痛性神经病68例。68例病人均符合2007年版中国2型糖尿病防治指南的诊断标准，而且排除其它原因引发的痛性神经病。根据其临床表现，可概括为：远端对称性、多发性神经病52例，约占76%（52/68）；颈神经丛神经根神经病7例，约占10%（7/68）；躯干型神经病5例，约占7%（5/68）；腰骶丛神经根神经病4例，约占5.8%（4/68）。其中男36例，女32例；年龄39~76岁（59.2±9.4）。随机分为治疗组38例，对照组30例，两组无显著差异性。
1.2 治疗方法：两组均采用胰岛素等有效地控制血糖，神经营养修复剂维生素B1、B6、甲钴胺、ATP及对症治疗等。治疗组38例同时加用文拉法辛缓释片。初始75mg/d，晚饭间口服，1周后渐增加至150mg~225mg/d，多数病人150mg/d为宜，仅少数病人需增至225mg/d，递增间隔时间为7d。
1.3 观察指标
1.3.1 治疗前后各做一次血、尿常规，肝、肾功能检查，及空腹血糖及糖化血红蛋白，心电图。
1.3.2 疼痛情况：采用视觉模拟评分（VAS）法分别记录治疗前后的VAS疼痛评分。治愈：疼痛消失；显效：VAS疼痛评分减少50%以上；有效：VAS疼痛评分减少20%~50%；无效：VAS疼痛评分减少不足20%。
1.3.3 焦虑情绪：分别在治疗前后应用汉密尔登焦虑量表（HAMA）对病人焦虑症状进行评定。治愈：HAMA积分减少75%；显效：HAMA积分减少50%~75%；有效：HAMA积分减少25%~50%；无效：HAMA积分减少不足25%。
2 结果
2.1 疗效比较：治疗组治愈率和显效率高于对照组差异显著有统计学意义（P<0.01）见表1。
2.2 VAS评分 HAMA评定：治疗组优于对照组，差异有统计学意义（P<0.01）见表2。
3 讨论
糖尿病神经系统并发症是糖尿病常见的并发症之一，以中老年多见，而且病程越长发病率越高，一项研究报告病程25年者发病率高达50%［1］。糖尿病神经病变可累及脑以外的任何神经。糖尿病神经病变并发疼痛者又被称之为糖尿病痛性神经病，有时疼痛很剧烈，严重干扰了病人生活质量。根据其发病机制及神经损伤的不同，按其疼痛特点可分为：（1）深在性疼痛，以神经干损伤为主，表现为深在的电击样、牵拉状疼痛。（2）表浅性疼痛，系皮肤及皮下神经损伤刺激导致的皮肤感觉异常、麻痛、刺痛及烧灼样疼痛，安静情况下及夜里加重。（3）肌肉痉挛性疼痛，多因缺血和神经损伤而诱发的肌肉痉挛性疼痛。根据其临床表现类型可概括为：（1）远端对称性、多发性神经病，为糖尿病痛性神经病最常见的临床类型，中老年多见。临床表现下肢感觉异常，麻痛、刺痛、烧灼样疼痛，安静情况下及夜里加重。（2）颈神经丛神经根神经病，表现为一侧颈枕部酸胀样或牵拉样疼痛，有时可扩展到颞部、前额头顶，颈项活动受限。（3）躯干型神经病，临床特点是中老年糖尿病病人突然发生或亚急性起病，一侧胸背部，肋缘和上腹部深在性电击样或痉挛性疼痛，疼痛呈间歇性反复发作。（4）腰骶丛神经根神经病，临床特点是急性或亚急性发生一侧下肢电击样或牵拉样疼痛、疼痛发作后多数病例出现肢体无力［1］。
糖尿病痛性神经病是一种难治性并发症。常规的胰岛素控制血糖，神经营养修复剂维生素B1、B6、甲钴胺、ATP等疗效欠佳。因此，糖尿病痛性神经病的治疗是一个很重要的临床课题。
文拉法辛是新一代抗抑郁药，是5-HT和NE再摄取的双重抑制剂，能增强中枢神经系统的5-HT和NE神经递质的活性，对多巴胺系统也有一定的抑制作用。临床广泛用于治疗抑郁症、伴焦虑的抑郁症、广泛性焦虑症，同时文拉法辛对治疗慢性神经病变疼痛也有多项临床研究报告。临床研究证明，文拉法辛能有效地缓解和治疗单纯性慢性疼痛。因此，Goodniek认为焦虑抑郁与慢性疼痛可能有相似的发病机制，5-HT及NE与疼痛的发生有关［3］。临床研究资料提示：高剂量长效制剂的文拉法辛（文拉法辛缓释片150~225mg/d）可有效地缓解糖尿病并发的神经病疼痛。在多中心的研究中，245名并发中度以上严重程度的糖尿病痛性神经病患者随机接受文拉法辛缓释片150~225mg/d（82例）、文拉法辛75mg/d(82例)、安慰剂（81例），疗程6周。治疗结果采用视觉模拟评分法（VAS法），疼痛严重程度评分平均下降分别为50%以上、32%、27%。高剂量文拉法辛组（150~225mg/d）疼痛缓解优于低剂量组和安慰组［4、7］，差异显著。
循证医学研究证实，文拉法辛缓释剂治疗糖尿病神经病疼痛疗效是肯定的。美国糖尿病协会制定的2010年ADA糖尿病诊断指南指出，5-HT和NE抑制剂度洛西汀、文拉法辛片被FDA批准用于治疗糖尿病痛性神经病［8］。
本组病例观察研究结果，文拉法辛缓释剂治疗糖尿病痛性神经病是安全有效的。68例病人治疗6周后，采用视觉模拟评分（VAS）法，治疗组VAS评分降低显著，治愈率、显效率均优于对照组，两组比较差异显著，P<0.01。同时治疗前后汉密尔登（HAMA）焦虑量表评定治疗组与对照组也有显著差异，P<0.01。文拉法辛治疗糖尿病痛性神经病的机制可能是文拉法辛能提高脑和脊髓中下行的痛觉通络的5-HT和NE的浓度，参与镇痛系统的调节，从而对痛性神经病起到治疗作用。而且能缓解病人的焦虑状态，消除或减轻焦虑的躯体不适，提高生活质量，对疼痛的缓解是肯定有益的。
文拉法辛是5-HT和NE双重抑制剂，该药与组织胺、胆碱能及肾上腺素能受体几乎无亲和力，不影响糖和脂代谢，对心脏QTc也没有明显干扰。有文献报道1例27岁的男性病人，一次摄入文拉法辛2025mg（每片75mg），临床表现仅有收缩压与舒张压升高、一过性心肌损伤改变、超声心动图可见室间隔活动度降低，但上述改变在短期内即恢复正常。未发现QTc延长以及Tap。本组病例观察，仅3例病人出现恶心、便秘等消化道反应。我们认为文拉法辛缓释剂是治疗糖尿病痛性神经病安全且有效的药物之一。
参考文献
［1］ 沈稚舟，吴松华，邱福源.糖尿病慢性并发症［M］.上海：上海医学大学出版社，1999，1：6.
［2］ Howard.神经病学［M］.肖绪林.天津：天津科技翻译出版公司，2001：190-195.
［3］ 汪志红，李启富，刘秀容，等.文拉法辛治疗糖尿病神经病变疼痛的疗效及安全性［J］.重庆医学，2006，35（10）：879-883.
［4］ 中华医学会糖尿病分会.中国2型糖尿病防治指南，2007.
［5］ 姜明明，史冬梅. 冠心病伴抑郁患者抗抑郁治疗安全性的现状与进展［J］.中国实用内科杂志，2009，29（12）：1147-1149.