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【摘要】 目的：探讨产后大出血的病因及有效的治疗方法。方法：对我院2010年1月~2011年1月收治的25例产后大出血病人的临床资料及其治疗过程进行回顾性分析。结果：25例病人共治愈20例，占总数的80%；好转4人，占总数的16%；死亡1人，占总数的4%。结论：目前，在我国产后大出血仍占产妇死亡原因的第一位，发生率占分娩总数的2%～3%，产后出血多发生于产后2h内（约占产后出血量的80%以上）。因此，了解产后出血的病因、诊断、治疗和预防对于降低围产期死亡率是非常重要的。
【关键词】 产后大出血；宫腔填塞；止血。
孕妇产后大出血通常指的是分娩后24h以内出现的出血，失血量通常超过500mL，且以分娩后1～3周最为常见。目前，产后大出血在我国仍占产妇死亡原因的第一位，发生率占分娩总数的2%～3%，产后出血多发生于产后2h内（约占产后出血量的80%以上）。因此，了解产后出血的病因、诊断、治疗和预防对于降低围产期死亡率是非常重要的。
我院2010年1月~2011年1月共收治25例产后大出血病人，现将临床资料总结分析如下。
1 一般资料
本组病例25例产后大出血的病人，年龄最小者18岁，最大者42岁，平均年龄30岁；初产妇15例，占总数的60%；经产妇10例，占总数的40%。初产妇多于经产妇。
2 病因比例及治疗：
2.1 宫缩乏力是最常见的产后出血原因。在本组25例病例中，有8例产妇表现为胎儿胎盘娩出后出血活跃，约占病例总数的32%。此症多为产妇精神过度紧张、恐惧，一般初产妇此种状况较多，或者过多使用镇静剂、麻醉剂；阻塞性难产，致使产程过长，过度疲劳，子宫肌纤维过度拉伸失去弹性等原因引起。
2.1.1 治疗原则：加强子宫收缩，迅速止血，防止感染及休克。
2.1.2 治疗方法：
2.1.2.1 应用子宫收缩剂：第三产程后可常规应用催产素10个单位加入10%葡萄糖液20mL肌注或者静脉缓注，以促进子宫收缩，减少失血。如果给予催产素后仍有宫缩不佳，应注意膀胱是否过度充盈，若膀胱过涨，可导尿后行子宫按摩。继以麦角新碱0.2mg肌注或静脉推注治疗。此药有心血管病者慎用，有高血压及青光眼的产妇禁用。然后用催产素10~30个单位加入10%葡萄糖液500mL静滴，以维持子宫处于良好的收缩状态。紧急情况下也可经腹壁或宫颈直接注射催产素。前列腺素也有较强的子宫收缩作用，用前列腺素F2a0.25mg，深部肌肉或子宫肌层内注射，每15min1次。此药物的副作用较小，但可引起肺血管分流，造成短暂血氧饱和度下降。因此，应用过程中注意监测血氧饱和度，必要时吸氧治疗，心、肺血管病病人慎用。另外，米索前列腺醇舌下含服也有同样的效果。
2.1.2.2 按摩子宫及其他止血方法：子宫按摩亦是刺激宫缩的有效方法。排空膀胱后，接生医师可一手握拳置于阴道前穹隆，向前上方顶住子宫，另一手经腹有节奏地按摩子宫，另一种是经腹壁按摩子宫法，均匀而有规律地按摩宫底，直至子宫变硬。如果经药物治疗后，出血无明显减少，就应再次仔细检查，以排除有无外阴、阴道及宫颈撕裂，胎盘、胎膜是否娩出完整，是否有宫腔内胎盘、胎膜残留，子宫穿孔、破裂或外翻，还应检查是否有膀胱尿潴留影响子宫复旧。如怀疑胎盘、胎膜残留，应及时行清宫术。压迫腹主动脉也是一种控制产后出血的安全有效方法。可以用手经腹壁将腹主动脉压迫至骶岬之上。如果剖宫术中出血，可直接压迫腹主动脉止血，必要时可手术结扎子宫动脉上行支止血。
2.1.2.3 宫腔填塞法止血：将消毒长纱布条自宫底开始顺序填塞宫腔纱布，填塞纱布时要压紧，不留空隙，保留12～24h，同时用抗生素预防感染，并持续予催产素治疗至取出宫腔填塞后12～24h。所起的作用是刺激子宫收缩压迫血窦达到止血目的，对于控制早期或晚期产后出血有时非常安全有效。注意事项：放纱布条前后均使用缩宫素，纱布条要填满宫腔，尾端露出宫口外，便于24h后取出。操作手法要轻柔，防止子宫穿孔，注意抗感染。
2.1.2.4 子宫切除：以上方法仍无效，应立即行子宫次全切除术，以免贻误抢救时机。
2.2 胎盘因素：胎儿娩出后胎盘娩出前的出血，首先应想到胎盘滞留性出血。
2.2.1 胎盘剥离而滞留：在本组25例病例中，有4例产妇表现为胎盘已经全部剥离，因子宫及腹肌收缩乏力或者膀胱充盈等，致使胎盘滞留于子宫下段影响子宫收缩而引起的出血，约占病例总数的16%。
治疗方法：治疗前令病人排空膀胱，按摩子宫刺激收缩并轻推宫底，嘱产妇用力屏气使胎盘娩出。
2.2.2 胎盘嵌顿：较少出现在本组25例病例中，有2例产妇表现为子宫局部出现缩复环，使已经完全剥离的胎盘或部分剥离的胎盘卡在其上部；临床检查发现颈口已缩小，胎盘娩出困难，约占病例总数的8%。
治疗方法：肌注阿托品0.5mg或0.001的肾上腺素1ml松解狭窄环，如果无效则施用静脉全身麻醉，待其环松解后徒手入宫腔，取出胎盘。
2.2.3 胎盘部分粘连：在本组25例病例中，有3例产妇胎盘是部分粘连的，妨碍子宫正常收缩，未粘连部分的胎盘血窦开放而引起严重出血。检查胎盘胎膜时可发现残缺，或有副叶胎盘残留。这种情况多见多次人流、多次分娩的产妇，约占病例总数的8%。
治疗方法：行徒手剥离取出粘连的胎盘，操作正确，切勿牵抓。部分残留用手不能取出者，可用大号刮匙刮取。
2.2.4 胎盘植入：在本组25例病例中，有1例产妇是由部分胎盘植入引起的大出血。此种情况较少见，约占病例总数的4%。
治疗方法：酌情性子宫次全切除术。如植入面积小、出血少、需保留子宫者，可用甲胺蝶呤保守治疗。
2.3 软产道损伤：软产道损伤包括子宫下段、宫颈、会阴，最常见的是宫颈、阴道及会阴的损伤。在本组25例病例中，有5例产妇是软产道损伤引起的大出血，约占病例总数的10%。胎盘胎膜完整娩出后，应仔细检查会阴、阴道和宫颈，在裂伤处能看到活跃出血，首先应想到软产道损伤的可能。胎儿过大、产力过强、产程过快、接产时会阴保护不当等均可导致产道损伤，产钳、吸引器助产是发生产道损伤的主要原因。
治疗原则：及时、准确、有效地缝合伤口，迅速止血。
治疗方法：充分暴露手术视野，认真检查出血部位，单独结扎血管后缝合修补，并注意按解剖层次缝合伤口。宫颈侧壁裂伤缝合时应在裂口顶角上0.5~1.0cm处缝合第一针；处理产道血肿时，应切开排除血块，结扎出血点，闭合死腔后重新缝合伤口；子宫下段裂伤及阔韧带深部大血肿应立即剖腹止血。
2.4 凝血功能障碍为产后出血的少见原因。在本组25例病例中，有2例产妇是凝血功能障碍引起的大出血，约占病例总数的4%。
妊娠合并凝血功能异常性疾病，在产前已存在妊娠的禁忌症，主要有血液病如血小板减少症、白血病、再生障碍性贫血，以及重症肝炎、胎盘早剥、妊高症、羊水栓塞、死胎滞留过久等均可影响凝血或致弥散性血管内凝血，引起产后出血。
治疗方法：早期应尽早行人工流产术。妊娠中、晚期配合内科医生积极治疗；分娩期，在针对病因治疗的同时，改善凝血机制，输新鲜血液积极准备抢救工作。
在处理产后出血时还应注意扩容治疗，保持血容量，维持重要生命器官的血流灌注和氧合作用。同时保留导尿管，准确监测尿量。对于出现低血容量症状和体征的产妇，一般应补充3000mL的晶体溶液，必要时输血治疗。
3 讨论：
从我院2010年1月~2011年1月收治的25例产后大出血患者的治疗，经过分析可见：产后出血是产科常见的分娩期并发症，近年来，随着人们生活水平的逐步提高、胎儿个体较大、多胎妊娠、妊高症的发生率增加及人们对疼痛的耐受性降低、大量麻醉药、镇静剂的普遍使用，使产后大出血的发病率一直居高不下，处于产妇死亡原因首位。因此，加强妊娠前体格检查及妊娠期的保健工作，对产后出血危险性高的产妇应及早做好相应的准备工作。作为产科的医务人员，认真了解产后出血的病因、诊断、治疗和预防，对于降低围产期死亡率是非常重要的。
参考文献
［1］ 王泽华.妇产科学［M］.北京：人民卫生出版社.
［2］ 梁娟，李维敏，王艳萍，等.1996~2000年全国孕产妇死亡率变化趋势分析［J］.中华妇产科杂志，2003，38（5）：257-260.2.
【关键词】 产后大出血；宫腔填塞；止血。
孕妇产后大出血通常指的是分娩后24h以内出现的出血，失血量通常超过500mL，且以分娩后1～3周最为常见。目前，产后大出血在我国仍占产妇死亡原因的第一位，发生率占分娩总数的2%～3%，产后出血多发生于产后2h内（约占产后出血量的80%以上）。因此，了解产后出血的病因、诊断、治疗和预防对于降低围产期死亡率是非常重要的。
我院2010年1月~2011年1月共收治25例产后大出血病人，现将临床资料总结分析如下。
1 一般资料
本组病例25例产后大出血的病人，年龄最小者18岁，最大者42岁，平均年龄30岁；初产妇15例，占总数的60%；经产妇10例，占总数的40%。初产妇多于经产妇。
2 病因比例及治疗：
2.1 宫缩乏力是最常见的产后出血原因。在本组25例病例中，有8例产妇表现为胎儿胎盘娩出后出血活跃，约占病例总数的32%。此症多为产妇精神过度紧张、恐惧，一般初产妇此种状况较多，或者过多使用镇静剂、麻醉剂；阻塞性难产，致使产程过长，过度疲劳，子宫肌纤维过度拉伸失去弹性等原因引起。
2.1.1 治疗原则：加强子宫收缩，迅速止血，防止感染及休克。
2.1.2 治疗方法：
2.1.2.1 应用子宫收缩剂：第三产程后可常规应用催产素10个单位加入10%葡萄糖液20mL肌注或者静脉缓注，以促进子宫收缩，减少失血。如果给予催产素后仍有宫缩不佳，应注意膀胱是否过度充盈，若膀胱过涨，可导尿后行子宫按摩。继以麦角新碱0.2mg肌注或静脉推注治疗。此药有心血管病者慎用，有高血压及青光眼的产妇禁用。然后用催产素10~30个单位加入10%葡萄糖液500mL静滴，以维持子宫处于良好的收缩状态。紧急情况下也可经腹壁或宫颈直接注射催产素。前列腺素也有较强的子宫收缩作用，用前列腺素F2a0.25mg，深部肌肉或子宫肌层内注射，每15min1次。此药物的副作用较小，但可引起肺血管分流，造成短暂血氧饱和度下降。因此，应用过程中注意监测血氧饱和度，必要时吸氧治疗，心、肺血管病病人慎用。另外，米索前列腺醇舌下含服也有同样的效果。
2.1.2.2 按摩子宫及其他止血方法：子宫按摩亦是刺激宫缩的有效方法。排空膀胱后，接生医师可一手握拳置于阴道前穹隆，向前上方顶住子宫，另一手经腹有节奏地按摩子宫，另一种是经腹壁按摩子宫法，均匀而有规律地按摩宫底，直至子宫变硬。如果经药物治疗后，出血无明显减少，就应再次仔细检查，以排除有无外阴、阴道及宫颈撕裂，胎盘、胎膜是否娩出完整，是否有宫腔内胎盘、胎膜残留，子宫穿孔、破裂或外翻，还应检查是否有膀胱尿潴留影响子宫复旧。如怀疑胎盘、胎膜残留，应及时行清宫术。压迫腹主动脉也是一种控制产后出血的安全有效方法。可以用手经腹壁将腹主动脉压迫至骶岬之上。如果剖宫术中出血，可直接压迫腹主动脉止血，必要时可手术结扎子宫动脉上行支止血。
2.1.2.3 宫腔填塞法止血：将消毒长纱布条自宫底开始顺序填塞宫腔纱布，填塞纱布时要压紧，不留空隙，保留12～24h，同时用抗生素预防感染，并持续予催产素治疗至取出宫腔填塞后12～24h。所起的作用是刺激子宫收缩压迫血窦达到止血目的，对于控制早期或晚期产后出血有时非常安全有效。注意事项：放纱布条前后均使用缩宫素，纱布条要填满宫腔，尾端露出宫口外，便于24h后取出。操作手法要轻柔，防止子宫穿孔，注意抗感染。
2.1.2.4 子宫切除：以上方法仍无效，应立即行子宫次全切除术，以免贻误抢救时机。
2.2 胎盘因素：胎儿娩出后胎盘娩出前的出血，首先应想到胎盘滞留性出血。
2.2.1 胎盘剥离而滞留：在本组25例病例中，有4例产妇表现为胎盘已经全部剥离，因子宫及腹肌收缩乏力或者膀胱充盈等，致使胎盘滞留于子宫下段影响子宫收缩而引起的出血，约占病例总数的16%。
治疗方法：治疗前令病人排空膀胱，按摩子宫刺激收缩并轻推宫底，嘱产妇用力屏气使胎盘娩出。
2.2.2 胎盘嵌顿：较少出现在本组25例病例中，有2例产妇表现为子宫局部出现缩复环，使已经完全剥离的胎盘或部分剥离的胎盘卡在其上部；临床检查发现颈口已缩小，胎盘娩出困难，约占病例总数的8%。
治疗方法：肌注阿托品0.5mg或0.001的肾上腺素1ml松解狭窄环，如果无效则施用静脉全身麻醉，待其环松解后徒手入宫腔，取出胎盘。
2.2.3 胎盘部分粘连：在本组25例病例中，有3例产妇胎盘是部分粘连的，妨碍子宫正常收缩，未粘连部分的胎盘血窦开放而引起严重出血。检查胎盘胎膜时可发现残缺，或有副叶胎盘残留。这种情况多见多次人流、多次分娩的产妇，约占病例总数的8%。
治疗方法：行徒手剥离取出粘连的胎盘，操作正确，切勿牵抓。部分残留用手不能取出者，可用大号刮匙刮取。
2.2.4 胎盘植入：在本组25例病例中，有1例产妇是由部分胎盘植入引起的大出血。此种情况较少见，约占病例总数的4%。
治疗方法：酌情性子宫次全切除术。如植入面积小、出血少、需保留子宫者，可用甲胺蝶呤保守治疗。
2.3 软产道损伤：软产道损伤包括子宫下段、宫颈、会阴，最常见的是宫颈、阴道及会阴的损伤。在本组25例病例中，有5例产妇是软产道损伤引起的大出血，约占病例总数的10%。胎盘胎膜完整娩出后，应仔细检查会阴、阴道和宫颈，在裂伤处能看到活跃出血，首先应想到软产道损伤的可能。胎儿过大、产力过强、产程过快、接产时会阴保护不当等均可导致产道损伤，产钳、吸引器助产是发生产道损伤的主要原因。
治疗原则：及时、准确、有效地缝合伤口，迅速止血。
治疗方法：充分暴露手术视野，认真检查出血部位，单独结扎血管后缝合修补，并注意按解剖层次缝合伤口。宫颈侧壁裂伤缝合时应在裂口顶角上0.5~1.0cm处缝合第一针；处理产道血肿时，应切开排除血块，结扎出血点，闭合死腔后重新缝合伤口；子宫下段裂伤及阔韧带深部大血肿应立即剖腹止血。
2.4 凝血功能障碍为产后出血的少见原因。在本组25例病例中，有2例产妇是凝血功能障碍引起的大出血，约占病例总数的4%。
妊娠合并凝血功能异常性疾病，在产前已存在妊娠的禁忌症，主要有血液病如血小板减少症、白血病、再生障碍性贫血，以及重症肝炎、胎盘早剥、妊高症、羊水栓塞、死胎滞留过久等均可影响凝血或致弥散性血管内凝血，引起产后出血。
治疗方法：早期应尽早行人工流产术。妊娠中、晚期配合内科医生积极治疗；分娩期，在针对病因治疗的同时，改善凝血机制，输新鲜血液积极准备抢救工作。
在处理产后出血时还应注意扩容治疗，保持血容量，维持重要生命器官的血流灌注和氧合作用。同时保留导尿管，准确监测尿量。对于出现低血容量症状和体征的产妇，一般应补充3000mL的晶体溶液，必要时输血治疗。
3 讨论：
从我院2010年1月~2011年1月收治的25例产后大出血患者的治疗，经过分析可见：产后出血是产科常见的分娩期并发症，近年来，随着人们生活水平的逐步提高、胎儿个体较大、多胎妊娠、妊高症的发生率增加及人们对疼痛的耐受性降低、大量麻醉药、镇静剂的普遍使用，使产后大出血的发病率一直居高不下，处于产妇死亡原因首位。因此，加强妊娠前体格检查及妊娠期的保健工作，对产后出血危险性高的产妇应及早做好相应的准备工作。作为产科的医务人员，认真了解产后出血的病因、诊断、治疗和预防，对于降低围产期死亡率是非常重要的。
参考文献
［1］ 王泽华.妇产科学［M］.北京：人民卫生出版社.
［2］ 梁娟，李维敏，王艳萍，等.1996~2000年全国孕产妇死亡率变化趋势分析［J］.中华妇产科杂志，2003，38（5）：257-260.2.