论文部分内容阅读
【摘要】 目的 探讨老年急性胆囊炎患者的临床治疗情况。方法 选择2011年3月——2012年3月，老年急性胆囊炎患者104例，根据其治疗方式分为保守治疗、择期手术和急诊手术，又根据手术方式将其分为腹腔镜组和开腹组，腹腔镜组采用腔镜下，胆囊切除术，胆总管探查引流术，开腹组采用开腹胆囊切除术，对不同治疗方式的术中、术后情况进行分析。结果 按治疗方式比较，保守治疗和手术治疗各有优势。按手术方式比较，腹腔镜组手术时间短、术中出血量少、术后排气早、镇痛药使用率低、住院时间短、术后并发症少，与开腹组比较，差异有统计学意义。结论 老年急性胆囊炎治疗以保守治疗和择期手术居多，选择手术治疗时，腹腔镜术比传统开腹手术更有优势，患者伤害小、康复快，是值得推广的治疗方案。
【关键词】 老年急性胆囊炎；保守治疗；择期手术；急诊手术；腹腔镜下手术；开腹手术
文章编号：1004-7484（2013）-10-5574-02
急性胆囊炎属于常见的急腹症[1]，本研究讨论的老年急性胆囊炎患者是此病的又一特殊群体，因为老人脏腑功能减弱，身体机能衰退，神经系统也随之迟钝，对疼痛等刺激不及中青年人敏感，疾病的临床表现不明显，经常在发病较长时间发现，错过最佳救治时机，但老年患者发生化脓或坏疽较少，以单纯胆囊炎多见，所以老年患者治疗以保守治疗和急诊手术居多，老年急性胆囊炎手术治疗时，以腹腔镜术与开腹术最为常用，现把我院相关病例的治疗情况进行总结，报道如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料 选择2011年3月——2012年3月，老年急性胆囊炎患者104例，男62例，女42例；年龄60-84岁，平均（71.65±4.33）岁；病程0.8-17年，平均（8.65±1.25）年；本次发病送诊时间均为病后48h，平均（10.15±1.33）h；初次发病69例，二次或多次复发35例。合并症包括，慢性胆囊炎或其它胆道疾病34例，肺气肿、老年慢性支气管炎、哮喘或肺心病等呼吸系统疾病11例，冠心病、高血压、心率失常、动脉硬化等循环系统疾病13例，糖尿病17例，肾炎、尿路感染等泌尿系统疾病3例，有两种或者两种以上合并症者11例。
1.1.1 选择标准 年龄在60岁以上，经临床确诊为急性胆囊炎患者，参加本次临床研究已经如实告知患者和家属，并签署知情同意书。
1.1.2 排除标准 排除合并症有严重心、肝、肺、肾、脑等重要脏器功能障碍者；排除有精神障碍不能配合治疗者；排除中途退出实验、转院、失访、其他疾病导致死亡者。
1.2 临床表现 所有患者有右上腹痛，固定不移，放射痛，放射方向向右侧肩背胸部，痛如针刺刀割，汗出，伴恶心呕吐头晕，持续性发热，Murphy征阳性，腹肌紧张[2]。
实验室检查：血常规中白细胞计数增多，中性粒细胞增高，淀粉酶增高，谷丙转氨酶增高，总胆红素增高；超声检查胆囊增大，胆囊壁较正常增厚[3]。
1.3 方法
1.3.1 治疗方法选择 根据患者的整体情况判断采用的治疗方式。症状较轻，可考虑保守治疗，即饮食控制与药物支持疗法结合，先纠正呕吐后引起的水-电解质失衡，再选氨基糖苷类或氨苄青霉素类抗生素治疗，合并糖尿病患者用药需慎重。如果疼痛严重，使用阿托品或哌替啶类解痉镇痛药肌注缓解疼痛[4]，预防菌血症。症状缓解可以进行保肝利胆药物维持疗效。症状较重，发病较急，胆囊出现水肿的患者，首选保守治疗控制炎症后择期手术，一般手术在保守治疗45天左右进行。如患者发病时间在72h内，胆囊和胆总管无水肿，同位素和B超检查，诊断确定不影响手术效果，或者经保守治疗，但24h内病情有明显发展，患者出现腹膜炎、毒血症症候时，进行急诊手术。无论是择期手术还是急诊手术，原则均是去除病灶，恢复胆道畅通。
1.3.2 手术方法选择
1.3.2.1 腹腔镜组 麻醉方式，气管插管麻醉；体位：头高脚低仰卧位，身体与水平面的夹角约15-20°；腹压保持在为9-12mmHg，在脐上缘0.5cm处做0.5-1cm的横行切口[5]，置入腹腔镜，与外接设备连接后，刺入套管针，用CO2建立常规气腹，在剑突右下部、右肋缘、锁骨中线下部做切口，用三孔法进行腹腔探查。探查包括观察胆囊形态大小，胆囊与周围脏器或组织关系，是否发生粘连，粘连程度，胆囊炎症程度。清理粘连，确定胆囊三角位置，暴露胆囊颈部与壶腹部，确定胆囊动脉位置，避开动脉切除胆囊，切除可顺行可逆行，也可顺逆结合进刀。胆囊管分离后，夹住胆囊管和动脉，电切离断电凝止血，取出胆囊后，用0.5%氯化钠溶液冲洗腹腔，放置引流管，关闭气腹，拔除穿刺套管，修补切口[6]。术后3天拔除引流管。
1.3.2.2 开腹组 常规备皮、消毒、麻醉、铺巾，在右肋缘下做3-5cm的斜切口开腹，肉眼观察胆囊情况和邻近组织情况，剥离胆囊，间断缝合离断的胆囊床，冲洗腹腔，放置引流管，关闭切口。
1.4 观察指标 观察比较两组患者的保守治疗、择期手术、急诊手术例数。手术患者观察平均手术时间、术中出血量、术后排气时间、镇痛药使用率、住院时间、术后不良反应（恶心呕吐、出血、胆管损伤、感染）。
1.5 疗效标准 根据卫生部制定的急性胆囊炎的治疗标准[7]，制定疗效标准如下：痊愈：患者全身症状消失，实验室生化指标、B超检查正常，切口愈合好；有效：患者全身症状基本消失，实验室生化指标、B超检查接近正常，切口愈合尚佳；无效：患者全身症状未恢复，实验室生化指标高、B超检查有炎性反应。总有效率=痊愈率+有效率。
1.6 统计学方法 采用SPSS13.1进行数据分析，计数资料用（χ±s）表示，组间差异用t检验，P<0.05，说明差异有统计学意义。 2 结 果
2.1 治疗方法比较 入选的104例患者，采用保守治疗46例，痊愈14例，有效17例，无效15例，总有效率67.39%。无效的15例改择期手术。手术治疗58例，包括择期手术24例和急诊手术34例，手术患者痊愈44例，有效12例，无效2例，总有效率96.55%。手术治疗比保守治疗总有效率高，差异有统计学意义。
选择腹腔镜手术34例，痊愈27例，有效6例，无效1例，总有效率97.06%，选择开腹手术24例，痊愈17例，有效6例，无效1例，总有效率95.83%。腹腔镜手术和开腹手术总有效率无明显差异，无统计学意义。
2.2 手术患者的观察指标比较 腹腔镜组34例患者平均手术时间（53.26±6.7）min；术中出血量（52.15±5.03）ml；术后排气时间（11.34±2.16）h；住院时间（5.11±0.28）d；9例使用镇痛药，使用率26.47%；术后不良反应1例（恶心呕吐），不良反应率2.94%。
开腹组24例患者平均手术时间（86.81±14.33）min；术中出血量（105.34±10.25）ml；术后排气时间（28.36±3.05）h；住院时间（10.36±1.07）d；15例使用镇痛药，使用率62.5%；术后不良反应7例（恶心呕吐1例、出血2例、胆管损伤1例、感染3例），不良反应率29.17%。
腹腔镜组的平均手术时间、术中出血量、术后排气时间、住院时间、镇痛药使用率、不良反应率更有优势，与开腹组比较，差异有统计学意义。
3 讨 论
急性胆囊炎属于常见的急腹症，包括慢性胆囊炎急性发作和急性胆囊炎两种，其发病多与饮食失调和情志失调有关，尤其过饱、油腻、寒凉，或有突发的精神刺激，压力大，以及长时间劳累容易诱发，老年急性胆囊炎由于生理机能差，合并症多，很容易造成胆囊化脓、坏疽甚至穿孔，严重者危及生命。
对于老年急性胆囊炎的治疗，可根据情况选择治疗方法，如病症不重可选择保守治疗，保守治疗不能见效，建议选择合适方法手术治疗。本研究有46例保守治疗的患者，有15例因无效改择期手术。手术治疗分择期手术和急诊手术。手术方式遵循“安全有效”的原则，全身情况差不能耐受手术，胆囊粘连重，解剖结构不清，病情危重的患者，需先保守治疗再择期手术。如果保守治疗的24小时疾病有发展，有腹膜炎或其它严重并发症需要转急诊手术的，要将胆囊和残留黏膜全部切除，然后行胆囊造口术，保证危重急诊患者创伤降到最小。如果是急诊手术，首先是身体状况好对手术有耐受性，并发症少，胆囊解剖结构清晰。
腹腔镜下视野好，避免手术盲区，创伤小，避免因粘连严重，辨别不清胆囊三角导致的胆管损坏或出血，且对身体的伤害小，胆囊切除时，进行胆总管探查引流术，将残端胆管淤积的泥沙状结石清除干净，减少术后并发症或引起胆管再次狭窄的几率。粘连严重的患者尽量选用逆行切除法，避免误伤胆总管。手术中避免过度牵拉胆囊，以免发生胆心反射，对于合并心律失常、高血压等疾病的患者更适合，引起心脑血管疾病急性发作。在本研究中，有34例选择腹腔镜下手术，传统开腹手术与之相比，治疗的总有效率没有差异，劣势在于术后并发症多，故在符合手术条件时，腹腔镜手术是更适合的治疗方案。
参考文献
[1] 马良.腹腔镜胆囊切除术治疗老年急性胆囊炎的疗效分析[J].中国医药科学，2012，2（21）：169-170.
[2] 邓书祥.老年急性胆囊炎临床治疗分析[J].中国医药科学，2012，2（2）：55-56.
[3] 熊文辉.82例老年急性胆囊炎的手术治疗分析[J].中国当代医药，2011，18（25）：183-184.
[4] 李程，潘宗香.老年急性胆囊炎临床治疗体会[J].中国医药指南，2012，10（8）：150-151.
[5] 任仰科.老年急性胆囊炎的临床治疗体会[J].中国社区医师，2013，15（7）：46.
[6] 罗泽斌.老年急性胆囊炎临床治疗方式分析[J].中国实用医药，2010，5（7）：39-40.
[7] 周文浩，罗由平，刘宁.老年急性胆囊炎的临床资料分析[J].基层医学论坛，2011，15（3）：204-206.
【关键词】 老年急性胆囊炎；保守治疗；择期手术；急诊手术；腹腔镜下手术；开腹手术
文章编号：1004-7484（2013）-10-5574-02
急性胆囊炎属于常见的急腹症[1]，本研究讨论的老年急性胆囊炎患者是此病的又一特殊群体，因为老人脏腑功能减弱，身体机能衰退，神经系统也随之迟钝，对疼痛等刺激不及中青年人敏感，疾病的临床表现不明显，经常在发病较长时间发现，错过最佳救治时机，但老年患者发生化脓或坏疽较少，以单纯胆囊炎多见，所以老年患者治疗以保守治疗和急诊手术居多，老年急性胆囊炎手术治疗时，以腹腔镜术与开腹术最为常用，现把我院相关病例的治疗情况进行总结，报道如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料 选择2011年3月——2012年3月，老年急性胆囊炎患者104例，男62例，女42例；年龄60-84岁，平均（71.65±4.33）岁；病程0.8-17年，平均（8.65±1.25）年；本次发病送诊时间均为病后48h，平均（10.15±1.33）h；初次发病69例，二次或多次复发35例。合并症包括，慢性胆囊炎或其它胆道疾病34例，肺气肿、老年慢性支气管炎、哮喘或肺心病等呼吸系统疾病11例，冠心病、高血压、心率失常、动脉硬化等循环系统疾病13例，糖尿病17例，肾炎、尿路感染等泌尿系统疾病3例，有两种或者两种以上合并症者11例。
1.1.1 选择标准 年龄在60岁以上，经临床确诊为急性胆囊炎患者，参加本次临床研究已经如实告知患者和家属，并签署知情同意书。
1.1.2 排除标准 排除合并症有严重心、肝、肺、肾、脑等重要脏器功能障碍者；排除有精神障碍不能配合治疗者；排除中途退出实验、转院、失访、其他疾病导致死亡者。
1.2 临床表现 所有患者有右上腹痛，固定不移，放射痛，放射方向向右侧肩背胸部，痛如针刺刀割，汗出，伴恶心呕吐头晕，持续性发热，Murphy征阳性，腹肌紧张[2]。
实验室检查：血常规中白细胞计数增多，中性粒细胞增高，淀粉酶增高，谷丙转氨酶增高，总胆红素增高；超声检查胆囊增大，胆囊壁较正常增厚[3]。
1.3 方法
1.3.1 治疗方法选择 根据患者的整体情况判断采用的治疗方式。症状较轻，可考虑保守治疗，即饮食控制与药物支持疗法结合，先纠正呕吐后引起的水-电解质失衡，再选氨基糖苷类或氨苄青霉素类抗生素治疗，合并糖尿病患者用药需慎重。如果疼痛严重，使用阿托品或哌替啶类解痉镇痛药肌注缓解疼痛[4]，预防菌血症。症状缓解可以进行保肝利胆药物维持疗效。症状较重，发病较急，胆囊出现水肿的患者，首选保守治疗控制炎症后择期手术，一般手术在保守治疗45天左右进行。如患者发病时间在72h内，胆囊和胆总管无水肿，同位素和B超检查，诊断确定不影响手术效果，或者经保守治疗，但24h内病情有明显发展，患者出现腹膜炎、毒血症症候时，进行急诊手术。无论是择期手术还是急诊手术，原则均是去除病灶，恢复胆道畅通。
1.3.2 手术方法选择
1.3.2.1 腹腔镜组 麻醉方式，气管插管麻醉；体位：头高脚低仰卧位，身体与水平面的夹角约15-20°；腹压保持在为9-12mmHg，在脐上缘0.5cm处做0.5-1cm的横行切口[5]，置入腹腔镜，与外接设备连接后，刺入套管针，用CO2建立常规气腹，在剑突右下部、右肋缘、锁骨中线下部做切口，用三孔法进行腹腔探查。探查包括观察胆囊形态大小，胆囊与周围脏器或组织关系，是否发生粘连，粘连程度，胆囊炎症程度。清理粘连，确定胆囊三角位置，暴露胆囊颈部与壶腹部，确定胆囊动脉位置，避开动脉切除胆囊，切除可顺行可逆行，也可顺逆结合进刀。胆囊管分离后，夹住胆囊管和动脉，电切离断电凝止血，取出胆囊后，用0.5%氯化钠溶液冲洗腹腔，放置引流管，关闭气腹，拔除穿刺套管，修补切口[6]。术后3天拔除引流管。
1.3.2.2 开腹组 常规备皮、消毒、麻醉、铺巾，在右肋缘下做3-5cm的斜切口开腹，肉眼观察胆囊情况和邻近组织情况，剥离胆囊，间断缝合离断的胆囊床，冲洗腹腔，放置引流管，关闭切口。
1.4 观察指标 观察比较两组患者的保守治疗、择期手术、急诊手术例数。手术患者观察平均手术时间、术中出血量、术后排气时间、镇痛药使用率、住院时间、术后不良反应（恶心呕吐、出血、胆管损伤、感染）。
1.5 疗效标准 根据卫生部制定的急性胆囊炎的治疗标准[7]，制定疗效标准如下：痊愈：患者全身症状消失，实验室生化指标、B超检查正常，切口愈合好；有效：患者全身症状基本消失，实验室生化指标、B超检查接近正常，切口愈合尚佳；无效：患者全身症状未恢复，实验室生化指标高、B超检查有炎性反应。总有效率=痊愈率+有效率。
1.6 统计学方法 采用SPSS13.1进行数据分析，计数资料用（χ±s）表示，组间差异用t检验，P<0.05，说明差异有统计学意义。 2 结 果
2.1 治疗方法比较 入选的104例患者，采用保守治疗46例，痊愈14例，有效17例，无效15例，总有效率67.39%。无效的15例改择期手术。手术治疗58例，包括择期手术24例和急诊手术34例，手术患者痊愈44例，有效12例，无效2例，总有效率96.55%。手术治疗比保守治疗总有效率高，差异有统计学意义。
选择腹腔镜手术34例，痊愈27例，有效6例，无效1例，总有效率97.06%，选择开腹手术24例，痊愈17例，有效6例，无效1例，总有效率95.83%。腹腔镜手术和开腹手术总有效率无明显差异，无统计学意义。
2.2 手术患者的观察指标比较 腹腔镜组34例患者平均手术时间（53.26±6.7）min；术中出血量（52.15±5.03）ml；术后排气时间（11.34±2.16）h；住院时间（5.11±0.28）d；9例使用镇痛药，使用率26.47%；术后不良反应1例（恶心呕吐），不良反应率2.94%。
开腹组24例患者平均手术时间（86.81±14.33）min；术中出血量（105.34±10.25）ml；术后排气时间（28.36±3.05）h；住院时间（10.36±1.07）d；15例使用镇痛药，使用率62.5%；术后不良反应7例（恶心呕吐1例、出血2例、胆管损伤1例、感染3例），不良反应率29.17%。
腹腔镜组的平均手术时间、术中出血量、术后排气时间、住院时间、镇痛药使用率、不良反应率更有优势，与开腹组比较，差异有统计学意义。
3 讨 论
急性胆囊炎属于常见的急腹症，包括慢性胆囊炎急性发作和急性胆囊炎两种，其发病多与饮食失调和情志失调有关，尤其过饱、油腻、寒凉，或有突发的精神刺激，压力大，以及长时间劳累容易诱发，老年急性胆囊炎由于生理机能差，合并症多，很容易造成胆囊化脓、坏疽甚至穿孔，严重者危及生命。
对于老年急性胆囊炎的治疗，可根据情况选择治疗方法，如病症不重可选择保守治疗，保守治疗不能见效，建议选择合适方法手术治疗。本研究有46例保守治疗的患者，有15例因无效改择期手术。手术治疗分择期手术和急诊手术。手术方式遵循“安全有效”的原则，全身情况差不能耐受手术，胆囊粘连重，解剖结构不清，病情危重的患者，需先保守治疗再择期手术。如果保守治疗的24小时疾病有发展，有腹膜炎或其它严重并发症需要转急诊手术的，要将胆囊和残留黏膜全部切除，然后行胆囊造口术，保证危重急诊患者创伤降到最小。如果是急诊手术，首先是身体状况好对手术有耐受性，并发症少，胆囊解剖结构清晰。
腹腔镜下视野好，避免手术盲区，创伤小，避免因粘连严重，辨别不清胆囊三角导致的胆管损坏或出血，且对身体的伤害小，胆囊切除时，进行胆总管探查引流术，将残端胆管淤积的泥沙状结石清除干净，减少术后并发症或引起胆管再次狭窄的几率。粘连严重的患者尽量选用逆行切除法，避免误伤胆总管。手术中避免过度牵拉胆囊，以免发生胆心反射，对于合并心律失常、高血压等疾病的患者更适合，引起心脑血管疾病急性发作。在本研究中，有34例选择腹腔镜下手术，传统开腹手术与之相比，治疗的总有效率没有差异，劣势在于术后并发症多，故在符合手术条件时，腹腔镜手术是更适合的治疗方案。
参考文献
[1] 马良.腹腔镜胆囊切除术治疗老年急性胆囊炎的疗效分析[J].中国医药科学，2012，2（21）：169-170.
[2] 邓书祥.老年急性胆囊炎临床治疗分析[J].中国医药科学，2012，2（2）：55-56.
[3] 熊文辉.82例老年急性胆囊炎的手术治疗分析[J].中国当代医药，2011，18（25）：183-184.
[4] 李程，潘宗香.老年急性胆囊炎临床治疗体会[J].中国医药指南，2012，10（8）：150-151.
[5] 任仰科.老年急性胆囊炎的临床治疗体会[J].中国社区医师，2013，15（7）：46.
[6] 罗泽斌.老年急性胆囊炎临床治疗方式分析[J].中国实用医药，2010，5（7）：39-40.
[7] 周文浩，罗由平，刘宁.老年急性胆囊炎的临床资料分析[J].基层医学论坛，2011，15（3）：204-206.