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摘要：目的：探讨直肠癌患者的直肠系膜及筋膜CT表现及临床价值。方法：收集直肠癌患者48例（观察组）及健康体检者48例（对照组），均进行螺旋CT检查，观察并比较两组的直肠系膜与筋膜表现。结果：观察组与对照组的直肠系膜筋膜CT显示率无明显差异（P>0.05）；观察组直肠系膜CT值显著高于对照组及盆壁脂肪（P<0.05）；CT对直肠癌直肠系膜筋膜受累的预测准确率为91.7%、敏感度为78.6%、特异度为97.1%、阳性预测值为91.7%、阴性预测值为91.7%。结论：螺旋CT检查能够有效显示直肠系膜筋膜，对直肠癌直肠筋膜系膜受累具有良好预测價值。
关键词：直肠癌；直肠系膜；直肠筋膜
【中图分类号】R735.3+7 【文献标识码】A 【文章编号】1672-8602（2015）06-0422-02
直肠癌是临床常见的一种胃肠道恶性肿瘤，全直肠系膜切除术（TME）是其手术治疗金标准。临床研究表明，术前直肠系膜与筋膜受累与否直接影响临床预后，与术后局部复发率或转移率密切相关[1]。CT检查对于术前评估具有重要意义，但既往研究多集中于TNM以及Dukes分期，对于直肠系膜及筋膜受累情况描述较少。本研究分析了直肠癌患者的直肠系膜和筋膜CT表现，并探讨其临床意义，现报道如下：
1资料与方法
1.1一般资料
收集2012年1月至2014年8月，我院收治的经手术病理证实为直肠癌的患者48例，男25例，女23例，年龄20-85岁，平均（62.74±5.36）岁。术前均未接受放射治疗以及化疗。收集同期健康体检者48例作为对照组，均无盆腔疾病史，无CT异常征象，男28例，女20例，年龄26-80岁，平均（61.82±5.71）岁。两组年龄与性别构成无明显差异（P>0.05）。
1.2方法
应用美国GE 公司64排128层LightSpeed 螺旋CT（VCT）进行检查，检查前30-60min常规清洁灌肠，予以饮用500-1000ml清水维持膀胱充盈。扫描范围为双侧髂前上棘连线直至坐骨结节下缘，管电流140-220mA，管电压120-140kV，层厚为5mm，重建层距为4.9mm。以自动注射器取100ml碘海醇经静脉注射，前85ml按照3ml/s注射，后15ml按照1.5ml/s注射，完成注射后35s开始进行CT扫描。
1.3图像处理
CT扫描数据均传送至AW4.6工作站进行后处理，由2名高年资放射科医师进行双盲观察和分析，并报道统一结果。主要观察和记录直肠系膜、筋膜前、后、左、右侧分别记录直肠系膜显示情况；测量直肠系膜与盆壁脂肪CT值，各分三处取平均值；对直肠外膜模糊病例，分别测量病变侧、病变对侧系膜CT值。
1.4统计学分析
数据以统计学软件SPSS18.0分析，以（ ）表示计量资料，经t检验；以率（%）表示计数资料，经χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2结果
2.1两组直肠系膜筋膜显示情况比较
两组的直肠筋膜系膜CT显示率无明显差异（P>0.05），见表1。
2.2 两组直肠系膜与盆壁脂肪CT值比较
观察组与对照组内的直肠系膜平扫及增强CT值均显著高于盆壁脂肪（P<0.05），且观察组的直肠系膜CT值显著高于对照组（P<0.05），两组间盆壁脂肪CT值无明显差异（P>0.05），见表2。
2.3 CT对直肠系膜筋膜受累预测与病理结果对照
与病理结果比较，CT对于直肠癌系膜筋膜受累的预测敏感度为78.6%（11/14），特异度为97.1%（33/34），准确率为91.7 %（44/48），阳性预测值为91.7%（11/12），阴性预测值为91.7%（33/36），见表3。
2.4直肠外膜受累与正常的系膜与盆壁脂肪CT值比较
外膜受累组的病变侧直肠系膜CT值显著高于外膜正常组（P<0.05），而组间病变对侧系膜以及盆壁脂肪无明显差异（P>0.05），见表4。
3讨论
位于腹膜折返上方的直肠具有腹膜覆盖，下方则无腹膜覆盖，而是由盆筋膜所覆盖。其中，盆筋膜主要分为脏层与壁层两类，两者在S4椎的前方汇合而形成致密纤维束带（直肠筋膜）。直肠周围被脏层筋膜所包绕的脂肪即为直肠系膜，其中含有大量的淋巴和血管组织，为首要直肠原发肿瘤侵犯、转移部位[3]。临床研究发现，直肠癌直肠系膜筋膜远处转移率可达37.6%左右，TME术后复发可达16%[4]。故术前除应对直肠癌进行定位和定性诊断外，还应明确病灶与直肠系膜筋膜间的关系以及直肠系膜受累情况。
直肠系膜是一个很容易辨认的独立结构，它是由疏松的结缔组织构成，位于直肠的后方，在轴位CT图像上可表现出弧形线状、密度稍高、菲薄软组织密度影，在窗宽300和窗位0下极易辨认[2]。TME术后环周切缘（即直肠筋膜）是否受累与手术效果及复发、转移率密切相关[3]。本研究发现，CT图像上能够清晰地显示直肠周围系膜筋膜情况，且观察组与正常对照组的前、后、左、右直肠系膜筋膜显示率并无明显差异，且左右侧的显示效果优于前后侧检查。认为CT检查对于直肠筋膜系膜具有良好的显示效果。此外，研究资料显示，观察组中直肠系膜CT值显著高于盆壁脂肪，且观察组的直肠系膜CT值显著高于对照组，增强扫描后亦较对照组显著升高，这为术前观察直肠系膜筋膜形态以及预测其受累情况提供了有利条件。与术后病理结果比较显示，CT检查对于直肠系膜筋膜受累预测的敏感度达78.6%，准确率达91.7%，特异度、阳性及阴性预测值均在90%以上，与冯赟等[5]报道接近，证实CT检查对于直肠系膜筋膜受累具有较高的预测价值。研究还比较了直肠外膜受累与外膜正常直肠癌患者的直肠系膜及盆壁脂肪CT值，结果显示，外膜受累组的病变侧直肠系膜CT值显著高于外膜正常组，病变对侧直肠系膜以及盆壁脂肪无明显差异，证实了上述观点。
综上所述，螺旋CT检查能够清晰地显示直肠系膜筋膜，且左右侧显示效果优于前后侧，对于直肠癌直肠系膜筋膜受累具有良好预测价值，被誉为目前直肠癌术前最佳检测方法，有利于TME术前评估及治疗决策。在实际检测情况中选择有效、准确的检查方法，能减少手术对患者的创伤及痛苦，从而提高患者的生存率和术后的生活质量。
参考文献：
[1] 王樱花，黄晖，徐香玖等.直肠癌全直肠系膜切除术术前影像学评估[J].实用放射学杂志，2008，24（4）：487-489.
[2] 粱碧玲，余太慧.直肠癌全直肠系膜切除术的解剖基础及其磁共振诊断优势[J].中华胃肠外科杂志，2011，14（11）：834-835.
[3] 黄雅萍，陈楠，许卫等.直肠筋膜对直肠癌诊治及预后的影像学研究[J].临床放射学杂志，2011，30（11）：1710-1712.
[4] 张策，成官迅，李国新等.健康男性直肠周围筋膜的CT和MRI影像学观察[J].临床外科杂志，2012，20（5）：331-334.
[5] 冯赟，郝楠馨，朱莉等.薄层CT对直肠癌直肠筋膜受累的诊断价值及病理对照研究[J].医学影像学杂志，2013，23（10）：1588-1591，1596.
关键词：直肠癌；直肠系膜；直肠筋膜
【中图分类号】R735.3+7 【文献标识码】A 【文章编号】1672-8602（2015）06-0422-02
直肠癌是临床常见的一种胃肠道恶性肿瘤，全直肠系膜切除术（TME）是其手术治疗金标准。临床研究表明，术前直肠系膜与筋膜受累与否直接影响临床预后，与术后局部复发率或转移率密切相关[1]。CT检查对于术前评估具有重要意义，但既往研究多集中于TNM以及Dukes分期，对于直肠系膜及筋膜受累情况描述较少。本研究分析了直肠癌患者的直肠系膜和筋膜CT表现，并探讨其临床意义，现报道如下：
1资料与方法
1.1一般资料
收集2012年1月至2014年8月，我院收治的经手术病理证实为直肠癌的患者48例，男25例，女23例，年龄20-85岁，平均（62.74±5.36）岁。术前均未接受放射治疗以及化疗。收集同期健康体检者48例作为对照组，均无盆腔疾病史，无CT异常征象，男28例，女20例，年龄26-80岁，平均（61.82±5.71）岁。两组年龄与性别构成无明显差异（P>0.05）。
1.2方法
应用美国GE 公司64排128层LightSpeed 螺旋CT（VCT）进行检查，检查前30-60min常规清洁灌肠，予以饮用500-1000ml清水维持膀胱充盈。扫描范围为双侧髂前上棘连线直至坐骨结节下缘，管电流140-220mA，管电压120-140kV，层厚为5mm，重建层距为4.9mm。以自动注射器取100ml碘海醇经静脉注射，前85ml按照3ml/s注射，后15ml按照1.5ml/s注射，完成注射后35s开始进行CT扫描。
1.3图像处理
CT扫描数据均传送至AW4.6工作站进行后处理，由2名高年资放射科医师进行双盲观察和分析，并报道统一结果。主要观察和记录直肠系膜、筋膜前、后、左、右侧分别记录直肠系膜显示情况；测量直肠系膜与盆壁脂肪CT值，各分三处取平均值；对直肠外膜模糊病例，分别测量病变侧、病变对侧系膜CT值。
1.4统计学分析
数据以统计学软件SPSS18.0分析，以（ ）表示计量资料，经t检验；以率（%）表示计数资料，经χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2结果
2.1两组直肠系膜筋膜显示情况比较
两组的直肠筋膜系膜CT显示率无明显差异（P>0.05），见表1。
2.2 两组直肠系膜与盆壁脂肪CT值比较
观察组与对照组内的直肠系膜平扫及增强CT值均显著高于盆壁脂肪（P<0.05），且观察组的直肠系膜CT值显著高于对照组（P<0.05），两组间盆壁脂肪CT值无明显差异（P>0.05），见表2。
2.3 CT对直肠系膜筋膜受累预测与病理结果对照
与病理结果比较，CT对于直肠癌系膜筋膜受累的预测敏感度为78.6%（11/14），特异度为97.1%（33/34），准确率为91.7 %（44/48），阳性预测值为91.7%（11/12），阴性预测值为91.7%（33/36），见表3。
2.4直肠外膜受累与正常的系膜与盆壁脂肪CT值比较
外膜受累组的病变侧直肠系膜CT值显著高于外膜正常组（P<0.05），而组间病变对侧系膜以及盆壁脂肪无明显差异（P>0.05），见表4。
3讨论
位于腹膜折返上方的直肠具有腹膜覆盖，下方则无腹膜覆盖，而是由盆筋膜所覆盖。其中，盆筋膜主要分为脏层与壁层两类，两者在S4椎的前方汇合而形成致密纤维束带（直肠筋膜）。直肠周围被脏层筋膜所包绕的脂肪即为直肠系膜，其中含有大量的淋巴和血管组织，为首要直肠原发肿瘤侵犯、转移部位[3]。临床研究发现，直肠癌直肠系膜筋膜远处转移率可达37.6%左右，TME术后复发可达16%[4]。故术前除应对直肠癌进行定位和定性诊断外，还应明确病灶与直肠系膜筋膜间的关系以及直肠系膜受累情况。
直肠系膜是一个很容易辨认的独立结构，它是由疏松的结缔组织构成，位于直肠的后方，在轴位CT图像上可表现出弧形线状、密度稍高、菲薄软组织密度影，在窗宽300和窗位0下极易辨认[2]。TME术后环周切缘（即直肠筋膜）是否受累与手术效果及复发、转移率密切相关[3]。本研究发现，CT图像上能够清晰地显示直肠周围系膜筋膜情况，且观察组与正常对照组的前、后、左、右直肠系膜筋膜显示率并无明显差异，且左右侧的显示效果优于前后侧检查。认为CT检查对于直肠筋膜系膜具有良好的显示效果。此外，研究资料显示，观察组中直肠系膜CT值显著高于盆壁脂肪，且观察组的直肠系膜CT值显著高于对照组，增强扫描后亦较对照组显著升高，这为术前观察直肠系膜筋膜形态以及预测其受累情况提供了有利条件。与术后病理结果比较显示，CT检查对于直肠系膜筋膜受累预测的敏感度达78.6%，准确率达91.7%，特异度、阳性及阴性预测值均在90%以上，与冯赟等[5]报道接近，证实CT检查对于直肠系膜筋膜受累具有较高的预测价值。研究还比较了直肠外膜受累与外膜正常直肠癌患者的直肠系膜及盆壁脂肪CT值，结果显示，外膜受累组的病变侧直肠系膜CT值显著高于外膜正常组，病变对侧直肠系膜以及盆壁脂肪无明显差异，证实了上述观点。
综上所述，螺旋CT检查能够清晰地显示直肠系膜筋膜，且左右侧显示效果优于前后侧，对于直肠癌直肠系膜筋膜受累具有良好预测价值，被誉为目前直肠癌术前最佳检测方法，有利于TME术前评估及治疗决策。在实际检测情况中选择有效、准确的检查方法，能减少手术对患者的创伤及痛苦，从而提高患者的生存率和术后的生活质量。
参考文献：
[1] 王樱花，黄晖，徐香玖等.直肠癌全直肠系膜切除术术前影像学评估[J].实用放射学杂志，2008，24（4）：487-489.
[2] 粱碧玲，余太慧.直肠癌全直肠系膜切除术的解剖基础及其磁共振诊断优势[J].中华胃肠外科杂志，2011，14（11）：834-835.
[3] 黄雅萍，陈楠，许卫等.直肠筋膜对直肠癌诊治及预后的影像学研究[J].临床放射学杂志，2011，30（11）：1710-1712.
[4] 张策，成官迅，李国新等.健康男性直肠周围筋膜的CT和MRI影像学观察[J].临床外科杂志，2012，20（5）：331-334.
[5] 冯赟，郝楠馨，朱莉等.薄层CT对直肠癌直肠筋膜受累的诊断价值及病理对照研究[J].医学影像学杂志，2013，23（10）：1588-1591，1596.