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【摘 要】腰麻-硬膜外联合麻醉属于临床常用的新型麻醉方式，其具备腰麻和硬膜外麻醉的优势性，但在临床应用中也存在一定的使用问题，根据情况通过改良联合麻醉得到注射器具和方式，如采用Eldor穿刺针、双控笔尖式腰麻以及组合式多侧孔硬膜外导管以及加强术后加护，可进一步降低联合麻醉下的缺陷。
【关键词】腰麻；硬膜外麻醉；缺点；改良思路
腰麻-硬膜外联合作为目前常用的手术麻醉措施，其作用普遍高于仅采用腰麻或仅采用硬膜外麻醉。同时其药物起效快、镇痛效果显著、肌肉松弛效果良好、可控性强的优势促使其成为目前下腹部或下肢手术措施的主要麻醉方案。但使用频率的增多，同时也逐渐体现出该麻醉措施的缺陷[1]。现就该问题进行分析，为探究麻醉的缺点和改良方案，有以下分析。
1.1 影响硬膜外试验剂量判断
在该麻醉方案中，若使用常见针内针法进行穿刺，在硬膜外试验剂量注入前使用了腰麻麻醉，由此可能导致硬膜外导管进入蛛网膜下腔，由此产生的全脊麻征象则可被误判为腰麻表现。尤其针对顶端封闭的多侧孔硬膜外导管置入情况下，可能仅导管末端或其中单侧孔进入蛛网膜下腔或血管，一次可能不见脑脊液回流，注入试验剂量产生的全脊麻征象未引起重视，以此可能在追加用药时导致全脊麻现象产生，影响患者的生命安全。
1.2 摩擦力
腰麻针以硬膜外斜面穿刺情况下，金属针摩擦后可能产生金属颗粒，置入硬膜外导管情况下可能将金属颗粒带至硬膜外腔或导管腔，继而影响麻醉效果。另外受摩擦力影响，腰麻针可能带动硬膜外针损伤患者硬脊膜，提高患者导管置入蛛网膜下腔的概率。
1.3 脑脊液回流受限
有研究分析人体T12水平硬膜外间隙宽多普遍为（0.83±0.19）cm，腰硬脊膜厚度约为0.05cm，蛛网膜和硬脊膜的间隙约为0.05cm，常用联合穿刺包的腰麻针普遍比硬膜外针长1cm，侧孔长0.1cm，且离针头有0.1cm，腰麻针在通过硬膜外穿刺针的头端时同时需并保持15°～30°的倾斜。由此导致其长度无法穿透硬脊膜，继而可能引起脑脊液无回流现象，另外，硬膜外针位置的误差，也是促使腰麻针无法穿透硬脊膜。部分穿透情况下，腰麻针过细会导致回流受阻，基于针孔小，受患者周围组织影响，也会产生判断失误现象，而进一步推进又会损伤患者神经根，导致麻醉失败。
1.4 外置管困难
硬膜外导管需在腰麻注入蛛网膜下腔后置入，置管困难情况下需提供更多时间进行调整或重新进行硬膜外穿刺，由此导致药物吸收固定，进而导致单侧阻滞或麻醉平面不足现象。若此时放弃置管并退出硬膜外针，则会加长手术时间，镇痛效果下降，同时无法进行硬膜外术后镇痛，导致麻醉失效。若硬膜外针尖纵轴近杓背部开背孔，专供腰麻针通过，背孔孔径小于硬膜外导管直径可规避上述缺陷，同时硬脊膜的穿透感也相对较高。
1.5 相互作用
联合麻醉中，硬膜外用药可能促使腰麻平面上升，其主要受药物容量影响，硬膜囊注射受的挤压导致腰骶部蛛网膜下腔压力增加，促使含麻醉药物的脑脊液向头端扩散。另外腰麻对硬膜外麻醉也具有提升效果，局麻药物可能通过腰麻针在硬脊膜穿刺后的小孔深入蛛网膜下腔。总结分析，以联合用药和单独用药情况下患者阻滞面积更高，血压波动也相对明显，对于存在其他慢性病症的老年患者使用安全性较差。
1.6 假性脑脊膜炎
假性脑膜炎普遍发生于联合麻醉用药后的3d～4d，病症发生率相对较低，但病症发病急，各类病症表现明显，可见眩晕、呕吐等现象，需根据情况使用抗生素，并及时进行治疗[2]。
2.1 Elodr穿刺针
该穿刺针属于腰麻-硬膜外联合麻醉的专用穿刺针，该穿刺针使用相对简便，首先以腰麻针套入硬膜外穿刺针，常规使用Elodr穿刺针进行硬膜外穿刺，置入硬膜外导管，随后导管注入试验量却额定硬膜外间隙大小。随后推进腰麻针直至穿透硬膜，于脑脊液回流下持续注入麻醉药物进行腰麻。
2.2 双控笔尖式腰麻针
该类腰麻针属于常见单孔笔尖式sprott腰麻针改良产品，尖端圆钝，末端含两对侧孔，可促使脑脊液外流加速，同时可减少针孔堵塞概率。另外药液可通过小孔注入，促使麻药分布均匀，有利于局麻药物的扩散或减少局麻药物的用量。
2.3 组合式多侧孔硬脊膜外导管
目前多数硬膜外导管均于末端含一孔，而组合式多侧孔硬脊膜外导管则在距离头端1.5cm位置含7个孔，含1个顶端孔和6个侧孔，侧孔前3孔间隔1mm，后3孔间隔4mm，末端孔用于判断导管是否进入蛛网膜下腔或血管，分布于离末端1.5cm 的侧孔可均匀分布麻药药液，减少阻滞不全的发生率，同时可减少麻药用量，另外也能够在一定程度上降低硬膜外导管侧孔的阻塞情况。
2.4 加强监控
联合麻醉下患者阻滞平面相对广泛，同时药物的共同影响下，麻醉药效更高，对于患者的血流阻滞作用相应显著，由此需要加强病症患者的各项血流动力学指标检测，了解阻滞平面。研究分析，在复苏后测定患者阻滞平面为T4，由此至少需要对麻醉后的患者监护90min以上，以便及时发现患者的不良反应[3]。
根据腰麻-硬膜外联合麻醉的缺陷进行导管或穿刺针改良，可针对患者硬脊膜和蛛网膜的关系进行改善，减少对患者的麻醉以及预后影响。同时在保证患者麻醉效果的基础上提高麻醉的安全性。
参考文献
[1] 罗嗣光.老年下肢骨折手术中腰麻-硬膜外联合麻醉的应用分析[J].当代医学，2019，540（25）：62-64.
[2] 侯春华，王煜，王伟华，等.分析小剂量轻比重腰麻-硬膜外联合麻醉在老年下肢骨折手术中的应用[J].中国伤残医学，2020，28（5）：38-39.
[3] 陳栋，曾朝阳.小剂量轻比重腰麻-硬膜外联合麻醉在老年下肢骨折手术患者中的应用[J].系统医学，2020，5（4）：49-51.
【关键词】腰麻；硬膜外麻醉；缺点；改良思路
腰麻-硬膜外联合作为目前常用的手术麻醉措施，其作用普遍高于仅采用腰麻或仅采用硬膜外麻醉。同时其药物起效快、镇痛效果显著、肌肉松弛效果良好、可控性强的优势促使其成为目前下腹部或下肢手术措施的主要麻醉方案。但使用频率的增多，同时也逐渐体现出该麻醉措施的缺陷[1]。现就该问题进行分析，为探究麻醉的缺点和改良方案，有以下分析。
1 腰麻-硬膜外联合麻醉的问题
1.1 影响硬膜外试验剂量判断
在该麻醉方案中，若使用常见针内针法进行穿刺，在硬膜外试验剂量注入前使用了腰麻麻醉，由此可能导致硬膜外导管进入蛛网膜下腔，由此产生的全脊麻征象则可被误判为腰麻表现。尤其针对顶端封闭的多侧孔硬膜外导管置入情况下，可能仅导管末端或其中单侧孔进入蛛网膜下腔或血管，一次可能不见脑脊液回流，注入试验剂量产生的全脊麻征象未引起重视，以此可能在追加用药时导致全脊麻现象产生，影响患者的生命安全。
1.2 摩擦力
腰麻针以硬膜外斜面穿刺情况下，金属针摩擦后可能产生金属颗粒，置入硬膜外导管情况下可能将金属颗粒带至硬膜外腔或导管腔，继而影响麻醉效果。另外受摩擦力影响，腰麻针可能带动硬膜外针损伤患者硬脊膜，提高患者导管置入蛛网膜下腔的概率。
1.3 脑脊液回流受限
有研究分析人体T12水平硬膜外间隙宽多普遍为（0.83±0.19）cm，腰硬脊膜厚度约为0.05cm，蛛网膜和硬脊膜的间隙约为0.05cm，常用联合穿刺包的腰麻针普遍比硬膜外针长1cm，侧孔长0.1cm，且离针头有0.1cm，腰麻针在通过硬膜外穿刺针的头端时同时需并保持15°～30°的倾斜。由此导致其长度无法穿透硬脊膜，继而可能引起脑脊液无回流现象，另外，硬膜外针位置的误差，也是促使腰麻针无法穿透硬脊膜。部分穿透情况下，腰麻针过细会导致回流受阻，基于针孔小，受患者周围组织影响，也会产生判断失误现象，而进一步推进又会损伤患者神经根，导致麻醉失败。
1.4 外置管困难
硬膜外导管需在腰麻注入蛛网膜下腔后置入，置管困难情况下需提供更多时间进行调整或重新进行硬膜外穿刺，由此导致药物吸收固定，进而导致单侧阻滞或麻醉平面不足现象。若此时放弃置管并退出硬膜外针，则会加长手术时间，镇痛效果下降，同时无法进行硬膜外术后镇痛，导致麻醉失效。若硬膜外针尖纵轴近杓背部开背孔，专供腰麻针通过，背孔孔径小于硬膜外导管直径可规避上述缺陷，同时硬脊膜的穿透感也相对较高。
1.5 相互作用
联合麻醉中，硬膜外用药可能促使腰麻平面上升，其主要受药物容量影响，硬膜囊注射受的挤压导致腰骶部蛛网膜下腔压力增加，促使含麻醉药物的脑脊液向头端扩散。另外腰麻对硬膜外麻醉也具有提升效果，局麻药物可能通过腰麻针在硬脊膜穿刺后的小孔深入蛛网膜下腔。总结分析，以联合用药和单独用药情况下患者阻滞面积更高，血压波动也相对明显，对于存在其他慢性病症的老年患者使用安全性较差。
1.6 假性脑脊膜炎
假性脑膜炎普遍发生于联合麻醉用药后的3d～4d，病症发生率相对较低，但病症发病急，各类病症表现明显，可见眩晕、呕吐等现象，需根据情况使用抗生素，并及时进行治疗[2]。
2 改良方式
2.1 Elodr穿刺针
该穿刺针属于腰麻-硬膜外联合麻醉的专用穿刺针，该穿刺针使用相对简便，首先以腰麻针套入硬膜外穿刺针，常规使用Elodr穿刺针进行硬膜外穿刺，置入硬膜外导管，随后导管注入试验量却额定硬膜外间隙大小。随后推进腰麻针直至穿透硬膜，于脑脊液回流下持续注入麻醉药物进行腰麻。
2.2 双控笔尖式腰麻针
该类腰麻针属于常见单孔笔尖式sprott腰麻针改良产品，尖端圆钝，末端含两对侧孔，可促使脑脊液外流加速，同时可减少针孔堵塞概率。另外药液可通过小孔注入，促使麻药分布均匀，有利于局麻药物的扩散或减少局麻药物的用量。
2.3 组合式多侧孔硬脊膜外导管
目前多数硬膜外导管均于末端含一孔，而组合式多侧孔硬脊膜外导管则在距离头端1.5cm位置含7个孔，含1个顶端孔和6个侧孔，侧孔前3孔间隔1mm，后3孔间隔4mm，末端孔用于判断导管是否进入蛛网膜下腔或血管，分布于离末端1.5cm 的侧孔可均匀分布麻药药液，减少阻滞不全的发生率，同时可减少麻药用量，另外也能够在一定程度上降低硬膜外导管侧孔的阻塞情况。
2.4 加强监控
联合麻醉下患者阻滞平面相对广泛，同时药物的共同影响下，麻醉药效更高，对于患者的血流阻滞作用相应显著，由此需要加强病症患者的各项血流动力学指标检测，了解阻滞平面。研究分析，在复苏后测定患者阻滞平面为T4，由此至少需要对麻醉后的患者监护90min以上，以便及时发现患者的不良反应[3]。
3 结语
根据腰麻-硬膜外联合麻醉的缺陷进行导管或穿刺针改良，可针对患者硬脊膜和蛛网膜的关系进行改善，减少对患者的麻醉以及预后影响。同时在保证患者麻醉效果的基础上提高麻醉的安全性。
参考文献
[1] 罗嗣光.老年下肢骨折手术中腰麻-硬膜外联合麻醉的应用分析[J].当代医学，2019，540（25）：62-64.
[2] 侯春华，王煜，王伟华，等.分析小剂量轻比重腰麻-硬膜外联合麻醉在老年下肢骨折手术中的应用[J].中国伤残医学，2020，28（5）：38-39.
[3] 陳栋，曾朝阳.小剂量轻比重腰麻-硬膜外联合麻醉在老年下肢骨折手术患者中的应用[J].系统医学，2020，5（4）：49-51.