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[关键词]白蛋白预充；透析；低血压
中图分类号：R459.5文献标识码：B文章编号：1009_816X（2013）03_0239_02
doi：10.3969/j.issn.1009_816X.2013.03.28因各种原因行透析的老年患者，透析中出现低血压较为突出，而低血压可使透析治疗不能顺利进行，影响患者透析的充分性。对于顽固性低血压，目前并无特效的处理办法，本院试用白蛋白预充纠正1例顽固性低血压患者，效果良好，具体情况如下。
1资料和方法
1.1一般资料：患者，男，93岁，离休干部，入院诊断：1）慢性肾炎综合征、慢性肾脏病5期、肾性贫血；2）冠状动脉粥样硬化性心脏病、DDD起搏器植入术后、心功能Ⅱ级；3）严重营养不良；4）高血压病3级；5）慢性阻塞性肺病；6）腰椎压缩性骨折；7）多发性腔隙性脑梗死。患者维持性血液透析3年，右颈内留置长期透析导管，血液透析（HD）3h，TIW。近1个月来反复发生低血压，实验室检查：脑钠肽（BNP）130pg/ml；白蛋白28.62g/L，Hb72g/L，RBC2.02×1012/L。低血压基本发生于透析开始15分钟以内，有时伴有胸闷，排除低血糖、心力衰竭。予50%GS40mliv或NS100_300快速滴入，低血压可轻度改善，予调钠、低温、不引血直接接AV端效果均欠佳。更换不同厂家和不同型号的透析器（费森尤斯F7HPS、F5HPS、Polyflux14L、贝朗公司Lops15），透析前地塞米松预防性使用也不能防止低血压的发生。2012年1月30日～2013年1月1日患者在透析前30分钟出现低血压、胸闷、腹部不适等透析反应合计39次。处理及用药情况见表1。表12012年1月30日至2013年1月1日39次低血压处理及用药情况
用药情况
（按用顺序排列）③③⑤③④③③③④①①③①②①③②①①③②③①③②②使用频次22121141112112注：①地塞米松5mg；②NS100ml快速滴入；③50%GS40ml；④50%GS20ml+10%Nacl10ml，iv.；⑤多巴胺应用；⑥5%白蛋白250ml预充。框中按用药顺序排列，后面所用药物都为前面所用药物症状无明显改善的情况下，追加使用。2013年1月2日至2013年1月18日连续7次透析，应用Lops15透析器，透析开始后的前30分钟均出现症状。2013年1月20日第8次血液透析，开始使用白蛋白预充后上机，近期连续10次（2013年1月2日至2013年1月25日）透析用药情况见表2。
1.2方法：血透机：贝朗Dialog+透析机；透析器：贝朗公司Lops15（聚砜膜透析器）；管路：马兰西亚SHM_HBTL_01管路。脱水量：0～500ml。予5%白蛋白250ml预充，方法如下：先用生理盐水预充自检，通过后，将预充管路上的输液器插入5%白蛋白250ml瓶中，将白蛋白充满整个管路机及透析器（管路+透析器的容量约为250ml），夹毕AV夹子，将白蛋白在管路中停留10～15分钟，上机直接接AV端，100ml/min，逐渐增加血流量。
2结果
使用白蛋白预充后，该患者透析开始15分钟内血压平稳，在剩余的透析时间中，每小时监测平均动脉压下降<30mmHg，收缩压>100mmHg。无低血压、胸闷等反应。
3讨论
低血压是血液透析常见的并发症之一，是指平均动脉压比透析前下降30mmHg以上，或收缩压降至90mmHg以下，伴或不伴低血压的症状[1]。国外报道其发生率高达20%～30%，国内有人报道其发生率高达53.7%[2]。
透析中低血压发生的原因可有以下几种：1）超滤过快，有效血容量减少。2、自主神经病变，尿毒症患者常有自主神经功能不全，使心血管系统对透析引起的循环血浆量减少不能适当地发生反应。在老年及糖尿病患者中尤为突出。3）贫血及心脏病变，由于水钠潴留、高血压、贫血及尿毒症作用，透析患者常存在不同程度的左室肥厚及收缩或舒张功能不全。当血容量减少或外周阻力下降时，心室肥厚和心功能不全参与了透析中低血压的发生。心包积液使心脏灌注及排出量降低，也容易诱发透析中低血压。4）透析液原因，使用低于血浆钠浓度的透析液，会导致血浆渗透压明显降低，血管再充盈障碍，有效循环血容量减少，引起血压下降[3]。5）透析中大量进餐，因大量进食可以引起内脏血管扩张而使得血流重新分布，最终导致有效血容量下降。6）透析膜生物不相容，导致非特异膜反应，引起补体激活产生一系列具有扩血管活性的细胞因子而降低血压。
患者在更换不同类型透析器（费森尤斯F7HPS、F5HPS、Polyflux14L、贝朗公司Lops15），透析开始10～15分钟均易反复出现低血压，并有胸闷等伴随症状，分析患者情况血容量和透析器血液相容性是引起患者低血压的主要原因。予地塞米松针、50%GS、10%Nacl、NS快速输入法，用药后症状均能改善，但症状持续时间较久（30min～1h），患者舒适度差，由于患者年龄较高，不适症状的耐受性也较一般患者差，使用白蛋白预充后，患者之前的症状明显改善，舒适度也明显增加，使患者的透析质量大为提高。
白蛋白临床上一般使用在低蛋白血症患者中；也有报道用于预充碳肾，以提高碳肾组织的血液相容性，有效防止血液灌流术后血小板的减少，从而降低临床出血的发生率[4]。在无肝素透析中也有优异表现[5]。
长期透析患者易丢失白蛋白[6]，出现低蛋白血症。针对该患者，使用白蛋白预充后，症状明显改善，原因可能为：①白蛋白提高了透析器血液相容性。②提高了渗透压，利于脱水。③增加了胶体的摄入，从而增加了血容量。此外，可以减少肝素的使用。但白蛋白临床上使用受限，且增加了透析成本。笔者认为仅在低蛋白血症的透析患者中使用为宜。
参考文献
[1]肖海霞，黄凌，杨泽曼，等.血液透析中低血压的原因分析及其防治对策[J].中国血液净化，2004（12）：683-684.
[2]丁虹.血液透析低血压的发生机制[J].医学综述，2000，2：91-93.
[3]梅长林，叶朝阳，戎殳.实用透析手册[M].第2版.北京：人民卫生出版社，2009：116-117.
[4]陈中伟，高超.急性中毒患者血液灌流术白蛋白预充炭肾的作用[J].宁夏医学杂志，2008，6：27.
[5]张竞葳，梁少媚，钟志慧，叶晴，等.白蛋白涂布法应用于无肝素血液透析[J].现代医药卫生，2006，20：93.
[6]戴慧莉，王咏梅，张伟明，等.REXEEDTM15UC透析器在线血液透析滤过中白蛋白丢失的实验研究[J].中国血液净化，2009，7：386-389.
（收稿日期：2013_2_4）
中图分类号：R459.5文献标识码：B文章编号：1009_816X（2013）03_0239_02
doi：10.3969/j.issn.1009_816X.2013.03.28因各种原因行透析的老年患者，透析中出现低血压较为突出，而低血压可使透析治疗不能顺利进行，影响患者透析的充分性。对于顽固性低血压，目前并无特效的处理办法，本院试用白蛋白预充纠正1例顽固性低血压患者，效果良好，具体情况如下。
1资料和方法
1.1一般资料：患者，男，93岁，离休干部，入院诊断：1）慢性肾炎综合征、慢性肾脏病5期、肾性贫血；2）冠状动脉粥样硬化性心脏病、DDD起搏器植入术后、心功能Ⅱ级；3）严重营养不良；4）高血压病3级；5）慢性阻塞性肺病；6）腰椎压缩性骨折；7）多发性腔隙性脑梗死。患者维持性血液透析3年，右颈内留置长期透析导管，血液透析（HD）3h，TIW。近1个月来反复发生低血压，实验室检查：脑钠肽（BNP）130pg/ml；白蛋白28.62g/L，Hb72g/L，RBC2.02×1012/L。低血压基本发生于透析开始15分钟以内，有时伴有胸闷，排除低血糖、心力衰竭。予50%GS40mliv或NS100_300快速滴入，低血压可轻度改善，予调钠、低温、不引血直接接AV端效果均欠佳。更换不同厂家和不同型号的透析器（费森尤斯F7HPS、F5HPS、Polyflux14L、贝朗公司Lops15），透析前地塞米松预防性使用也不能防止低血压的发生。2012年1月30日～2013年1月1日患者在透析前30分钟出现低血压、胸闷、腹部不适等透析反应合计39次。处理及用药情况见表1。表12012年1月30日至2013年1月1日39次低血压处理及用药情况
用药情况
（按用顺序排列）③③⑤③④③③③④①①③①②①③②①①③②③①③②②使用频次22121141112112注：①地塞米松5mg；②NS100ml快速滴入；③50%GS40ml；④50%GS20ml+10%Nacl10ml，iv.；⑤多巴胺应用；⑥5%白蛋白250ml预充。框中按用药顺序排列，后面所用药物都为前面所用药物症状无明显改善的情况下，追加使用。2013年1月2日至2013年1月18日连续7次透析，应用Lops15透析器，透析开始后的前30分钟均出现症状。2013年1月20日第8次血液透析，开始使用白蛋白预充后上机，近期连续10次（2013年1月2日至2013年1月25日）透析用药情况见表2。
1.2方法：血透机：贝朗Dialog+透析机；透析器：贝朗公司Lops15（聚砜膜透析器）；管路：马兰西亚SHM_HBTL_01管路。脱水量：0～500ml。予5%白蛋白250ml预充，方法如下：先用生理盐水预充自检，通过后，将预充管路上的输液器插入5%白蛋白250ml瓶中，将白蛋白充满整个管路机及透析器（管路+透析器的容量约为250ml），夹毕AV夹子，将白蛋白在管路中停留10～15分钟，上机直接接AV端，100ml/min，逐渐增加血流量。
2结果
使用白蛋白预充后，该患者透析开始15分钟内血压平稳，在剩余的透析时间中，每小时监测平均动脉压下降<30mmHg，收缩压>100mmHg。无低血压、胸闷等反应。
3讨论
低血压是血液透析常见的并发症之一，是指平均动脉压比透析前下降30mmHg以上，或收缩压降至90mmHg以下，伴或不伴低血压的症状[1]。国外报道其发生率高达20%～30%，国内有人报道其发生率高达53.7%[2]。
透析中低血压发生的原因可有以下几种：1）超滤过快，有效血容量减少。2、自主神经病变，尿毒症患者常有自主神经功能不全，使心血管系统对透析引起的循环血浆量减少不能适当地发生反应。在老年及糖尿病患者中尤为突出。3）贫血及心脏病变，由于水钠潴留、高血压、贫血及尿毒症作用，透析患者常存在不同程度的左室肥厚及收缩或舒张功能不全。当血容量减少或外周阻力下降时，心室肥厚和心功能不全参与了透析中低血压的发生。心包积液使心脏灌注及排出量降低，也容易诱发透析中低血压。4）透析液原因，使用低于血浆钠浓度的透析液，会导致血浆渗透压明显降低，血管再充盈障碍，有效循环血容量减少，引起血压下降[3]。5）透析中大量进餐，因大量进食可以引起内脏血管扩张而使得血流重新分布，最终导致有效血容量下降。6）透析膜生物不相容，导致非特异膜反应，引起补体激活产生一系列具有扩血管活性的细胞因子而降低血压。
患者在更换不同类型透析器（费森尤斯F7HPS、F5HPS、Polyflux14L、贝朗公司Lops15），透析开始10～15分钟均易反复出现低血压，并有胸闷等伴随症状，分析患者情况血容量和透析器血液相容性是引起患者低血压的主要原因。予地塞米松针、50%GS、10%Nacl、NS快速输入法，用药后症状均能改善，但症状持续时间较久（30min～1h），患者舒适度差，由于患者年龄较高，不适症状的耐受性也较一般患者差，使用白蛋白预充后，患者之前的症状明显改善，舒适度也明显增加，使患者的透析质量大为提高。
白蛋白临床上一般使用在低蛋白血症患者中；也有报道用于预充碳肾，以提高碳肾组织的血液相容性，有效防止血液灌流术后血小板的减少，从而降低临床出血的发生率[4]。在无肝素透析中也有优异表现[5]。
长期透析患者易丢失白蛋白[6]，出现低蛋白血症。针对该患者，使用白蛋白预充后，症状明显改善，原因可能为：①白蛋白提高了透析器血液相容性。②提高了渗透压，利于脱水。③增加了胶体的摄入，从而增加了血容量。此外，可以减少肝素的使用。但白蛋白临床上使用受限，且增加了透析成本。笔者认为仅在低蛋白血症的透析患者中使用为宜。
参考文献
[1]肖海霞，黄凌，杨泽曼，等.血液透析中低血压的原因分析及其防治对策[J].中国血液净化，2004（12）：683-684.
[2]丁虹.血液透析低血压的发生机制[J].医学综述，2000，2：91-93.
[3]梅长林，叶朝阳，戎殳.实用透析手册[M].第2版.北京：人民卫生出版社，2009：116-117.
[4]陈中伟，高超.急性中毒患者血液灌流术白蛋白预充炭肾的作用[J].宁夏医学杂志，2008，6：27.
[5]张竞葳，梁少媚，钟志慧，叶晴，等.白蛋白涂布法应用于无肝素血液透析[J].现代医药卫生，2006，20：93.
[6]戴慧莉，王咏梅，张伟明，等.REXEEDTM15UC透析器在线血液透析滤过中白蛋白丢失的实验研究[J].中国血液净化，2009，7：386-389.
（收稿日期：2013_2_4）