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【摘要】 目的 探讨帕瑞昔布钠对瑞芬太尼麻醉后痛敏反应的抑制作用,为临床合理应用瑞芬太尼提供理论指导。方法 选择ASAⅠ~Ⅱ级腹腔镜手术患者60例,随机分为对照组(A组)和帕瑞昔布钠组(B组)两组,每组30例。均采用静吸复合麻醉,两组诱导方法相同,以0.2~0.4 μg/(kg•min) 瑞芬太尼和1.5%~3%七氟烷维持麻醉。B组在缝皮前静脉给予帕瑞昔布钠40 mg,记录两组术前(T0)、术毕(T1)、苏醒(T2)、拔管即刻(T3)、拔管后10 min(T4)及拔管后30 min(T5)血压(MAP)、心率(HR)、血氧饱和度(SpO2)以及术后苏醒时间、拔管时间、Ramsay评分、口述疼痛评分(VRS)和不良反应。结果 A组患者T2、T3、T4及T5时点的MAP、HR均高于T0(P<0.05),且高于B组(P<0.05)。B组患者苏醒时Ramsay评分和VRS评分均明显优于A组(P<0.05)。两组患者术后均无明显的呼吸抑制和恶心呕吐的发生,但B组患者术后躁动率明显低于A组(P<0.05)。结论 帕瑞昔布钠对瑞芬太尼麻醉后的痛觉过敏有明显的抑制作用,且不增加不良反应。
【关键词】 帕瑞昔布钠;瑞芬太尼;痛觉过敏
The suppressive effects of parecoxib on the patients with postoperative hyperalgesia after remifentanil-based Anesthesia
ZHOU Shao-peng,HOU Bing-zong,OU Shan-shan,et al.Department of Anesthesiology,Fifth Hospital Affiliated of Sun Yat-Sen Univetsity,Zhuhai 519000,China
【Abstract】 Objective To study the suppressive effects of parecoxib on postoperative hyperalgesia after remifentanil-based anesthesia.Methods 60 ASA gradeⅠ-Ⅱ patients undergoing selective laparoscopic operations were randomly divided into two groups (n=30):controlled group(group A) and parecoxib group B(group B).Midazolam(0.05 mg/kg),remifentanil (1μg/kg),propofol (2 mg/kg) and atracrium (0.6 mg/kg) were administered for anesthesia induction,and 0.2~0.4μg/(kg•min) remifentanil and 1.5%~3%sevoflurane were given for anesthesia maintenance in the two groups.At skin closure parecoxib 40 mg was intravenous injected in group B,and group A received no drug infusion.MAP,HR and SpO2 was recorded at the time points of entering the operation room (T0),completion of the operation(T1),wake up(T2),extubation (T3), 10 minutes after extubation (T4) and 30 minutes after extubation (T5).The time of awake,the time of extubation and the adverse effects were recorded.The Ramsay sedation score and VRS score were evaluated.Results In group A,MAP and HR of T2,T3 T4 and T5 were remarkable higher than T0(P<0.05),and also higher than those of group B(P<0.05).The Ramsay sedation score and VRS score in group B were much better than those in group A(P<0.05).Compared with group A,the rate of restlessness of group B was obviously lower(P<0.05).Conclusion Parecoxib has significant suppressive effect on patients with postoperative hyperalgesia after remifentanil-based anesthesia.
【Key words】Parecoxib; Remifentanil; Hyperalgesia
瑞芬太尼是一種新型超短效的阿片μ受体激动剂,药效强、可控性好、不良反应少而广泛应用于临床。但停药后会诱发疼痛加剧或痛觉异常的现象,即痛觉过敏[1,2],剧烈的疼痛可以引发心血管系统的意外。帕瑞昔布钠是高选择性环氧化酶-2(cox-2)抑制剂,可有效抑制外周和中枢cox-2的表达,减少前列腺素合成,抑制痛觉超敏[3]。本研究拟探讨帕瑞昔布钠对瑞芬太尼麻醉后痛敏反应的抑制作用。
1 材料和方法
1.1 材料 选择ASAⅠ~Ⅱ级腹腔镜手术患者60例,体质量45~72kg,年龄20~58岁,男33例,女27例,均无心血管和呼吸系统疾病,且无帕瑞昔布钠禁忌证。其中腹腔镜胆囊手术23例,腹腔镜妇科手术21例,腹腔镜疝修补手术9例,腹腔镜精索静脉结扎手术8例,随机分为对照组(A组)和帕瑞昔布钠组(B组)两组,每组30例。
1.2 麻醉方法
两组麻醉方法相同,均采用静吸复合麻醉。用咪唑安定0.05 mg/kg,丙泊酚2 mg/kg,瑞芬太尼1 μg/kg(批号H20030197,宜昌人福药业有限责任公司),阿曲库铵0.6 mg/kg进行麻醉诱导,气管插管后机械通气,维持呼气末二氧化碳分压35~45 mm Hg。麻醉维持采用瑞芬太尼0.2~0.4 μg/(kg•min)和七氟烷1.5%~3.5%,间断给予阿曲库铵维持肌松。缝皮前停用七氟烷,瑞芬太尼持续泵注至术毕。B组手术结束前20 min静注帕瑞昔布钠40 mg(批号J20080045,辉瑞制药有限公司)。手术结束后送恢复室,待患者苏醒后拔管。拔管后观察30 min,询问患者疼痛情况。所有患者不使用任何拮抗剂和催醒药物,均未用镇痛泵。
1.3 監测内容
所有患者入手术室后常规监测无创血压、心电图和血氧饱和度(SpO2),记录患者睁眼时间和拔管时间,Ramsay镇静评分:1分为不安静、烦躁,2分为安静合作,3分为嗜睡,能听从指令,4分为睡眠状态,但可唤醒,5分为呼吸反应迟钝,6分为深睡状态,呼唤不醒;其中2~4分镇静满意,5~6分镇静过度。口述疼痛评分(verbal rating scale,VRS):0分为无痛,1分为轻度疼痛,2分为中度,3分为重度疼痛。记录患者苏醒期不良反应发生率,记录术前(T0)、术毕(T1)、苏醒(T2)、拔管即刻(T3)、拔管后10 min(T4)及拔管后30 min(T5)各时点MAP、HR和SpO2。
1.4 统计学分析 所有数据均采用SPSS 11.0统计软件处理,计量资料以均数±标准差(x±s)表示,采用方差分析,频数的检验用χ2检验,P<0.05为差异有显著性,计数资料采用χ2检验。
2 结果
两组患者年龄、性别比、体重和麻醉时间比较差异均无统计学意义(P>0.05),见表1。
B组患者各时点MAP和HR均无明显变化,与基础水平(T0)差异无统计学意义(P>0.05)。A组患者T2、T3、T4及T5时点的MAP、HR均高于T0(P<0.05),且高于B组(P<0.05),见表2。
两组患者苏醒及拔管时间差异无统计学意义(P>0.05),但B组患者苏醒时Ramsay评分明显优于A组(P<0.05),且B组术后VRS评分明显优于A组(P<0.05),见表3。
两组患者术后均无明显的呼吸抑制和恶心呕吐的发生,但B组患者术后躁动率明显低于A组(P<0.05),见表4。
3 讨论
研究证实,大剂量阿片类药物会诱发痛觉过敏。其产生与阿片类药物的药代动力学特点密切相关,瑞芬太尼起效迅速、消退快,更容易出现痛觉过敏[1]。本试验显示即使是微创的腹腔镜手术,瑞芬太尼麻醉后A组的术后疼痛评分明显高于B组。
在产生痛觉的炎性因子中,前列腺素在脊髓痛觉传递中起重要作用,并涉及痛觉过敏的产生[4],被称为痛觉的放大器。前列腺素可通过激活或异化离子的入胞而促进P物质等的释放,使正常的感觉过程的正常递质平衡失调。
帕瑞昔布钠是选择性环氧化酶-2(cox-2)抑制剂,起效快且镇痛作用持久,单次静脉注射40 mg后7~13 min起效,持续6~12 h,强效镇痛。较传统的非选择性cox-2抑制剂胃肠道反应发生率显著降低[3],且不影响血小板聚集和凝血时间[5],现已广泛应用于临床。
Trster等[6]的研究显示帕瑞昔布钠40 mg预防性给药,对于0.1 μg/(kg•min)瑞芬太尼引起的痛觉过敏有一定的预防作用(71.3±7)%,安慰剂(46.4±17)%。本试验显示手术结束前静脉注射40 mg帕瑞昔布钠可有效抑制0.2~0.4 μg/(kg•min)瑞芬太尼麻醉后的痛觉过敏,生命体征平稳,苏醒质量高,并不增加呼吸抑制、恶心、呕吐及躁动等不良反应,且不延长苏醒和拔管时间。
帕瑞昔布钠抑制痛觉过敏的机制主要是其即可抑制外周cox-2的表达,减少外周前列腺素合成,从而发挥镇痛抗炎作用;同时又可抑制中枢cox-2的表达,抵制中枢前列腺素合成,而抑制痛觉超敏,发挥外周和中枢双重镇痛优势[3]。
综上所述,手术结束前静注40 mg帕瑞昔布钠能有效抑制瑞芬太尼停药后所产生的痛觉过敏,且不增加恶心呕吐等不良反应,患者苏醒迅速、安静,血液动力学稳定,有利于顺利渡过麻醉恢复阶段,可安全地应用于临床。
参考文献
[1] Wilder-Smith O H,Arendt-Nielsen L.Postoperative hyperalgesia:its clinical importance and relevance.Anesthesiology,2006,104(3):601-607.
[2] Guignard B,Bossard AE,Coste C,et al.Acute opioid tolerance:intraoperative remifentanil increases postoperative pain and morphine requirement.Anesthesiology,2000,93(2):409-417.
[3] Reuben SS,Ekman EF,Raghunathan K,et al.The effect of yclooxygenase-2 inhibition on acute and chronic donor-site pain after spinal-fusion surgery.Reg Anesth pain Med,2006,31(1):6-13.
[4] Richebe P,Rivat C,Laulin JP,et al.Ketamine improves the management of exaggerated postoperative pain observed in perioperative fentanyl-treated rats.Anesthesiology,2005,102(1):421-428.
[5] Robert J,Noveck MD,Richard C,et al.Parecoxib Sodium does not Impair Platelet Function in Healthy Elderly and Non-Elderly Individuals:Two Randomised,Controlled Trials.Clin Drug Invest,2001,21(7):465-476.
[6] Trster A,Sittl R,Singler B,et al.Modulation of remifentanil induced analgesia and postinfusion hyperalgesia by parecoxib in humans.nesthesiology,2006,105(5):1016-1023.
【关键词】 帕瑞昔布钠;瑞芬太尼;痛觉过敏
The suppressive effects of parecoxib on the patients with postoperative hyperalgesia after remifentanil-based Anesthesia
ZHOU Shao-peng,HOU Bing-zong,OU Shan-shan,et al.Department of Anesthesiology,Fifth Hospital Affiliated of Sun Yat-Sen Univetsity,Zhuhai 519000,China
【Abstract】 Objective To study the suppressive effects of parecoxib on postoperative hyperalgesia after remifentanil-based anesthesia.Methods 60 ASA gradeⅠ-Ⅱ patients undergoing selective laparoscopic operations were randomly divided into two groups (n=30):controlled group(group A) and parecoxib group B(group B).Midazolam(0.05 mg/kg),remifentanil (1μg/kg),propofol (2 mg/kg) and atracrium (0.6 mg/kg) were administered for anesthesia induction,and 0.2~0.4μg/(kg•min) remifentanil and 1.5%~3%sevoflurane were given for anesthesia maintenance in the two groups.At skin closure parecoxib 40 mg was intravenous injected in group B,and group A received no drug infusion.MAP,HR and SpO2 was recorded at the time points of entering the operation room (T0),completion of the operation(T1),wake up(T2),extubation (T3), 10 minutes after extubation (T4) and 30 minutes after extubation (T5).The time of awake,the time of extubation and the adverse effects were recorded.The Ramsay sedation score and VRS score were evaluated.Results In group A,MAP and HR of T2,T3 T4 and T5 were remarkable higher than T0(P<0.05),and also higher than those of group B(P<0.05).The Ramsay sedation score and VRS score in group B were much better than those in group A(P<0.05).Compared with group A,the rate of restlessness of group B was obviously lower(P<0.05).Conclusion Parecoxib has significant suppressive effect on patients with postoperative hyperalgesia after remifentanil-based anesthesia.
【Key words】Parecoxib; Remifentanil; Hyperalgesia
瑞芬太尼是一種新型超短效的阿片μ受体激动剂,药效强、可控性好、不良反应少而广泛应用于临床。但停药后会诱发疼痛加剧或痛觉异常的现象,即痛觉过敏[1,2],剧烈的疼痛可以引发心血管系统的意外。帕瑞昔布钠是高选择性环氧化酶-2(cox-2)抑制剂,可有效抑制外周和中枢cox-2的表达,减少前列腺素合成,抑制痛觉超敏[3]。本研究拟探讨帕瑞昔布钠对瑞芬太尼麻醉后痛敏反应的抑制作用。
1 材料和方法
1.1 材料 选择ASAⅠ~Ⅱ级腹腔镜手术患者60例,体质量45~72kg,年龄20~58岁,男33例,女27例,均无心血管和呼吸系统疾病,且无帕瑞昔布钠禁忌证。其中腹腔镜胆囊手术23例,腹腔镜妇科手术21例,腹腔镜疝修补手术9例,腹腔镜精索静脉结扎手术8例,随机分为对照组(A组)和帕瑞昔布钠组(B组)两组,每组30例。
1.2 麻醉方法
两组麻醉方法相同,均采用静吸复合麻醉。用咪唑安定0.05 mg/kg,丙泊酚2 mg/kg,瑞芬太尼1 μg/kg(批号H20030197,宜昌人福药业有限责任公司),阿曲库铵0.6 mg/kg进行麻醉诱导,气管插管后机械通气,维持呼气末二氧化碳分压35~45 mm Hg。麻醉维持采用瑞芬太尼0.2~0.4 μg/(kg•min)和七氟烷1.5%~3.5%,间断给予阿曲库铵维持肌松。缝皮前停用七氟烷,瑞芬太尼持续泵注至术毕。B组手术结束前20 min静注帕瑞昔布钠40 mg(批号J20080045,辉瑞制药有限公司)。手术结束后送恢复室,待患者苏醒后拔管。拔管后观察30 min,询问患者疼痛情况。所有患者不使用任何拮抗剂和催醒药物,均未用镇痛泵。
1.3 監测内容
所有患者入手术室后常规监测无创血压、心电图和血氧饱和度(SpO2),记录患者睁眼时间和拔管时间,Ramsay镇静评分:1分为不安静、烦躁,2分为安静合作,3分为嗜睡,能听从指令,4分为睡眠状态,但可唤醒,5分为呼吸反应迟钝,6分为深睡状态,呼唤不醒;其中2~4分镇静满意,5~6分镇静过度。口述疼痛评分(verbal rating scale,VRS):0分为无痛,1分为轻度疼痛,2分为中度,3分为重度疼痛。记录患者苏醒期不良反应发生率,记录术前(T0)、术毕(T1)、苏醒(T2)、拔管即刻(T3)、拔管后10 min(T4)及拔管后30 min(T5)各时点MAP、HR和SpO2。
1.4 统计学分析 所有数据均采用SPSS 11.0统计软件处理,计量资料以均数±标准差(x±s)表示,采用方差分析,频数的检验用χ2检验,P<0.05为差异有显著性,计数资料采用χ2检验。
2 结果
两组患者年龄、性别比、体重和麻醉时间比较差异均无统计学意义(P>0.05),见表1。
B组患者各时点MAP和HR均无明显变化,与基础水平(T0)差异无统计学意义(P>0.05)。A组患者T2、T3、T4及T5时点的MAP、HR均高于T0(P<0.05),且高于B组(P<0.05),见表2。
两组患者苏醒及拔管时间差异无统计学意义(P>0.05),但B组患者苏醒时Ramsay评分明显优于A组(P<0.05),且B组术后VRS评分明显优于A组(P<0.05),见表3。
两组患者术后均无明显的呼吸抑制和恶心呕吐的发生,但B组患者术后躁动率明显低于A组(P<0.05),见表4。
3 讨论
研究证实,大剂量阿片类药物会诱发痛觉过敏。其产生与阿片类药物的药代动力学特点密切相关,瑞芬太尼起效迅速、消退快,更容易出现痛觉过敏[1]。本试验显示即使是微创的腹腔镜手术,瑞芬太尼麻醉后A组的术后疼痛评分明显高于B组。
在产生痛觉的炎性因子中,前列腺素在脊髓痛觉传递中起重要作用,并涉及痛觉过敏的产生[4],被称为痛觉的放大器。前列腺素可通过激活或异化离子的入胞而促进P物质等的释放,使正常的感觉过程的正常递质平衡失调。
帕瑞昔布钠是选择性环氧化酶-2(cox-2)抑制剂,起效快且镇痛作用持久,单次静脉注射40 mg后7~13 min起效,持续6~12 h,强效镇痛。较传统的非选择性cox-2抑制剂胃肠道反应发生率显著降低[3],且不影响血小板聚集和凝血时间[5],现已广泛应用于临床。
Trster等[6]的研究显示帕瑞昔布钠40 mg预防性给药,对于0.1 μg/(kg•min)瑞芬太尼引起的痛觉过敏有一定的预防作用(71.3±7)%,安慰剂(46.4±17)%。本试验显示手术结束前静脉注射40 mg帕瑞昔布钠可有效抑制0.2~0.4 μg/(kg•min)瑞芬太尼麻醉后的痛觉过敏,生命体征平稳,苏醒质量高,并不增加呼吸抑制、恶心、呕吐及躁动等不良反应,且不延长苏醒和拔管时间。
帕瑞昔布钠抑制痛觉过敏的机制主要是其即可抑制外周cox-2的表达,减少外周前列腺素合成,从而发挥镇痛抗炎作用;同时又可抑制中枢cox-2的表达,抵制中枢前列腺素合成,而抑制痛觉超敏,发挥外周和中枢双重镇痛优势[3]。
综上所述,手术结束前静注40 mg帕瑞昔布钠能有效抑制瑞芬太尼停药后所产生的痛觉过敏,且不增加恶心呕吐等不良反应,患者苏醒迅速、安静,血液动力学稳定,有利于顺利渡过麻醉恢复阶段,可安全地应用于临床。
参考文献
[1] Wilder-Smith O H,Arendt-Nielsen L.Postoperative hyperalgesia:its clinical importance and relevance.Anesthesiology,2006,104(3):601-607.
[2] Guignard B,Bossard AE,Coste C,et al.Acute opioid tolerance:intraoperative remifentanil increases postoperative pain and morphine requirement.Anesthesiology,2000,93(2):409-417.
[3] Reuben SS,Ekman EF,Raghunathan K,et al.The effect of yclooxygenase-2 inhibition on acute and chronic donor-site pain after spinal-fusion surgery.Reg Anesth pain Med,2006,31(1):6-13.
[4] Richebe P,Rivat C,Laulin JP,et al.Ketamine improves the management of exaggerated postoperative pain observed in perioperative fentanyl-treated rats.Anesthesiology,2005,102(1):421-428.
[5] Robert J,Noveck MD,Richard C,et al.Parecoxib Sodium does not Impair Platelet Function in Healthy Elderly and Non-Elderly Individuals:Two Randomised,Controlled Trials.Clin Drug Invest,2001,21(7):465-476.
[6] Trster A,Sittl R,Singler B,et al.Modulation of remifentanil induced analgesia and postinfusion hyperalgesia by parecoxib in humans.nesthesiology,2006,105(5):1016-1023.