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[摘要] 目的 探讨机械通气对手足口病并神经源性肺水肿的临床价值。 方法 回顾性分析治疗的54例手足口病并神经源性肺水肿的临床资料。 结果 54例患儿中成功治愈50例，机械通气治疗平均时长40～80 h，平均65 h。除1例患儿入院1 d病情急剧恶化、最终死亡，3例患儿入院后第4天消化道出血、循环衰竭、家属放弃治疗外，均治愈出院。 结论 机械通气治疗手足口病并神经源性肺水肿，能降低死亡率，是一种安全、有效的辅助治疗方法。
[关键词] 手足口病；神经源性肺水肿；机械通气
[中图分类号] R725.1 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2012）28-0159-02
手足口病是由多种人肠道病毒[肠道病毒71型（EV71）、柯萨奇病毒A16（CA16）]引起的一种儿童常见急性传染病，全年均可发病，以4～9月份多见，多发生于学龄前期儿童，尤其是3岁以下婴幼儿，患儿感染病毒后，多以发热起病，同时在口腔、手足、臀部出现皮疹，或仅出现口腔黏膜疱疹，多数病例经对症处理后，一般可在7～10 d内康复；但少数病例病情发展迅速，在发病1～5 d内出现脑膜炎、脑干脑炎、肺水肿、循环障碍等，极少数病例病情危重，如不能及时救治短期内可危及生命，存活者可遗留近期及远期后遗症。若能及时高效地应用呼吸机支持治疗，可大大提高重症手足口病患儿的治愈率、降低死亡率。本文总结了2009～2011年我院使用美国鸟牌婴幼儿呼吸机（AVEA呼吸机）治疗的54例手足口病并神经源性肺水肿患者，讨论了机械通气治疗方法。
1 资料与方法
1.1 临床资料
我院于2009年4月～2011年4月共治疗手足口病患儿54例。其中，男28例，女26例，男女比例为1.08：1；年龄8个月～5岁，平均2.5岁，其中<2岁25例（46.3%），2～3岁18例（33.3%），3～5岁11例（20.4%）。
1.2 诊断标准
54例患者均符合卫生部制定的《手足口病预防控制指南（2008年版）》[1]及《肠道病毒（EV71）感染诊疗指南》[2]中规定的手足口病诊断标准及危重症诊断标准。
1.3 症状与体征
重症患儿多见于3岁以内。发热54例（100%），体温都高于38℃，其中最高体温≥39℃ 30例（55.6%），最高体温38～38.9℃ 24例（44.4%），平均（39.31±0.58）℃；54例患儿均患有皮疹，且均在手部有分布，足部、臀部等也有分布；54例患儿均存在气促、呼吸困难表现；18例（33.3%）患儿有粉红色泡沫痰；20例（37.0%）患儿有口周紫绀；32例（59.3%）患儿肺部湿啰音；17例（31.5%）患儿嗜睡；30例（55.6%）患儿血压升高；50例（92.6%）患儿有肺水肿、肺出血表现；54例患儿均无过速、过量输液史。
1.4 研究方法
1.4.1 常规治疗 ①控制颅内高压：快速交替使用甘露醇和速尿，20%甘露醇（0.5～1.0） g/kg，每4～6小时1次。②合理应用大量糖皮质激素（甲基泼尼松龙）和丙种球蛋白冲击治疗：甲基泼尼松龙（10～20） mg/（kg·d），丙种球蛋白1 g/kg，2～3 d静脉点滴。③选择性应用血管活性剂，如米力农、多巴胺、多巴酚丁胺、东莨菪碱等，持续静脉泵入。④有效的抗生素防治肺部感染。⑤积极控制体温，减少氧耗，保护脑细胞：复方冬眠灵合剂（0.5～1） mg/kg缓慢静脉滴入，患儿沉睡后辅助给予冰毯、冰枕物理降温，体温（肛温）维持在34.0℃～35.5℃。
1.4.2 机械通气治疗 若常规治疗后症状仍无改善或进行性加重，应立即进行气管插管机械通气治疗。（1）建立人工气道，全部经口气管插管。（2）人工机械通气，给予适当的镇静剂，咪唑安定0.15 mg/（kg·h）。（3）机械通气的设置：①潮气量（VT）：（6～8） mL/kg，据血气调整；②吸气峰压（PIP）：20～30 cm H2O（1 cm H2O=0.098 kPa）；③机械通气频率（RR）：婴儿（20～40）次/min；④呼气末正压（PEEP）：6～18 cm H2O；⑤吸气时间（Ti）：0.6～0.8 s；⑥吸入氧浓度（FiO2）：0.4～1.0；⑦脱机：低通气参数下（吸入氧浓度<39%，PEEP<2 cm H2O，PIP<15 cm H2O）患儿恢复自主呼吸，肺水肿得到有效控制或好转，血气分析正常，呼吸机参数低，达到撤机指征。
2 结果
54例经机械通气辅助治疗后，临床表现逐渐好转50例。我们发现大多数患儿经过上述机械通气治疗，存活患儿在低通气参数下胸部X线表现好转后，自主呼吸节律正常，双肺呼吸音清，血气正常，给予撤机。撤机后观察3 h，动脉血气仍正常者拔管。存活患儿7～13 h内X线胸片改善，20～68 h内基本恢复。50例患儿缺氧症状迅速改善、经皮脉搏氧饱和度达89%的时间最短15 min，最长35 min，平均18 min，两肺湿啰音完全消失时间40～120 min，平均70 min。54例机械通气治疗平均时长40～80 h，平均65 h。50例安全撤机并成功拔管，最终治愈出院；3例患儿入院后第4天消化道出血，循环衰竭，家属放弃治疗；1例患儿入院1 d病情急剧恶化，最终死亡。
3 讨论
一般神经源性肺水肿发病急且反应剧烈，在中枢神经系统损伤后发生，病情较轻的出现心率增快，听诊中可听到湿啰音，严重患儿出现气促、咳血性泡沫痰。
对患儿的救治过程中发现50例（92.6%）发生神经源性肺水肿、肺出血的患儿的血糖明显升高，高血糖是发生肺水肿的高危因素[4]。54例手足口病患儿几乎都出现了CK-MB增高，只有在心肌细胞受损时，CK-MB才被释放入血液，临床资料中死亡组的CK-MB明显高于存活组，所以治疗时应注意保护心肌[5]。
机械通气是神经源性肺水肿最主要的治疗措施。在机械通气治疗中，应根据患儿的生理病理特点，多采用经口气管插管以压力控制为主的通气模式，通气参数的设定与调整应保证患儿充分的氧合并避免并发症的发生[6]。早插管早实行机械通气治疗对治愈后患儿的恢复是有极大益处的，所以重症患儿的早期发现非常重要，一旦出现肺水肿、肺出血应及时给予正压通气。若突然出现呼吸、心率加快或低氧血症，需考虑神经源性肺水肿可能，及时气管插管机械通气治疗。但是，在发生肺水肿初期机械通气治疗时，不建议频繁、长时间吸痰，以免造成气道压力降低，使肺水肿不易控制[7，8]。一般只要出现下列情况之一，立即实行机械通气治疗：①呼吸节律改变（呼吸暂停、双吸气、抽泣样呼吸、叹气样呼吸等）。②安静时与体温无关的呼吸频率增快，>（50～60）次/min，或浅慢呼吸。③血氧饱和度低于0.90，经吸氧不能改变或动脉血气分析符合呼吸衰竭标准。④频繁抽搐。⑤格拉斯哥昏迷量表（GCS）评分<8分。⑥短期内肺部出现湿啰音或气道出现淡红色或血性分泌物。⑦胸部X线片提示肺部有渗出性改变（单侧或双侧）。⑧患儿面色苍白、苍灰、发绀，四肢末端湿冷，足部动脉搏动弱，毛细血管充盈时间延长（>3 s）[9-11]。
综上所述，早期机械通气对重症手足口病并发神经源性肺水肿的救治效果是良好的，对降低患儿死亡率有很大的意义，可以为医生做进一步的治疗赢得时间和机会。
[参考文献]
[1] 中华人民共和国卫生部. 手足口病诊疗指南2010年版[EB/OL].
[2] 中华人民共和国卫生部. 肠道病毒（EV71）感染诊疗指南（2008年版）[S]. 传染病信息，2008年版.
[3] 赵永，刘晓林，郭玉淮，等. 25例儿童手足口病危重症的抢救治疗分析[J]. 中国小儿急救医学，2008，15（4）：319-321.
[4] 胡兴国，张云翔，曾因明. 危重病人应激性高血糖的研究进展[J]. 国外医学：麻醉学与复苏分册，2005，26（3）：140-143.
[5] 李爱敏，孙洪亮，于慧芹. 手足口病患儿血清心肌酶检测及临床意义[J]. 中国实用儿科杂志，2004，19（8）：464.
[6] 蔡栩栩，刘春峰. 小儿神经源性肺水肿[J]. 中国小儿急救医学，2007，14（2）：106-108.
[7] 祝益民. 重症手足口病（EV71感染）的救治[J]. 中华急诊医学杂志，2008，17（7）：780-781.
[8] 俞蕙，朱启镕. 肠病毒71感染的中枢神经系统表现[J]. 实用儿科临床杂志，2009，24（12）：887-889.
[9] 王中林. 肠道病毒71感染的研究进展[J]. 国外医学：儿科学分册，2001，28（6）：311-313.
[10] 岳保珠，张春磊，刘丽平，等. 手足口病患儿239例分组诊治体会[J]. 中国全科医学，2010，13（20）：2239-2241.
[11] 张育才，李兴旺，朱晓东，等. 儿童危重肠道病毒71型脑炎及神经源性肺水肿的临床特征与救治[J]. 中华急诊医学杂志，2008，17（12）：1250-1254.
（收稿日期：2012-05-29）
[关键词] 手足口病；神经源性肺水肿；机械通气
[中图分类号] R725.1 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2012）28-0159-02
手足口病是由多种人肠道病毒[肠道病毒71型（EV71）、柯萨奇病毒A16（CA16）]引起的一种儿童常见急性传染病，全年均可发病，以4～9月份多见，多发生于学龄前期儿童，尤其是3岁以下婴幼儿，患儿感染病毒后，多以发热起病，同时在口腔、手足、臀部出现皮疹，或仅出现口腔黏膜疱疹，多数病例经对症处理后，一般可在7～10 d内康复；但少数病例病情发展迅速，在发病1～5 d内出现脑膜炎、脑干脑炎、肺水肿、循环障碍等，极少数病例病情危重，如不能及时救治短期内可危及生命，存活者可遗留近期及远期后遗症。若能及时高效地应用呼吸机支持治疗，可大大提高重症手足口病患儿的治愈率、降低死亡率。本文总结了2009～2011年我院使用美国鸟牌婴幼儿呼吸机（AVEA呼吸机）治疗的54例手足口病并神经源性肺水肿患者，讨论了机械通气治疗方法。
1 资料与方法
1.1 临床资料
我院于2009年4月～2011年4月共治疗手足口病患儿54例。其中，男28例，女26例，男女比例为1.08：1；年龄8个月～5岁，平均2.5岁，其中<2岁25例（46.3%），2～3岁18例（33.3%），3～5岁11例（20.4%）。
1.2 诊断标准
54例患者均符合卫生部制定的《手足口病预防控制指南（2008年版）》[1]及《肠道病毒（EV71）感染诊疗指南》[2]中规定的手足口病诊断标准及危重症诊断标准。
1.3 症状与体征
重症患儿多见于3岁以内。发热54例（100%），体温都高于38℃，其中最高体温≥39℃ 30例（55.6%），最高体温38～38.9℃ 24例（44.4%），平均（39.31±0.58）℃；54例患儿均患有皮疹，且均在手部有分布，足部、臀部等也有分布；54例患儿均存在气促、呼吸困难表现；18例（33.3%）患儿有粉红色泡沫痰；20例（37.0%）患儿有口周紫绀；32例（59.3%）患儿肺部湿啰音；17例（31.5%）患儿嗜睡；30例（55.6%）患儿血压升高；50例（92.6%）患儿有肺水肿、肺出血表现；54例患儿均无过速、过量输液史。
1.4 研究方法
1.4.1 常规治疗 ①控制颅内高压：快速交替使用甘露醇和速尿，20%甘露醇（0.5～1.0） g/kg，每4～6小时1次。②合理应用大量糖皮质激素（甲基泼尼松龙）和丙种球蛋白冲击治疗：甲基泼尼松龙（10～20） mg/（kg·d），丙种球蛋白1 g/kg，2～3 d静脉点滴。③选择性应用血管活性剂，如米力农、多巴胺、多巴酚丁胺、东莨菪碱等，持续静脉泵入。④有效的抗生素防治肺部感染。⑤积极控制体温，减少氧耗，保护脑细胞：复方冬眠灵合剂（0.5～1） mg/kg缓慢静脉滴入，患儿沉睡后辅助给予冰毯、冰枕物理降温，体温（肛温）维持在34.0℃～35.5℃。
1.4.2 机械通气治疗 若常规治疗后症状仍无改善或进行性加重，应立即进行气管插管机械通气治疗。（1）建立人工气道，全部经口气管插管。（2）人工机械通气，给予适当的镇静剂，咪唑安定0.15 mg/（kg·h）。（3）机械通气的设置：①潮气量（VT）：（6～8） mL/kg，据血气调整；②吸气峰压（PIP）：20～30 cm H2O（1 cm H2O=0.098 kPa）；③机械通气频率（RR）：婴儿（20～40）次/min；④呼气末正压（PEEP）：6～18 cm H2O；⑤吸气时间（Ti）：0.6～0.8 s；⑥吸入氧浓度（FiO2）：0.4～1.0；⑦脱机：低通气参数下（吸入氧浓度<39%，PEEP<2 cm H2O，PIP<15 cm H2O）患儿恢复自主呼吸，肺水肿得到有效控制或好转，血气分析正常，呼吸机参数低，达到撤机指征。
2 结果
54例经机械通气辅助治疗后，临床表现逐渐好转50例。我们发现大多数患儿经过上述机械通气治疗，存活患儿在低通气参数下胸部X线表现好转后，自主呼吸节律正常，双肺呼吸音清，血气正常，给予撤机。撤机后观察3 h，动脉血气仍正常者拔管。存活患儿7～13 h内X线胸片改善，20～68 h内基本恢复。50例患儿缺氧症状迅速改善、经皮脉搏氧饱和度达89%的时间最短15 min，最长35 min，平均18 min，两肺湿啰音完全消失时间40～120 min，平均70 min。54例机械通气治疗平均时长40～80 h，平均65 h。50例安全撤机并成功拔管，最终治愈出院；3例患儿入院后第4天消化道出血，循环衰竭，家属放弃治疗；1例患儿入院1 d病情急剧恶化，最终死亡。
3 讨论
一般神经源性肺水肿发病急且反应剧烈，在中枢神经系统损伤后发生，病情较轻的出现心率增快，听诊中可听到湿啰音，严重患儿出现气促、咳血性泡沫痰。
对患儿的救治过程中发现50例（92.6%）发生神经源性肺水肿、肺出血的患儿的血糖明显升高，高血糖是发生肺水肿的高危因素[4]。54例手足口病患儿几乎都出现了CK-MB增高，只有在心肌细胞受损时，CK-MB才被释放入血液，临床资料中死亡组的CK-MB明显高于存活组，所以治疗时应注意保护心肌[5]。
机械通气是神经源性肺水肿最主要的治疗措施。在机械通气治疗中，应根据患儿的生理病理特点，多采用经口气管插管以压力控制为主的通气模式，通气参数的设定与调整应保证患儿充分的氧合并避免并发症的发生[6]。早插管早实行机械通气治疗对治愈后患儿的恢复是有极大益处的，所以重症患儿的早期发现非常重要，一旦出现肺水肿、肺出血应及时给予正压通气。若突然出现呼吸、心率加快或低氧血症，需考虑神经源性肺水肿可能，及时气管插管机械通气治疗。但是，在发生肺水肿初期机械通气治疗时，不建议频繁、长时间吸痰，以免造成气道压力降低，使肺水肿不易控制[7，8]。一般只要出现下列情况之一，立即实行机械通气治疗：①呼吸节律改变（呼吸暂停、双吸气、抽泣样呼吸、叹气样呼吸等）。②安静时与体温无关的呼吸频率增快，>（50～60）次/min，或浅慢呼吸。③血氧饱和度低于0.90，经吸氧不能改变或动脉血气分析符合呼吸衰竭标准。④频繁抽搐。⑤格拉斯哥昏迷量表（GCS）评分<8分。⑥短期内肺部出现湿啰音或气道出现淡红色或血性分泌物。⑦胸部X线片提示肺部有渗出性改变（单侧或双侧）。⑧患儿面色苍白、苍灰、发绀，四肢末端湿冷，足部动脉搏动弱，毛细血管充盈时间延长（>3 s）[9-11]。
综上所述，早期机械通气对重症手足口病并发神经源性肺水肿的救治效果是良好的，对降低患儿死亡率有很大的意义，可以为医生做进一步的治疗赢得时间和机会。
[参考文献]
[1] 中华人民共和国卫生部. 手足口病诊疗指南2010年版[EB/OL].
[2] 中华人民共和国卫生部. 肠道病毒（EV71）感染诊疗指南（2008年版）[S]. 传染病信息，2008年版.
[3] 赵永，刘晓林，郭玉淮，等. 25例儿童手足口病危重症的抢救治疗分析[J]. 中国小儿急救医学，2008，15（4）：319-321.
[4] 胡兴国，张云翔，曾因明. 危重病人应激性高血糖的研究进展[J]. 国外医学：麻醉学与复苏分册，2005，26（3）：140-143.
[5] 李爱敏，孙洪亮，于慧芹. 手足口病患儿血清心肌酶检测及临床意义[J]. 中国实用儿科杂志，2004，19（8）：464.
[6] 蔡栩栩，刘春峰. 小儿神经源性肺水肿[J]. 中国小儿急救医学，2007，14（2）：106-108.
[7] 祝益民. 重症手足口病（EV71感染）的救治[J]. 中华急诊医学杂志，2008，17（7）：780-781.
[8] 俞蕙，朱启镕. 肠病毒71感染的中枢神经系统表现[J]. 实用儿科临床杂志，2009，24（12）：887-889.
[9] 王中林. 肠道病毒71感染的研究进展[J]. 国外医学：儿科学分册，2001，28（6）：311-313.
[10] 岳保珠，张春磊，刘丽平，等. 手足口病患儿239例分组诊治体会[J]. 中国全科医学，2010，13（20）：2239-2241.
[11] 张育才，李兴旺，朱晓东，等. 儿童危重肠道病毒71型脑炎及神经源性肺水肿的临床特征与救治[J]. 中华急诊医学杂志，2008，17（12）：1250-1254.
（收稿日期：2012-05-29）