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[摘要] 目的 探讨老年急性结石性胆囊炎的特点及外科治疗体会。 方法 回顾分析笔者所在医院2008～2011年收治60例60岁以上结石性胆囊炎患者的临床资料。 结果 择期手术38例全部治愈出院，急诊手术治愈22例，死亡4例。 结论 急性老年急性结石性胆囊炎患者病情复杂，基础病多，手术难度大、风险高，正确选择手术时机，才能提高治愈率，提高患者的生活质量，降低死亡率，延长患者生命。
[关键词] 急性结石性胆囊炎；外科治疗；老年
[中图分类号] R657.4+5???[文献标识码] B???[文章编号] 2095-0616（2012）11-172-02
随着我国人口老龄化问题情况的加重，老年人胆道结石的发病率逐年升高，据报道国内的发病率在8%～10%之间，相应结石性胆囊炎患者也逐年上升。急性结石性胆囊炎的定义是由于结石阻塞胆囊管，造成胆囊内胆汁滞留，继发感染而引起的急性炎症，由于老年人多并存有一种甚至多种基础疾病，互相影响，往往起病急、病情恶化快，耐受手术能力差，术中术后容易出现严重的并发症，治疗尺度难以把握，致残率和死亡率高，要降低手术后的并发症和死亡率，增加手术的成功率，必须正确选择术前治疗方案及手术时机。现将2008～2011年笔者所在医院收治60例老年性急性结石性胆囊炎患者的治疗心得报道如下。
1?资料与方法
1.1?一般资料
本组患者男35例，女25例；年龄60～82岁，平均（68.7±10.3）岁，其中60～65岁22例，66～75岁28例，76～79岁8例，80～82岁2例，发病至手术时间2～8 d。体格检查：发热，体温＞38℃者30例，皮肤黏膜有不同程度黄染16例，右上腹部压痛反跳痛伴23例。B超/CT检查均提示为急性胆囊炎胆囊结石，其中16例胆囊明显萎缩，10例胆总管扩张（＜1.0 cm）。其中合并2种或2种以上疾病者共14例，合并高血压32例，腔隙性脑梗死3例，2型糖尿病或糖耐量异常16例，慢性阻塞性肺病5例，肾功能化验异常20例，心电图提示有不同程度心肌缺血28例，偶发室性早搏23例，其中有心绞痛发作史2例，未出现心肌梗死。
1.2?方法
所有患者入院后予禁食、抗感染（选用广谱抗生素或联合用药）、补液、营养支持、维持水、电解质及酸碱代谢失衡，并监测呼吸、血压、脉搏、心律、血氧，监测4点血糖，行血常规、血型、血气分析、凝血功能、肝肾功、电解质、BNP、彩超、CT、心电图、胸片、肺功能等检查，以了解体内重要脏器的功能状态[1]，给予必要和积极的功能支持治疗，采取择期手术38例，立即手术22例。手术方式：胆囊切除+胆总管探查20例、单纯开腹胆囊切除30例、胆囊造瘘7例、胆囊切开取石3例。术后病理诊断：化脓性35例，坏疽性15例，胆囊壁穿孔10例。
2?结果
60例患者经治疗后，56例治愈，4例死亡。38例于内科积极治疗后，各脏器功能能耐受手术后，择期手术均痊愈出院；行急诊手术22例，死亡4例，1例死于术中出现恶性心律失常，3例术后出现多器官功能障碍（MODS）。术后切口化脓性感染4例，水、电解质、酸碱平衡紊乱5例，合并肺炎8例，均加强抗感染、维持水电解质、酸碱平衡、切口换药、营养支持等对症治疗后，病情好转治愈出院。
3?讨论
3.1?老年急性结石性胆囊炎的临床特点
胆囊结石为主要发病诱因，结石的诊断主要靠彩色B超[1]，与胆囊炎的发生关系密切，胆囊结石的发病率随着患者年龄增长而递增，并且容易影响周围脏器，比如胆总管结石、急性梗阻性化脓性胆管炎（AOSC），胆囊坏疽穿孔而造成腹膜炎、感染性休克，甚至多脏器功能障碍等并发症，严重威胁老年人的生命。（1）老年胆囊结石伴胆囊炎临床表现与病理变化常不相符，难于评估病情的严重程度。老年人对痛觉和免疫应激反应差，神经传导功能下降，故患者的临床症状和体征多不吻合，容易被症状和体征所误导。本组仅有25例有明显的腹膜刺激征，其他35例腹部压痛轻，无反跳痛，体温、白细胞计数、中性粒细胞的比例均无增高，但手术时见胆囊已高度充血水肿甚至有积脓或坏疽形成。（2）老年患者常合并全身血管的粥样硬化，特别以细小血管明显，容易形成胆囊动脉栓塞，容易出现胆道感染、胆囊化脓性感染、坏疽甚至穿孔，最后形成弥漫性腹膜炎、感染性休克，MODS而导致患者死亡[2]。（3）老年患者多合并有高血压、冠心病、糖尿病、慢性支气管炎、肺气肿等，尤以心肺为甚，易在术中出现心跳骤停而影响到手术的预后。本组就有1例患者出现恶性心律失常而死亡。
3.2?手术时机
按照老年人生理和病理生理的特点，常规分为急诊手术和择期手术，具体按病情需要而定。选择恰当的手术时机至关重要[3-4]。
3.2.1?急诊手术?严重化脓性、坏疽性、穿孔等胆囊破坏性病变的患者，特别是影像学提示胆囊明显肿大，胆管增粗、张力增大者，胆囊周围积液者，胆囊颈部结石嵌顿的患者应准备急诊手术，以控制病情继续进展。对体征不明显者，应仔细体检和详细的辅助检查，以免错过时机，耽误患者病情；因老年人耐受能力差，病情变化迅速，没有禁忌而手术指征明确者，均应及早手术治疗，手术必须遵循简单有效、手术范围小，手术创伤少的原则，对胆囊切除有困难或全身情况较差且手速耐受能力差者，特别是胆囊颈部结石嵌顿或胆囊缺血造成胆囊坏疽时，肝十二指肠韧带、胆囊三角都严重充血水肿，容易损伤胆道或大量出血，以及那些病情危重患者可行相对安全的手术方法：胆囊造瘘术[5-7]，并加强对合并内科疾病的诊治，以降低手术风险，提高手术成功率。
3.2.2?择期手术?据国内外研究报道，急诊手术的死亡率明显高于择期手术已是共识，特别是年龄在70岁以上的老年患者行急诊手术的死亡率约为36.8%，而择期手术的患者死亡率约为7.8%，一般情况相对较好者可先给予积极有效保守治疗，完善相关辅助检查，急性感染和应激可加重处于边缘状态的器官的功能衰竭，维持其他器官的功能稳定，特别是心、肺、肝、肾等重要器官，是重中之重，本组老年患者有3例死亡的原因是MODS，合并有2个或2个以上器官衰竭的死亡率是100%，所以要重视术前准备，控制好并发病，才能有效降低手术风险。 3.3?相关并发症的处理
老年人器官退行性变，很多器官衰老，功能不全并合并其他相关疾病，代偿功能低，加之手术对机体造成的创伤，使得术后极易出现其他并发症，病情恶化，及时有效的防止合并症和并发病尤为重要。术前对患者的各脏器功能状态作充分的检查，对有严重心肌缺血、慢性阻塞性肺疾病、心律不齐、电解质紊乱的要积极给予纠正。（1）对于冠心病患者的处理应按照心肌供需氧稳定的原则，尽量控制室性异位心律，心功能应在Ⅱ级以上，术前多应用药物控制，且用药至手术日晨。（2）高血压者应将舒张压控制在100 mm Hg以下手术较为安全，术前血压难控制者可使用静脉针剂控制血压，为避免发生停药后引起心血管的意外，术前已在应用降压药的应继续使用。（3）糖尿病患者手术前理想的空腹血糖水平是＜11.1 mmol/L，糖尿病患者术前应控制饮食，口服降糖药物血糖不稳定者应使用短效胰岛素，急症患者可以使用胰岛素泵调节血糖。本组通过积极控制血压、血糖处理，术中术后没有出现糖尿病、高血压等并发症。本组3例患者肺部感染极重，心功能，肾功能不前，经积极抗感染、平喘、化痰、强心、护肾等治疗也无效，最终死于多脏器功能衰竭。
综上所述，急性胆囊炎和胆囊结石因其发病迅猛、恶化速度快已成为临床上老年人的常见多发病，目前最有效的是及时采取手术治疗，内科保守治疗不能控制病情，且容易导致病情的反复发作，只能在短期内消除炎症来控制病情。因此，及时有效的手术治疗尤为重要，严格掌握正确的手术指征，选择合适的手术时机，加强围手术期的处理是手术成功的关键，采用合理的手术方式和麻醉方法，加强护理，以免延误患者病情。
[参考文献]
[1] 农卫兵.老年急性胆囊炎54例手术治疗的体会[J].广西医学，2007，29（8）：1279-1280.
[2] 陈卫民，闫小梅，李智勇，等.腹腔镜胆囊切除术治疗老年人急性胆囊炎疗效观察[J].实用全科医学，2007，5（4）：303-304.
[3] 王雨，戴睿武，阎勇，等.老年患者急性结石性胆囊炎的临床特点及相关处理对策的研究（附126例报道）[J].华西医学，2008，23（4）：719-720.
[4] 熊文辉.82例老年急性胆囊炎的手术治疗分析[J].中国当代医药，2011，18（25）：183-184.
[5] 孙中东.老年急性胆囊炎手术治疗96例临床分析[J].医学理论与实践，2008，21（1）：58-59.
[6] 区华辉，区显立，黎家明，等.老年急性结石性胆囊炎80例外科治疗体会[J].中外医学研究，2011，9（20）：105-106.
[7] 李少方，张姣珍.老年急性结石性胆囊炎患者的诊治体会[J].临床合理用药杂志，2011，4（6）：102-103.
（收稿日期：2012-05-14）
[关键词] 急性结石性胆囊炎；外科治疗；老年
[中图分类号] R657.4+5???[文献标识码] B???[文章编号] 2095-0616（2012）11-172-02
随着我国人口老龄化问题情况的加重，老年人胆道结石的发病率逐年升高，据报道国内的发病率在8%～10%之间，相应结石性胆囊炎患者也逐年上升。急性结石性胆囊炎的定义是由于结石阻塞胆囊管，造成胆囊内胆汁滞留，继发感染而引起的急性炎症，由于老年人多并存有一种甚至多种基础疾病，互相影响，往往起病急、病情恶化快，耐受手术能力差，术中术后容易出现严重的并发症，治疗尺度难以把握，致残率和死亡率高，要降低手术后的并发症和死亡率，增加手术的成功率，必须正确选择术前治疗方案及手术时机。现将2008～2011年笔者所在医院收治60例老年性急性结石性胆囊炎患者的治疗心得报道如下。
1?资料与方法
1.1?一般资料
本组患者男35例，女25例；年龄60～82岁，平均（68.7±10.3）岁，其中60～65岁22例，66～75岁28例，76～79岁8例，80～82岁2例，发病至手术时间2～8 d。体格检查：发热，体温＞38℃者30例，皮肤黏膜有不同程度黄染16例，右上腹部压痛反跳痛伴23例。B超/CT检查均提示为急性胆囊炎胆囊结石，其中16例胆囊明显萎缩，10例胆总管扩张（＜1.0 cm）。其中合并2种或2种以上疾病者共14例，合并高血压32例，腔隙性脑梗死3例，2型糖尿病或糖耐量异常16例，慢性阻塞性肺病5例，肾功能化验异常20例，心电图提示有不同程度心肌缺血28例，偶发室性早搏23例，其中有心绞痛发作史2例，未出现心肌梗死。
1.2?方法
所有患者入院后予禁食、抗感染（选用广谱抗生素或联合用药）、补液、营养支持、维持水、电解质及酸碱代谢失衡，并监测呼吸、血压、脉搏、心律、血氧，监测4点血糖，行血常规、血型、血气分析、凝血功能、肝肾功、电解质、BNP、彩超、CT、心电图、胸片、肺功能等检查，以了解体内重要脏器的功能状态[1]，给予必要和积极的功能支持治疗，采取择期手术38例，立即手术22例。手术方式：胆囊切除+胆总管探查20例、单纯开腹胆囊切除30例、胆囊造瘘7例、胆囊切开取石3例。术后病理诊断：化脓性35例，坏疽性15例，胆囊壁穿孔10例。
2?结果
60例患者经治疗后，56例治愈，4例死亡。38例于内科积极治疗后，各脏器功能能耐受手术后，择期手术均痊愈出院；行急诊手术22例，死亡4例，1例死于术中出现恶性心律失常，3例术后出现多器官功能障碍（MODS）。术后切口化脓性感染4例，水、电解质、酸碱平衡紊乱5例，合并肺炎8例，均加强抗感染、维持水电解质、酸碱平衡、切口换药、营养支持等对症治疗后，病情好转治愈出院。
3?讨论
3.1?老年急性结石性胆囊炎的临床特点
胆囊结石为主要发病诱因，结石的诊断主要靠彩色B超[1]，与胆囊炎的发生关系密切，胆囊结石的发病率随着患者年龄增长而递增，并且容易影响周围脏器，比如胆总管结石、急性梗阻性化脓性胆管炎（AOSC），胆囊坏疽穿孔而造成腹膜炎、感染性休克，甚至多脏器功能障碍等并发症，严重威胁老年人的生命。（1）老年胆囊结石伴胆囊炎临床表现与病理变化常不相符，难于评估病情的严重程度。老年人对痛觉和免疫应激反应差，神经传导功能下降，故患者的临床症状和体征多不吻合，容易被症状和体征所误导。本组仅有25例有明显的腹膜刺激征，其他35例腹部压痛轻，无反跳痛，体温、白细胞计数、中性粒细胞的比例均无增高，但手术时见胆囊已高度充血水肿甚至有积脓或坏疽形成。（2）老年患者常合并全身血管的粥样硬化，特别以细小血管明显，容易形成胆囊动脉栓塞，容易出现胆道感染、胆囊化脓性感染、坏疽甚至穿孔，最后形成弥漫性腹膜炎、感染性休克，MODS而导致患者死亡[2]。（3）老年患者多合并有高血压、冠心病、糖尿病、慢性支气管炎、肺气肿等，尤以心肺为甚，易在术中出现心跳骤停而影响到手术的预后。本组就有1例患者出现恶性心律失常而死亡。
3.2?手术时机
按照老年人生理和病理生理的特点，常规分为急诊手术和择期手术，具体按病情需要而定。选择恰当的手术时机至关重要[3-4]。
3.2.1?急诊手术?严重化脓性、坏疽性、穿孔等胆囊破坏性病变的患者，特别是影像学提示胆囊明显肿大，胆管增粗、张力增大者，胆囊周围积液者，胆囊颈部结石嵌顿的患者应准备急诊手术，以控制病情继续进展。对体征不明显者，应仔细体检和详细的辅助检查，以免错过时机，耽误患者病情；因老年人耐受能力差，病情变化迅速，没有禁忌而手术指征明确者，均应及早手术治疗，手术必须遵循简单有效、手术范围小，手术创伤少的原则，对胆囊切除有困难或全身情况较差且手速耐受能力差者，特别是胆囊颈部结石嵌顿或胆囊缺血造成胆囊坏疽时，肝十二指肠韧带、胆囊三角都严重充血水肿，容易损伤胆道或大量出血，以及那些病情危重患者可行相对安全的手术方法：胆囊造瘘术[5-7]，并加强对合并内科疾病的诊治，以降低手术风险，提高手术成功率。
3.2.2?择期手术?据国内外研究报道，急诊手术的死亡率明显高于择期手术已是共识，特别是年龄在70岁以上的老年患者行急诊手术的死亡率约为36.8%，而择期手术的患者死亡率约为7.8%，一般情况相对较好者可先给予积极有效保守治疗，完善相关辅助检查，急性感染和应激可加重处于边缘状态的器官的功能衰竭，维持其他器官的功能稳定，特别是心、肺、肝、肾等重要器官，是重中之重，本组老年患者有3例死亡的原因是MODS，合并有2个或2个以上器官衰竭的死亡率是100%，所以要重视术前准备，控制好并发病，才能有效降低手术风险。 3.3?相关并发症的处理
老年人器官退行性变，很多器官衰老，功能不全并合并其他相关疾病，代偿功能低，加之手术对机体造成的创伤，使得术后极易出现其他并发症，病情恶化，及时有效的防止合并症和并发病尤为重要。术前对患者的各脏器功能状态作充分的检查，对有严重心肌缺血、慢性阻塞性肺疾病、心律不齐、电解质紊乱的要积极给予纠正。（1）对于冠心病患者的处理应按照心肌供需氧稳定的原则，尽量控制室性异位心律，心功能应在Ⅱ级以上，术前多应用药物控制，且用药至手术日晨。（2）高血压者应将舒张压控制在100 mm Hg以下手术较为安全，术前血压难控制者可使用静脉针剂控制血压，为避免发生停药后引起心血管的意外，术前已在应用降压药的应继续使用。（3）糖尿病患者手术前理想的空腹血糖水平是＜11.1 mmol/L，糖尿病患者术前应控制饮食，口服降糖药物血糖不稳定者应使用短效胰岛素，急症患者可以使用胰岛素泵调节血糖。本组通过积极控制血压、血糖处理，术中术后没有出现糖尿病、高血压等并发症。本组3例患者肺部感染极重，心功能，肾功能不前，经积极抗感染、平喘、化痰、强心、护肾等治疗也无效，最终死于多脏器功能衰竭。
综上所述，急性胆囊炎和胆囊结石因其发病迅猛、恶化速度快已成为临床上老年人的常见多发病，目前最有效的是及时采取手术治疗，内科保守治疗不能控制病情，且容易导致病情的反复发作，只能在短期内消除炎症来控制病情。因此，及时有效的手术治疗尤为重要，严格掌握正确的手术指征，选择合适的手术时机，加强围手术期的处理是手术成功的关键，采用合理的手术方式和麻醉方法，加强护理，以免延误患者病情。
[参考文献]
[1] 农卫兵.老年急性胆囊炎54例手术治疗的体会[J].广西医学，2007，29（8）：1279-1280.
[2] 陈卫民，闫小梅，李智勇，等.腹腔镜胆囊切除术治疗老年人急性胆囊炎疗效观察[J].实用全科医学，2007，5（4）：303-304.
[3] 王雨，戴睿武，阎勇，等.老年患者急性结石性胆囊炎的临床特点及相关处理对策的研究（附126例报道）[J].华西医学，2008，23（4）：719-720.
[4] 熊文辉.82例老年急性胆囊炎的手术治疗分析[J].中国当代医药，2011，18（25）：183-184.
[5] 孙中东.老年急性胆囊炎手术治疗96例临床分析[J].医学理论与实践，2008，21（1）：58-59.
[6] 区华辉，区显立，黎家明，等.老年急性结石性胆囊炎80例外科治疗体会[J].中外医学研究，2011，9（20）：105-106.
[7] 李少方，张姣珍.老年急性结石性胆囊炎患者的诊治体会[J].临床合理用药杂志，2011，4（6）：102-103.
（收稿日期：2012-05-14）