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[摘 要] 随着人们生活水平、文化水平的提高，产妇对分娩镇痛的需求不断增加。分娩镇痛需要同时考虑产妇和胎儿的安全，对麻醉医生是重大的挑战。做好分娩镇痛的带教工作，有助于这一技术的普及，帮助更多产妇安全、舒适地完成分娩。南京医科大学第一附属医院每年实施硬膜外分娩镇痛达3000余例。从麻醉前评估、麻醉方法及麻醉管理等方面总结分娩镇痛的教学经验。
[关 键 词] 分娩镇痛;麻醉;教学
[中图分类号] R714 [文献标志码] A [文章编号] 2096-0603（2021）33-0204-02
一、前言
随着社会的发展和医学的进步，医生在围产期保障母婴安全的同时还要进一步减轻产妇的疼痛，分娩镇痛技术应运而生。产妇对分娩疼痛的恐惧是我国剖宫产率居高不下的主要原因之一，而一系列生育政策的实施使产妇数量大幅增加。无痛分娩是现代文明进步的标志之一，是每一位产妇都可享受的权利，同时可显著增加分娩阶段母亲和婴儿的安全。普及分娩镇痛有助于为产妇提供相对舒适的分娩体验，体现医学的人文关怀，同时也有助于缓解产妇对分娩疼痛的恐惧，降低剖宫产率。在分娩过程中经历过未缓解疼痛的女性可能更容易出现产后抑郁，而且产后抑郁的发生率与急性产后疼痛的严重程度相关，更严重的产后心理创伤方式是创伤后应激障碍。
医学生培养周期长，经过4年的理论知识学习后，临床实习是踏入工作岗位前的重要一步。要成为一名合格的麻醉医生，掌握扎实的基础知识的同时，还需要具备过硬的临床操作能力和实践能力。分娩镇痛作为产科麻醉的重要组成部分，需要兼顾母胎安全和镇痛效果，对实习生、研究生是重大的挑战，也对临床带教提出了较高的要求。一名合格的带教老师在教授技术的同时也应该引导学生主动思考、变通。下面将从麻醉前评估、麻醉方法及麻醉管理等方面对分娩镇痛的临床教学做一总结。
二、麻醉前评估
分娩是个极其复杂的生理与心理应激过程，产妇在焦虑、紧张、恐惧的分娩过程中，由于对分娩过程的不了解，心理的应激过程加剧了生理的疼痛。临床工作中指导学生理解并选择合适的镇痛时机尤其重要。分娩过程分为三个产程。第一产程为宫颈扩张期。初产妇宫颈扩张慢，大約需要11～12 h，经产妇扩张快，大约需要6～8 h。疼痛主要由于子宫规律收缩和子宫下段及宫颈口扩张。第二产程为胎儿娩出期，即宫口开全至胎儿娩出。初产妇大约需要1～2 h，经产妇时间较短，一般数十分钟。疼痛大多来源于胎头下降压迫盆底组织和会阴部阻滞的扩张。第三产程为胎盘娩出期，从胎儿娩出后至胎盘娩出，大约需要5～15 min。此过程由于胎儿已娩出，宫腔容积较少，疼痛减轻。分娩时产生的剧烈疼痛使人体产生应激反应，导致交感神经兴奋，儿茶酚胺水平升高，导致子宫收缩不协调，影响产程。
分娩镇痛适用于自然分娩的产妇，不仅能缓解分娩疼痛，也有利于产程顺利进展。进行分娩镇痛的时机仍有争论，大多数观点认为产妇进入第一产程活跃期，即宫口开至2 cm时，即可行分娩镇痛。2002年，美国妇产科医师协会认为应该根据孕妇的意愿选择镇痛时机。我们在临床工作中发现，如分娩镇痛实施过迟，产妇潜伏期较长导致疼痛过程延长，容易紧张焦虑，应激反应更明显，不利于子宫收缩和宫颈扩张，使产程延长，形成恶性循环。因此，自然分娩的产妇如已进入规律宫缩阶段且宫缩有力，则结合产妇意愿可行分娩镇痛。
三、麻醉方法
分娩镇痛可以选择硬膜外麻醉或静脉麻醉。硬膜外麻醉相对比较安全，可极大程度缓解产妇的疼痛，使其保存体力，是目前大多数医院行分娩镇痛的首选方法，其禁忌证为凝血功能障碍、血小板偏低、腰部外伤史、腰椎间盘突出、穿刺部位感染等。
（1）对于低血容量休克或意识不清的产妇，硬膜外可加重血流动力学紊乱，椎管内麻醉药物扩张血管，导致低血压。（2）若穿刺部位感染，或合并菌血症产妇，硬膜外穿刺可导致硬膜外感染，甚至导致硬膜外脓肿，因而硬膜外穿刺过程中应严格无菌操作。（3）产妇若最近使用抗凝药，导致凝血功能异常，这类产妇是椎管内麻醉禁忌证因凝血功能异常，可导致硬膜外血肿发生率增加。硬膜外血肿过大，可压迫神经，影响神经支配区域的感觉和运动神经。较小的血肿可在血肿吸收后恢复正常，血肿过大可导致终生的后遗症。（4）穿刺部位有外伤、畸形无法进行穿刺，应该放弃硬膜外穿刺，因为硬膜外穿刺成功率降低，即使穿刺成功，硬膜外结构改变导致硬膜外药物扩散受限，影响麻醉效果。（5）产妇有严重腰背疼痛，应放弃硬膜外麻醉。因硬膜外麻醉后，一部分产妇可能由于硬膜外操作后韧带疤痕形成等原因导致腰背疼痛，术后疼痛加剧。因而应放弃硬膜外麻醉。最后一些患者由于精神症，神经官能症产妇由于不配合，硬膜外镇痛应当是禁忌，因不配合可能导致一些麻醉意外发生，如穿刺刺破硬脊膜等并发症发生。
分娩镇痛也可选择静脉麻醉，但需注意部分药物可通过胎盘，导致胎儿呼吸抑制，因而静脉分娩镇痛只能使用一些短效静脉麻醉药。
我院采用连续硬膜外麻醉实施分娩镇痛。临床上使用的药物较多，如罗哌卡因、布比卡因等。罗哌卡因通过阻滞感觉神经产生镇痛的作用，对心血管毒性较小，对产妇影响小。芬太尼为阿片类镇痛药，与罗哌卡因联合使用不会阻滞运动神经，不良反应少。因而我院药物采用低浓度的罗哌卡因和芬太尼，麻醉平面控制在T10平面以下。产妇排除硬膜外麻醉禁忌证后，入室予心电监护，开放静脉通路。产妇取左侧卧位，定位穿刺点时，通常以两侧髂脊最高点连线与脊柱交点为L4棘突或L4-5间隙。定位困难者可考虑超声定位、引导。超声引导技术用于硬膜外穿刺是最近几年来应用的新技术。前些年由于超声技术的不成熟、成像模糊等原因，超声技术在临床上应用受到限制。近年来由于科技发展，超声技术的飞跃发展，超声能够准确识别脊柱间隙，并且测量皮肤至硬膜外间隙的距离，特别适用于肥胖产妇。如果产妇肥胖，后背和脊柱由于脂肪堆积或者水肿导致脊柱间隙识别不明确，且孕晚期由于孕妇腹部膨隆导致体位摆位困难，导致穿刺困难，即使具有多年工作经验的麻醉医生也很难穿刺成功。多次穿刺不但增加了产妇疼痛，还导致产妇组织受伤、出血、产后腰背疼痛等。因而此时我们可选择超声引导硬膜外穿刺，能够显著缩短硬膜外穿刺时间，减少穿刺次数，降低硬膜外穿刺并发症。 选择L2-3间隙行硬膜外穿刺，穿刺针进入硬膜外间隙后先给予2%利多卡因3 mL试验剂量。如出现下肢痛觉、运动消失，提示局麻药已误入蛛网膜下腔，有全脊麻风险，应密切监护，做好抢救准备。注入试验剂量后5 min，如未出现蛛网膜下腔阻滞征象，则向头端置入硬膜外导管3～4 cm并固定。注射1 mg/mL罗哌卡因与芬太尼2 ug/mL的混合液10 mL后，将硬膜外导管连接含有上述混合液的硬膜外镇痛泵。首次剂量设置10 mL，持续量2 mL/h，锁时15 min，每次追加量5 mL。产妇宫口开全进入第二产程时停止给药，胎儿娩出后重新打开镇痛泵，至伤口缝合结束终止，拔除硬膜外导管。
硬膜外麻醉镇痛有一些副作用如低血压，主要由于椎管内麻醉引起交感神经阻滞，与镇痛分娩相比，更容易见于剖宫产麻醉中。预防应用血管加压药，同时静脉给予晶体溶液。通常使患者处于子宫左移体位，避免压迫主动脉和下腔静脉。一部分产妇由于椎管内使用阿片类药物导致的瘙痒，严重者可通过给予阿片类受体拮抗剂缓解。其他并发症包括产时发热、恶心与呕吐、尿潴留、寒战。
硬膜外穿刺存在并发症，如穿破硬脊膜进入蛛网膜下腔、针尖或导管误入血管等。麻醉医生带教时应手把手指导学生进行硬膜外穿刺，强调操作小心谨慎，注意针尖、导管位置的评估，也做好应对并发症的相关教学。如发现穿刺针进入蛛网膜下腔，可按蛛网膜下腔阻滞进行给药和管理，围产期注意观察，加强监护，适当补液，去枕平卧三天，并做好安抚和解释工作，必要时服用非甾体消炎药减少产后头痛的发生率。
四、麻醉管理
麻醉带教老师应反复向学生强调麻醉管理的重要性。麻醉医生应监护产妇的生命体征，并保持交流，間断测试阻滞平面，将平面控制在T10以下。阻滞平面过高将影响呼吸、循环，也不利于产程进展。同时助产士应监护胎心率，一旦发现异常，及时通知产科医生进行检查。
产妇生产过程中，紧张焦虑的情绪影响体内的激素变化，可干扰正常的产程和宫缩，导致产妇并发症增加，产后子宫收缩乏力，产后出血。无痛分娩后，产妇疼痛明显降低，可降低产妇因情绪变化疼痛导致的子宫收缩不协调，收缩乏力导致的子宫出血。宫缩乏力是产妇产后子宫出血的最常见原因之一。
五、结语
医学和社会的进步和发展，我国的剖宫产率虽然有下降的趋势，但是仍然很高，无痛分娩能够降低产妇的剖宫产发生率。因而分娩镇痛的推广是大势所趋，这项技术将逐渐成为麻醉医生成长过程中的必修课。分娩镇痛体现了医学人为关怀的进步，许多临床研究者一直在追求一种安全、简单的分娩技术。产妇的麻醉是一个特殊麻醉，既要保证产妇安全，又要保证胎儿的安全。同时麻醉又是一个特殊科室，需要医生过硬的临床基础知识，同时又要要求医生实践能力强，因而在临床工作中我们应该引导医学生把课堂知识带到临床实践中，在实践中学习，在学习中实践麻醉。带教老师指导学生时应强调小心谨慎，引导学生将理论与实践结合，在保障产妇和胎儿安全的前提下多为学生创造实践的机会，麻醉操作及管理过程中出现问题时也应积极总结经验教训。相信经过各方不懈努力，分娩疼痛终将不再是产妇们谈之色变的话题。
参考文献：
[1]李巧婵.无痛分娩技术在产科临床应用观察[J].医学理论与实践，2012，25（8）：953-954.
[2]崔剑，曹剑，陶国才.同步思维教学法在心脏手术麻醉带教中的应用[J].现代医药卫生，2005，21（22）：3192-3192.
[3]陈燕妹.分娩疼痛程度及其相关因素与分娩结局[J].中外女性健康月刊，2013（3）：81.
[4]张广兰，冯艳.硬膜外分娩镇痛对产程及分娩结局的影响[J].南方医科大学学报，2012，32（8）：1218-1220，1223.
[5]王莉，李艳华，张培俊.不同时机硬膜外分娩镇痛对产程及母婴的影响[J].临床麻醉学杂志，2011，27（7）：664-666.
[6]王福朝，张同军，孙学飞，等.超声横切扫描定位在肥胖患者硬膜外穿刺中的应用[J].中国医药导报，2012（23）：75-76.
◎编辑 郑晓燕
[关 键 词] 分娩镇痛;麻醉;教学
[中图分类号] R714 [文献标志码] A [文章编号] 2096-0603（2021）33-0204-02
一、前言
随着社会的发展和医学的进步，医生在围产期保障母婴安全的同时还要进一步减轻产妇的疼痛，分娩镇痛技术应运而生。产妇对分娩疼痛的恐惧是我国剖宫产率居高不下的主要原因之一，而一系列生育政策的实施使产妇数量大幅增加。无痛分娩是现代文明进步的标志之一，是每一位产妇都可享受的权利，同时可显著增加分娩阶段母亲和婴儿的安全。普及分娩镇痛有助于为产妇提供相对舒适的分娩体验，体现医学的人文关怀，同时也有助于缓解产妇对分娩疼痛的恐惧，降低剖宫产率。在分娩过程中经历过未缓解疼痛的女性可能更容易出现产后抑郁，而且产后抑郁的发生率与急性产后疼痛的严重程度相关，更严重的产后心理创伤方式是创伤后应激障碍。
医学生培养周期长，经过4年的理论知识学习后，临床实习是踏入工作岗位前的重要一步。要成为一名合格的麻醉医生，掌握扎实的基础知识的同时，还需要具备过硬的临床操作能力和实践能力。分娩镇痛作为产科麻醉的重要组成部分，需要兼顾母胎安全和镇痛效果，对实习生、研究生是重大的挑战，也对临床带教提出了较高的要求。一名合格的带教老师在教授技术的同时也应该引导学生主动思考、变通。下面将从麻醉前评估、麻醉方法及麻醉管理等方面对分娩镇痛的临床教学做一总结。
二、麻醉前评估
分娩是个极其复杂的生理与心理应激过程，产妇在焦虑、紧张、恐惧的分娩过程中，由于对分娩过程的不了解，心理的应激过程加剧了生理的疼痛。临床工作中指导学生理解并选择合适的镇痛时机尤其重要。分娩过程分为三个产程。第一产程为宫颈扩张期。初产妇宫颈扩张慢，大約需要11～12 h，经产妇扩张快，大约需要6～8 h。疼痛主要由于子宫规律收缩和子宫下段及宫颈口扩张。第二产程为胎儿娩出期，即宫口开全至胎儿娩出。初产妇大约需要1～2 h，经产妇时间较短，一般数十分钟。疼痛大多来源于胎头下降压迫盆底组织和会阴部阻滞的扩张。第三产程为胎盘娩出期，从胎儿娩出后至胎盘娩出，大约需要5～15 min。此过程由于胎儿已娩出，宫腔容积较少，疼痛减轻。分娩时产生的剧烈疼痛使人体产生应激反应，导致交感神经兴奋，儿茶酚胺水平升高，导致子宫收缩不协调，影响产程。
分娩镇痛适用于自然分娩的产妇，不仅能缓解分娩疼痛，也有利于产程顺利进展。进行分娩镇痛的时机仍有争论，大多数观点认为产妇进入第一产程活跃期，即宫口开至2 cm时，即可行分娩镇痛。2002年，美国妇产科医师协会认为应该根据孕妇的意愿选择镇痛时机。我们在临床工作中发现，如分娩镇痛实施过迟，产妇潜伏期较长导致疼痛过程延长，容易紧张焦虑，应激反应更明显，不利于子宫收缩和宫颈扩张，使产程延长，形成恶性循环。因此，自然分娩的产妇如已进入规律宫缩阶段且宫缩有力，则结合产妇意愿可行分娩镇痛。
三、麻醉方法
分娩镇痛可以选择硬膜外麻醉或静脉麻醉。硬膜外麻醉相对比较安全，可极大程度缓解产妇的疼痛，使其保存体力，是目前大多数医院行分娩镇痛的首选方法，其禁忌证为凝血功能障碍、血小板偏低、腰部外伤史、腰椎间盘突出、穿刺部位感染等。
（1）对于低血容量休克或意识不清的产妇，硬膜外可加重血流动力学紊乱，椎管内麻醉药物扩张血管，导致低血压。（2）若穿刺部位感染，或合并菌血症产妇，硬膜外穿刺可导致硬膜外感染，甚至导致硬膜外脓肿，因而硬膜外穿刺过程中应严格无菌操作。（3）产妇若最近使用抗凝药，导致凝血功能异常，这类产妇是椎管内麻醉禁忌证因凝血功能异常，可导致硬膜外血肿发生率增加。硬膜外血肿过大，可压迫神经，影响神经支配区域的感觉和运动神经。较小的血肿可在血肿吸收后恢复正常，血肿过大可导致终生的后遗症。（4）穿刺部位有外伤、畸形无法进行穿刺，应该放弃硬膜外穿刺，因为硬膜外穿刺成功率降低，即使穿刺成功，硬膜外结构改变导致硬膜外药物扩散受限，影响麻醉效果。（5）产妇有严重腰背疼痛，应放弃硬膜外麻醉。因硬膜外麻醉后，一部分产妇可能由于硬膜外操作后韧带疤痕形成等原因导致腰背疼痛，术后疼痛加剧。因而应放弃硬膜外麻醉。最后一些患者由于精神症，神经官能症产妇由于不配合，硬膜外镇痛应当是禁忌，因不配合可能导致一些麻醉意外发生，如穿刺刺破硬脊膜等并发症发生。
分娩镇痛也可选择静脉麻醉，但需注意部分药物可通过胎盘，导致胎儿呼吸抑制，因而静脉分娩镇痛只能使用一些短效静脉麻醉药。
我院采用连续硬膜外麻醉实施分娩镇痛。临床上使用的药物较多，如罗哌卡因、布比卡因等。罗哌卡因通过阻滞感觉神经产生镇痛的作用，对心血管毒性较小，对产妇影响小。芬太尼为阿片类镇痛药，与罗哌卡因联合使用不会阻滞运动神经，不良反应少。因而我院药物采用低浓度的罗哌卡因和芬太尼，麻醉平面控制在T10平面以下。产妇排除硬膜外麻醉禁忌证后，入室予心电监护，开放静脉通路。产妇取左侧卧位，定位穿刺点时，通常以两侧髂脊最高点连线与脊柱交点为L4棘突或L4-5间隙。定位困难者可考虑超声定位、引导。超声引导技术用于硬膜外穿刺是最近几年来应用的新技术。前些年由于超声技术的不成熟、成像模糊等原因，超声技术在临床上应用受到限制。近年来由于科技发展，超声技术的飞跃发展，超声能够准确识别脊柱间隙，并且测量皮肤至硬膜外间隙的距离，特别适用于肥胖产妇。如果产妇肥胖，后背和脊柱由于脂肪堆积或者水肿导致脊柱间隙识别不明确，且孕晚期由于孕妇腹部膨隆导致体位摆位困难，导致穿刺困难，即使具有多年工作经验的麻醉医生也很难穿刺成功。多次穿刺不但增加了产妇疼痛，还导致产妇组织受伤、出血、产后腰背疼痛等。因而此时我们可选择超声引导硬膜外穿刺，能够显著缩短硬膜外穿刺时间，减少穿刺次数，降低硬膜外穿刺并发症。 选择L2-3间隙行硬膜外穿刺，穿刺针进入硬膜外间隙后先给予2%利多卡因3 mL试验剂量。如出现下肢痛觉、运动消失，提示局麻药已误入蛛网膜下腔，有全脊麻风险，应密切监护，做好抢救准备。注入试验剂量后5 min，如未出现蛛网膜下腔阻滞征象，则向头端置入硬膜外导管3～4 cm并固定。注射1 mg/mL罗哌卡因与芬太尼2 ug/mL的混合液10 mL后，将硬膜外导管连接含有上述混合液的硬膜外镇痛泵。首次剂量设置10 mL，持续量2 mL/h，锁时15 min，每次追加量5 mL。产妇宫口开全进入第二产程时停止给药，胎儿娩出后重新打开镇痛泵，至伤口缝合结束终止，拔除硬膜外导管。
硬膜外麻醉镇痛有一些副作用如低血压，主要由于椎管内麻醉引起交感神经阻滞，与镇痛分娩相比，更容易见于剖宫产麻醉中。预防应用血管加压药，同时静脉给予晶体溶液。通常使患者处于子宫左移体位，避免压迫主动脉和下腔静脉。一部分产妇由于椎管内使用阿片类药物导致的瘙痒，严重者可通过给予阿片类受体拮抗剂缓解。其他并发症包括产时发热、恶心与呕吐、尿潴留、寒战。
硬膜外穿刺存在并发症，如穿破硬脊膜进入蛛网膜下腔、针尖或导管误入血管等。麻醉医生带教时应手把手指导学生进行硬膜外穿刺，强调操作小心谨慎，注意针尖、导管位置的评估，也做好应对并发症的相关教学。如发现穿刺针进入蛛网膜下腔，可按蛛网膜下腔阻滞进行给药和管理，围产期注意观察，加强监护，适当补液，去枕平卧三天，并做好安抚和解释工作，必要时服用非甾体消炎药减少产后头痛的发生率。
四、麻醉管理
麻醉带教老师应反复向学生强调麻醉管理的重要性。麻醉医生应监护产妇的生命体征，并保持交流，間断测试阻滞平面，将平面控制在T10以下。阻滞平面过高将影响呼吸、循环，也不利于产程进展。同时助产士应监护胎心率，一旦发现异常，及时通知产科医生进行检查。
产妇生产过程中，紧张焦虑的情绪影响体内的激素变化，可干扰正常的产程和宫缩，导致产妇并发症增加，产后子宫收缩乏力，产后出血。无痛分娩后，产妇疼痛明显降低，可降低产妇因情绪变化疼痛导致的子宫收缩不协调，收缩乏力导致的子宫出血。宫缩乏力是产妇产后子宫出血的最常见原因之一。
五、结语
医学和社会的进步和发展，我国的剖宫产率虽然有下降的趋势，但是仍然很高，无痛分娩能够降低产妇的剖宫产发生率。因而分娩镇痛的推广是大势所趋，这项技术将逐渐成为麻醉医生成长过程中的必修课。分娩镇痛体现了医学人为关怀的进步，许多临床研究者一直在追求一种安全、简单的分娩技术。产妇的麻醉是一个特殊麻醉，既要保证产妇安全，又要保证胎儿的安全。同时麻醉又是一个特殊科室，需要医生过硬的临床基础知识，同时又要要求医生实践能力强，因而在临床工作中我们应该引导医学生把课堂知识带到临床实践中，在实践中学习，在学习中实践麻醉。带教老师指导学生时应强调小心谨慎，引导学生将理论与实践结合，在保障产妇和胎儿安全的前提下多为学生创造实践的机会，麻醉操作及管理过程中出现问题时也应积极总结经验教训。相信经过各方不懈努力，分娩疼痛终将不再是产妇们谈之色变的话题。
参考文献：
[1]李巧婵.无痛分娩技术在产科临床应用观察[J].医学理论与实践，2012，25（8）：953-954.
[2]崔剑，曹剑，陶国才.同步思维教学法在心脏手术麻醉带教中的应用[J].现代医药卫生，2005，21（22）：3192-3192.
[3]陈燕妹.分娩疼痛程度及其相关因素与分娩结局[J].中外女性健康月刊，2013（3）：81.
[4]张广兰，冯艳.硬膜外分娩镇痛对产程及分娩结局的影响[J].南方医科大学学报，2012，32（8）：1218-1220，1223.
[5]王莉，李艳华，张培俊.不同时机硬膜外分娩镇痛对产程及母婴的影响[J].临床麻醉学杂志，2011，27（7）：664-666.
[6]王福朝，张同军，孙学飞，等.超声横切扫描定位在肥胖患者硬膜外穿刺中的应用[J].中国医药导报，2012（23）：75-76.
◎编辑 郑晓燕