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【摘要】目的比较腹腔镜与传统开腹胃十二指肠穿孔修补术的效果，探讨腹腔镜下行胃十二指肠穿孔修补术的可行性与优越性。方法将58例胃十二指肠穿孔患者分成两组，分别行腹腔镜胃十二指肠穿孔修补术（腔镜组）及开腹修补术（对照组），对比两组的治疗效果。结果两组手术均成功。腔镜组手术时间、术中出血量、术后肠蠕动恢复时间、切口感染、住院时间均明显少于对照组，差异有统计学意义（P<005），而且术后疼痛评分及美容满意度腔镜组均优于对照组，差异有统计学意义（P<005）。结论相对传统开腹手术而言，腹腔镜下胃十二指肠穿孔修补术具有创伤小、痛苦轻、恢复快、住院时间短、疗效高及美容效果好等优势。
【关键词】腹腔镜；开腹；胃十二指肠穿孔修补术
doi：103969/jissn1004-7484（x）201309077文章编号：1004-7484（2013）-09-4921-02
急性胃十二指肠溃疡穿孔是外科常见急腹症之一[1]，传统的治疗方法一般采用开腹手术方式。随着微创技术的发展，采用腹腔镜技术进行穿孔修补术，目前已显示出其优势。我院2011年8月至2013年4月对58例胃十二指肠溃疡穿孔患者分别采用腹腔镜穿孔修补术及传统开腹修补术治疗，现总结如下。
1资料与方法
11一般资料本组患者58例，男42例，女16例；年龄23-61岁，平均年龄（305±67）岁；平均穿孔时间（65±08）h，穿孔直径≤10cm。术后病理学诊断均为上消化道溃疡穿孔，其中胃穿孔12例，十二指肠穿孔47例。将58例患者随机分为腹腔镜组和对照组，分别为23例和25例，两组患者一般资料差异无统计学意义（P>005），具有可比性。
12方法
121腹腔镜组采用插管全麻法，患者仰卧取头高脚低位。首先建立人工气腹，于脐部建立观察孔，明确诊断。对于胃穿孔患者，直视下于两侧锁骨中线下5cm处分别置入10、5mmTrocar，其中，左锁骨置入Trocar为主操作孔；十二指肠穿孔患者采取右锁骨中线肋缘下及剑突下做5、10mmTrocar，以后者为操作孔。冲洗吸引器由右上腹置入，暴露穿孔部位后。吸取术野内可见渗液至清晰后，探查穿孔部位；并通过右上腹置人的套管抓钳，牵引部分网膜组织。固定病变部位，利于修补缝合穿孔部位。缝合经由确定的主操作孔进行，于穿孔两侧沿胃或十二指肠纵轴方向及视穿孔部位分别缝合2-4针，缝合后统一在腹腔镜下打结关闭穿孔。然后将附近游离的大网膜覆盖于穿孔上面并结扎固定。剪去多余的缝线。大量温09%氯化钠注射液反复冲洗腹腔至干净，并清除腹腔内积液和食物残渣，吸尽冲洗液，于小网膜孔处放置引流管从右上腹引出体外固定，污染严重时可在盆腔加放一引流管，拔除手术器械后缝合穿刺口。
122传统组按传统方法行修补术。
13观察指标比较两组手术时间、术中出血量、术后肠蠕动恢复时间、切口感染、住院时间、术后疼痛评分及美容满意度指标。利用VAS疼痛评分表评分评价患者术后美容满意度和术后疼痛情况。VAS疼痛评分采用视觉模拟评分法，取10cm直尺，分值为0-10分。具体评分标准，见表1。
2结果
全部病例手术均成功。腔镜组手术时间、术中出血量、术后肠蠕动恢复时间、切口感染、住院时间均明显少于对照组，差异有统计学意义（P<005），而且术后疼痛评分及美容满意度均优于对照组，差异有统计学意义（P<005），见表2、表3。
3讨论
胃十二指肠溃疡穿孔是上消化道溃疡的常见并发症，表现为严重的急腹症，有致命危险，需紧急处理。对胃十二指肠急性穿孔的治疗原则就是中止胃肠内容物漏入腹腔，使急性腹膜炎好转以挽救病人生命，绝大多数患者都需手术治疗，随着腹腔镜技术发展，传统的穿孔修补术已被腹腔镜取代[2]。相对传统开腹手术而言，腹腔镜下胃十二指肠穿孔修补术具有以下优势：①创伤小、恢复快。由于腹部切口较小，患者术后疼痛轻，身体恢复快，很快能下床活动，与开腹手术相比避免了对胃肠道的直接激惹，术中对胃肠道的直接激惹，是造成术后胃肠动力降低的重要因素之一[3]。由于腹腔镜操作能减少对腹腔脏器各方面的刺激，有利于患者术后胃肠道动力的恢复[4]，而且患者术后下床活动早，因此胃肠功能恢复快，排气早，恢复快，住院时间短。②术中出血少，本组腹腔镜组术中出血量较开腹组明显减少，差异有统计学意义（P<005）。③术后并发症少，因腹腔镜手术切口小，有套管隔离保护，避免了术后因营养不良、低蛋白血症而导致的切口感染、裂开等并发症，而且不损伤腹白线或腹壁肌肉，不会造成腹壁切口疝或白线疝[5-6]。镜下视野开阔，操作器械细长，可以很方便地清除膈下、肠间、盆腔积液，减少切口感染、腹腔残余感染。术中腹腔清洗时对肠道的刺激也轻，而腹腔镜下手不用进腹腔，减少了肠管及腹膜光滑面破坏；且腹腔处于封闭状态，无腹内滑液蒸发，加之肠道功能恢复快因而术后切口粘连、肠粘连的可能性和严重性较小。本组23例腹腔镜下行胃十二指肠穿孔修补术的患者中，无l例出现腹腔感染、切口疝等不良并发症。根据我们的经验及相关文献[7-8]，我们认为腹腔镜下溃疡穿孔修补术应注意以下情况：①一般情况好，无感染性体克；②能耐受人工气腹，心肺肝脏功能基本正常；③无合并幽门梗阻；④无合并消化道出血；⑤穿孔时间一般不要超过48h；⑥腹腔内食物残渣较多或胃溃疡穿孔疑恶变者为非腹腔镜修补术适应证。对生命体征不稳、休克、严重心肺功能障碍不能耐受气腹者，应视为腹腔镜手术的禁忌证。由于穿孔周围组织炎性水肿，而溃疡多为瘢痕组织，组织质脆，腹腔镜下打结的技巧为手术的难点[9-10]。操作需具备熟练的腹腔镜下缝合打结技巧，且打结不宜过紧防止切割[11-12]。若操作不熟练，可能会出现打结时间延长，打结松懈，过度牵拉而对组织造成切割伤等情况，且在腔镜下失去了对胃、十二指肠球部的直视感和触摸感，从而造成术者主观上的不适应感，会引起手术时间延长，术后引流量过多等现象。因此，对医生的手术技巧与熟练程度的要求都很高。
综上所述，相对传统开腹穿孔修补术而言，应用腹腔镜进行消化道溃疡穿孔修补更安全可靠、更有优越性，值得临床推广。
参考文献
[1]茹东跃，朱安东，陈德兴腹腔镜胃、十二指肠穿孔修补术的应用研究[J]中围微创外科杂志，2009，9（1）：88-89
[2]王存川实用腹腔镜外科手术学[M]广州：暨南大学出版社，2002：129
[3]任骏，吴彪，龚昭胃穿孔腹腔镜修补术与开腹修补术术后胃肠动力恢复的对比研究[J]腹腔镜外科杂志，2009，14（1）：38
[4]郑民华腹腔镜手术对胃肠动力的影响[J]中国实用外科杂志，2003，23（8）：451-452
[5]Rives H，Caeehione RNLaparoscopic management of Meekel-di-vertieulumin ad ls[J]Surg Enclose，2003，17（4）：620-622
[6]徐佩松单纯修补术治疗十二指肠溃疡穿孔远期疗效观察[J]中国基层医药，2009，16（8）：1401-1402
[7]杨培林，王风麟溃疡病外科治疗的历史和现状[J]中国中西结合外科杂志，2002，8（2）：231
[8]聂文老年人急性胃十二指肠穿孔110例临床分析[J]中国基层医药，2011，18（12）：1671-1672
[9]Mourot P，Francois YVignalf J，et alLaparoscopic treatment of pedorated peptic ulcer[J]Br J Surg，1990，77（10）：1006
[10]高鹏，徐小东，柳宏等腹腔镜胃急性穿孔修补术[J]中国普通外科杂志，2003，12（12）：883-884
[11]李英俊，孙玉兰，孙元华，等胃十二指肠溃疡穿孔治疗方式的探讨[J]腹腔镜外科杂志，2006，1l（6）：489
[12]Lau HLaparoscopic repair of perforated ulcer：a metanalysis[J]Surg Endosc，2004，18（7）：1013
【关键词】腹腔镜；开腹；胃十二指肠穿孔修补术
doi：103969/jissn1004-7484（x）201309077文章编号：1004-7484（2013）-09-4921-02
急性胃十二指肠溃疡穿孔是外科常见急腹症之一[1]，传统的治疗方法一般采用开腹手术方式。随着微创技术的发展，采用腹腔镜技术进行穿孔修补术，目前已显示出其优势。我院2011年8月至2013年4月对58例胃十二指肠溃疡穿孔患者分别采用腹腔镜穿孔修补术及传统开腹修补术治疗，现总结如下。
1资料与方法
11一般资料本组患者58例，男42例，女16例；年龄23-61岁，平均年龄（305±67）岁；平均穿孔时间（65±08）h，穿孔直径≤10cm。术后病理学诊断均为上消化道溃疡穿孔，其中胃穿孔12例，十二指肠穿孔47例。将58例患者随机分为腹腔镜组和对照组，分别为23例和25例，两组患者一般资料差异无统计学意义（P>005），具有可比性。
12方法
121腹腔镜组采用插管全麻法，患者仰卧取头高脚低位。首先建立人工气腹，于脐部建立观察孔，明确诊断。对于胃穿孔患者，直视下于两侧锁骨中线下5cm处分别置入10、5mmTrocar，其中，左锁骨置入Trocar为主操作孔；十二指肠穿孔患者采取右锁骨中线肋缘下及剑突下做5、10mmTrocar，以后者为操作孔。冲洗吸引器由右上腹置入，暴露穿孔部位后。吸取术野内可见渗液至清晰后，探查穿孔部位；并通过右上腹置人的套管抓钳，牵引部分网膜组织。固定病变部位，利于修补缝合穿孔部位。缝合经由确定的主操作孔进行，于穿孔两侧沿胃或十二指肠纵轴方向及视穿孔部位分别缝合2-4针，缝合后统一在腹腔镜下打结关闭穿孔。然后将附近游离的大网膜覆盖于穿孔上面并结扎固定。剪去多余的缝线。大量温09%氯化钠注射液反复冲洗腹腔至干净，并清除腹腔内积液和食物残渣，吸尽冲洗液，于小网膜孔处放置引流管从右上腹引出体外固定，污染严重时可在盆腔加放一引流管，拔除手术器械后缝合穿刺口。
122传统组按传统方法行修补术。
13观察指标比较两组手术时间、术中出血量、术后肠蠕动恢复时间、切口感染、住院时间、术后疼痛评分及美容满意度指标。利用VAS疼痛评分表评分评价患者术后美容满意度和术后疼痛情况。VAS疼痛评分采用视觉模拟评分法，取10cm直尺，分值为0-10分。具体评分标准，见表1。
2结果
全部病例手术均成功。腔镜组手术时间、术中出血量、术后肠蠕动恢复时间、切口感染、住院时间均明显少于对照组，差异有统计学意义（P<005），而且术后疼痛评分及美容满意度均优于对照组，差异有统计学意义（P<005），见表2、表3。
3讨论
胃十二指肠溃疡穿孔是上消化道溃疡的常见并发症，表现为严重的急腹症，有致命危险，需紧急处理。对胃十二指肠急性穿孔的治疗原则就是中止胃肠内容物漏入腹腔，使急性腹膜炎好转以挽救病人生命，绝大多数患者都需手术治疗，随着腹腔镜技术发展，传统的穿孔修补术已被腹腔镜取代[2]。相对传统开腹手术而言，腹腔镜下胃十二指肠穿孔修补术具有以下优势：①创伤小、恢复快。由于腹部切口较小，患者术后疼痛轻，身体恢复快，很快能下床活动，与开腹手术相比避免了对胃肠道的直接激惹，术中对胃肠道的直接激惹，是造成术后胃肠动力降低的重要因素之一[3]。由于腹腔镜操作能减少对腹腔脏器各方面的刺激，有利于患者术后胃肠道动力的恢复[4]，而且患者术后下床活动早，因此胃肠功能恢复快，排气早，恢复快，住院时间短。②术中出血少，本组腹腔镜组术中出血量较开腹组明显减少，差异有统计学意义（P<005）。③术后并发症少，因腹腔镜手术切口小，有套管隔离保护，避免了术后因营养不良、低蛋白血症而导致的切口感染、裂开等并发症，而且不损伤腹白线或腹壁肌肉，不会造成腹壁切口疝或白线疝[5-6]。镜下视野开阔，操作器械细长，可以很方便地清除膈下、肠间、盆腔积液，减少切口感染、腹腔残余感染。术中腹腔清洗时对肠道的刺激也轻，而腹腔镜下手不用进腹腔，减少了肠管及腹膜光滑面破坏；且腹腔处于封闭状态，无腹内滑液蒸发，加之肠道功能恢复快因而术后切口粘连、肠粘连的可能性和严重性较小。本组23例腹腔镜下行胃十二指肠穿孔修补术的患者中，无l例出现腹腔感染、切口疝等不良并发症。根据我们的经验及相关文献[7-8]，我们认为腹腔镜下溃疡穿孔修补术应注意以下情况：①一般情况好，无感染性体克；②能耐受人工气腹，心肺肝脏功能基本正常；③无合并幽门梗阻；④无合并消化道出血；⑤穿孔时间一般不要超过48h；⑥腹腔内食物残渣较多或胃溃疡穿孔疑恶变者为非腹腔镜修补术适应证。对生命体征不稳、休克、严重心肺功能障碍不能耐受气腹者，应视为腹腔镜手术的禁忌证。由于穿孔周围组织炎性水肿，而溃疡多为瘢痕组织，组织质脆，腹腔镜下打结的技巧为手术的难点[9-10]。操作需具备熟练的腹腔镜下缝合打结技巧，且打结不宜过紧防止切割[11-12]。若操作不熟练，可能会出现打结时间延长，打结松懈，过度牵拉而对组织造成切割伤等情况，且在腔镜下失去了对胃、十二指肠球部的直视感和触摸感，从而造成术者主观上的不适应感，会引起手术时间延长，术后引流量过多等现象。因此，对医生的手术技巧与熟练程度的要求都很高。
综上所述，相对传统开腹穿孔修补术而言，应用腹腔镜进行消化道溃疡穿孔修补更安全可靠、更有优越性，值得临床推广。
参考文献
[1]茹东跃，朱安东，陈德兴腹腔镜胃、十二指肠穿孔修补术的应用研究[J]中围微创外科杂志，2009，9（1）：88-89
[2]王存川实用腹腔镜外科手术学[M]广州：暨南大学出版社，2002：129
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[6]徐佩松单纯修补术治疗十二指肠溃疡穿孔远期疗效观察[J]中国基层医药，2009，16（8）：1401-1402
[7]杨培林，王风麟溃疡病外科治疗的历史和现状[J]中国中西结合外科杂志，2002，8（2）：231
[8]聂文老年人急性胃十二指肠穿孔110例临床分析[J]中国基层医药，2011，18（12）：1671-1672
[9]Mourot P，Francois YVignalf J，et alLaparoscopic treatment of pedorated peptic ulcer[J]Br J Surg，1990，77（10）：1006
[10]高鹏，徐小东，柳宏等腹腔镜胃急性穿孔修补术[J]中国普通外科杂志，2003，12（12）：883-884
[11]李英俊，孙玉兰，孙元华，等胃十二指肠溃疡穿孔治疗方式的探讨[J]腹腔镜外科杂志，2006，1l（6）：489
[12]Lau HLaparoscopic repair of perforated ulcer：a metanalysis[J]Surg Endosc，2004，18（7）：1013