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【摘要】 目的 探讨腹腔镜胆囊切除(LC)并发症防治体会。方法 回顾性分析210例LC病例临床资料。结果 本组无胆道损伤、胆漏等严重并发症,无死亡。结论 开展LC初期,需组织专业小组,有丰富的胆道剖腹手术经验、严格掌握操作技巧是减少并发症的关键。
【关键词】
胆囊切除术; 腹腔镜; 并发症
Laparoscope cholecystectomy complication prevention experience
LI Fangjie.Depantmont of Goneral Surgery Xinyang the first People’s Hospital Xinyang 464000,China
【Abstract】 Objective Laparoscop chloecystectomy(LC)Prevention and treatment of complications of.Methods Retrospective analysis of 310 cases of clinical data of LC cases.Results This was no bile duct injury,bile leakage and other serious complications,no death.Conclusion LC carried out the initial stage,needed to organize their professional team has extensive experience in biliary laparotomy,strict operational knowhow is key to reducing complications.
【Key words】
Cholecystectomy; Laparoscopic; Complications
DOI:10.3760/cma.j.issn 16738799.2010.01.102
作者单位:464000信阳市第一人民医院普外科
自1987年Phillipr Mouret 首次成功地施行腹腔镜胆囊切除术(Laparoscop cholecystectomy,LC),LC作为一项新技术,以损伤小、痛苦轻、恢复快等有点深受大家的欢迎,目前为难囊良性疾病手术治疗的“金標准”。我院2003年8月引进腹腔镜全套设备,开展LC手术,至2008年8月完成了210例,取得了满意的效果,现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组210例,男85例,女125例;年龄27~75岁。术前均经B超明确诊断:其中慢性结石性胆囊炎117例,胆囊息肉18例,急性胆囊炎15例。
1.2 方法 均行戳三孔法或四孔法完成LC。手术时间最短30 min,最长120 min,平均45 min。本组中转开腹手术5例,1例合并十二指肠部巨大溃疡,1例转为Mirizzi综合征。术后放置腹腔引流80例,24~48 h拔除。
2 结果
本组无胆道损伤、术后胆漏及大出血等严重并发症,无死亡。术后胆道遗留结石1例经EST取石治愈,戳空感染1例,剑突下戳孔疝1例。均治愈,术后3~6 d出院。近期随访无胆管狭窄并发症发生。
3 讨论
LC在我国各级医院广泛开展,具有损伤小,痛苦轻,术后恢复快等特点。LC手术中误伤屡有发生,术后并发症多[1],成为某些医院开展LC的限制因素。如何避免术中误伤和并发症是开展LC单位需首先解决的问题。
3.1 充分准备,减少损伤 LC作为一项新技术,借助电视屏幕操作与开腹胆囊切除术方法不同。本科成立了专门的腹腔镜手术组,并有多年临床经验的胆道外科医师负责。术前充分准备,B超胆囊定位,确定胆囊壁的厚度,胆汁透声情况及Calot三角的解剖关系,对患者作出评估。术中仔细操作,术后严密观察,以减少并发症以及误伤等发生。
3.2 行戳三孔法LC手术优点 本组三孔法操作较多,术者在患者的左侧,可由术者单人操作,右手为主操作孔,左手为副操作孔,一助手掌握腹腔镜,一助手有时要协助主刀。单人操作的好处:操作时手感较两人操作强,可避免二人操作不协调所致的误伤和损伤,损伤较四孔法更小,操作时间不延长。
3.3 预防肝外胆管损伤 处理Calot三角是预防胆道损伤的关键,清楚显露Calot三角与胆总管、肝总管的关系。自Calot三角后叶向胆囊管衍行处作为突破口,用分离钳钝性分离,见细小血管可以电凝止血。分离Calot三角前叶的脂肪淋巴组织后可清楚的暴露胆囊管、胆囊动脉及可能存在的副肝管,此时,钳闭断离胆囊动脉及胆囊管,便不会损伤肝总管和胆总管。囊颈或胆囊管结石嵌顿者可以用2把分离钳将结石挤入胆囊内,也可在胆囊颈钳闭后切开胆囊管挤出结石,再钳闭胆囊管。分离胆囊三角区尽可能用钝性分离,以避免胆总管电热灼伤,导致后期胆总管狭窄。Calot三角粘连明显时,应紧靠胆囊及胆囊管分离,不可向肝总管及右肝管方向过分解剖,可以逆行切除胆囊。预防迷走胆管和副胆管损伤,对胆囊三角区的异常管道一定要明确方向后才能处理,对进入胆囊的管道可以钳闭切断,可防止迷走胆管切断,引起术后胆漏。
3.4 预防胆囊动脉出血 胆囊动脉是组成Calot三角的一条边,常因解剖的变异:如双胆囊动脉,低位胆囊动脉,屈曲的肝右动脉贴近胆囊才能分出胆囊动脉。防止胆囊动脉出血的关键是精细解剖Calot三角,确认供给胆囊动脉支近胆囊处断离,以防误伤肝右动脉。术中喷射状的动脉出血,距肝外胆管较远,可直接上钛夹止血,或用分离钳夹闭出血点,注意不可损伤或夹闭肝外胆管,处理困难时,应立即开腹止血。
3.5 术毕放置引流 手术中胆囊剥破,胆汁溢出,术中止血欠佳,创面易渗血,胆管夹闭不满意,胆道解剖变异或有感染因素,均需放置引流,常规放置0.5 cm皮管接负压球引流,手术后可观察腹腔内有无出血、胆漏,开展LC初期阶段主张术后常规放置引流,引流量不多,24 h可以拔除。
3.6 术后胆道遗留结石的预防 本组胆道结石1例,占0.8%,文献报道2%~4%[2],如何预防胆道遗留结石,除术前B超或MICP外,术中超声和术中造影是主要方法,本院开展了书中造影,经胆囊插管造影摄片起到预防胆道遗留结石和胆道损伤的作用,对胆管的变异和术中有无胆管损伤,可以及时发现和处理。
3.7 切口疝预防 戳孔疝是LC手术的常见并发症,主要发生于>1 cm的戳孔。手术完毕时,戳孔伤口的腹膜和腹直肌鞘一定要缝合,以减少切口疝的发生。
3.8 随时准备中转手术 手术中遇到困难或术者觉得把握性不大时,或手术中发现其他脏器病变,均应及时的中转开腹手术[3]。以避免手术的损伤,延误手术治疗的疾病。
参考文献
[1] 陈训如,田伏洲,黄大熔.微创胆道外科手术.军事医学科学出版社,2000:124125.
[2] 郑霞贵,王渊景,李世珍,等.腹腔镜胆囊切除后并发症分析.中国内镜杂志,2001,7(1):7778.
[3] 李德宁,霍红军,彭海峰,等.急性胆囊炎腹腔镜胆囊切除163例分析.中国基层医药,2006,13(6):985986.
【关键词】
胆囊切除术; 腹腔镜; 并发症
Laparoscope cholecystectomy complication prevention experience
LI Fangjie.Depantmont of Goneral Surgery Xinyang the first People’s Hospital Xinyang 464000,China
【Abstract】 Objective Laparoscop chloecystectomy(LC)Prevention and treatment of complications of.Methods Retrospective analysis of 310 cases of clinical data of LC cases.Results This was no bile duct injury,bile leakage and other serious complications,no death.Conclusion LC carried out the initial stage,needed to organize their professional team has extensive experience in biliary laparotomy,strict operational knowhow is key to reducing complications.
【Key words】
Cholecystectomy; Laparoscopic; Complications
DOI:10.3760/cma.j.issn 16738799.2010.01.102
作者单位:464000信阳市第一人民医院普外科
自1987年Phillipr Mouret 首次成功地施行腹腔镜胆囊切除术(Laparoscop cholecystectomy,LC),LC作为一项新技术,以损伤小、痛苦轻、恢复快等有点深受大家的欢迎,目前为难囊良性疾病手术治疗的“金標准”。我院2003年8月引进腹腔镜全套设备,开展LC手术,至2008年8月完成了210例,取得了满意的效果,现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组210例,男85例,女125例;年龄27~75岁。术前均经B超明确诊断:其中慢性结石性胆囊炎117例,胆囊息肉18例,急性胆囊炎15例。
1.2 方法 均行戳三孔法或四孔法完成LC。手术时间最短30 min,最长120 min,平均45 min。本组中转开腹手术5例,1例合并十二指肠部巨大溃疡,1例转为Mirizzi综合征。术后放置腹腔引流80例,24~48 h拔除。
2 结果
本组无胆道损伤、术后胆漏及大出血等严重并发症,无死亡。术后胆道遗留结石1例经EST取石治愈,戳空感染1例,剑突下戳孔疝1例。均治愈,术后3~6 d出院。近期随访无胆管狭窄并发症发生。
3 讨论
LC在我国各级医院广泛开展,具有损伤小,痛苦轻,术后恢复快等特点。LC手术中误伤屡有发生,术后并发症多[1],成为某些医院开展LC的限制因素。如何避免术中误伤和并发症是开展LC单位需首先解决的问题。
3.1 充分准备,减少损伤 LC作为一项新技术,借助电视屏幕操作与开腹胆囊切除术方法不同。本科成立了专门的腹腔镜手术组,并有多年临床经验的胆道外科医师负责。术前充分准备,B超胆囊定位,确定胆囊壁的厚度,胆汁透声情况及Calot三角的解剖关系,对患者作出评估。术中仔细操作,术后严密观察,以减少并发症以及误伤等发生。
3.2 行戳三孔法LC手术优点 本组三孔法操作较多,术者在患者的左侧,可由术者单人操作,右手为主操作孔,左手为副操作孔,一助手掌握腹腔镜,一助手有时要协助主刀。单人操作的好处:操作时手感较两人操作强,可避免二人操作不协调所致的误伤和损伤,损伤较四孔法更小,操作时间不延长。
3.3 预防肝外胆管损伤 处理Calot三角是预防胆道损伤的关键,清楚显露Calot三角与胆总管、肝总管的关系。自Calot三角后叶向胆囊管衍行处作为突破口,用分离钳钝性分离,见细小血管可以电凝止血。分离Calot三角前叶的脂肪淋巴组织后可清楚的暴露胆囊管、胆囊动脉及可能存在的副肝管,此时,钳闭断离胆囊动脉及胆囊管,便不会损伤肝总管和胆总管。囊颈或胆囊管结石嵌顿者可以用2把分离钳将结石挤入胆囊内,也可在胆囊颈钳闭后切开胆囊管挤出结石,再钳闭胆囊管。分离胆囊三角区尽可能用钝性分离,以避免胆总管电热灼伤,导致后期胆总管狭窄。Calot三角粘连明显时,应紧靠胆囊及胆囊管分离,不可向肝总管及右肝管方向过分解剖,可以逆行切除胆囊。预防迷走胆管和副胆管损伤,对胆囊三角区的异常管道一定要明确方向后才能处理,对进入胆囊的管道可以钳闭切断,可防止迷走胆管切断,引起术后胆漏。
3.4 预防胆囊动脉出血 胆囊动脉是组成Calot三角的一条边,常因解剖的变异:如双胆囊动脉,低位胆囊动脉,屈曲的肝右动脉贴近胆囊才能分出胆囊动脉。防止胆囊动脉出血的关键是精细解剖Calot三角,确认供给胆囊动脉支近胆囊处断离,以防误伤肝右动脉。术中喷射状的动脉出血,距肝外胆管较远,可直接上钛夹止血,或用分离钳夹闭出血点,注意不可损伤或夹闭肝外胆管,处理困难时,应立即开腹止血。
3.5 术毕放置引流 手术中胆囊剥破,胆汁溢出,术中止血欠佳,创面易渗血,胆管夹闭不满意,胆道解剖变异或有感染因素,均需放置引流,常规放置0.5 cm皮管接负压球引流,手术后可观察腹腔内有无出血、胆漏,开展LC初期阶段主张术后常规放置引流,引流量不多,24 h可以拔除。
3.6 术后胆道遗留结石的预防 本组胆道结石1例,占0.8%,文献报道2%~4%[2],如何预防胆道遗留结石,除术前B超或MICP外,术中超声和术中造影是主要方法,本院开展了书中造影,经胆囊插管造影摄片起到预防胆道遗留结石和胆道损伤的作用,对胆管的变异和术中有无胆管损伤,可以及时发现和处理。
3.7 切口疝预防 戳孔疝是LC手术的常见并发症,主要发生于>1 cm的戳孔。手术完毕时,戳孔伤口的腹膜和腹直肌鞘一定要缝合,以减少切口疝的发生。
3.8 随时准备中转手术 手术中遇到困难或术者觉得把握性不大时,或手术中发现其他脏器病变,均应及时的中转开腹手术[3]。以避免手术的损伤,延误手术治疗的疾病。
参考文献
[1] 陈训如,田伏洲,黄大熔.微创胆道外科手术.军事医学科学出版社,2000:124125.
[2] 郑霞贵,王渊景,李世珍,等.腹腔镜胆囊切除后并发症分析.中国内镜杂志,2001,7(1):7778.
[3] 李德宁,霍红军,彭海峰,等.急性胆囊炎腹腔镜胆囊切除163例分析.中国基层医药,2006,13(6):985986.