论文部分内容阅读
【中图分类号】R573 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2013）05-0084-02
胃镜检查和治疗本身会给受检者带来一定痛苦。虽然，内镜医师们采取很多减少痛苦的方法，但效果均不甚理想。无痛胃镜使患者无需再忍受插胃镜所带来的咽喉不适及心理上的不良后果，从而有助诊治。现很多医院均采用该方法，也有很多相关报道。本文分析了无痛胃镜的操作及特点，重点对无痛胃镜的镇静程度判断、方法、监测及并发症的处理、术后处理及离院标准等方面作一综述.
无痛胃镜是在胃镜检查时适当应用镇静麻醉剂，使病人在浅睡眠状态下完成检查和治疗。它从理论的形成及运用于临床经历了20世纪60-90年代30多年的变化，现已日趋完善和成熟。无痛胃镜使患者无需再忍受插镜所带来的咽喉不适及剧烈恶心、呕吐等痛苦及心理上的不良后果，有效降低患者的应激反应、稳定血流状态，减少胃穿孔及心肺并发症的出现。这对患者、操作者及疾病的诊治均有益。
1 无痛胃镜的操作
无痛胃镜检查术在胃镜操作上，除要求胃镜医师技术熟练外，无太特殊之处。胃镜麻醉和镇静术的实施必须由经验丰富的麻醉医师来操作。虽然术中使用的一些药品如咪哇安定未被列入只有麻醉医师方可使用，但非麻醉医师很难掌握此类药品的安全使用剂量。所以无痛胃镜操作时，拥有麻醉药物处方权且使用麻醉药物更熟练的专业麻醉师的协作是必不可少的。
2 无痛胃镜的特点
2.1 安全性的特点
异丙酚和咪哇安定等常用静脉麻醉药已在国内外广泛应用，早已证明是非常安全的药物；药物起效快、消除快，在体内停留时间短，镇静时间仅维持数分钟。大多数病人能在检查完毕5-7分钟左右清醒，即可谈笑自如[2]。此外，非生理状态对内镜检查有很大的影响。无痛胃镜有助于减少因紧张、恐惧和不合作而发生的有关并发症，如心脑血管意外、消化道出血、胃穿孔和吸入性肺炎。
2.2 舒适性的特点
通过镇静麻醉，在整个胃镜诊疗过程中患者无焦虑、无痛苦，配合程度高，检查后多对胃镜检查过程不能记忆。有个别患者甚至怀疑是否已作过检查，愿意接受再次检查的患者显着增多。若需要复查或进一步治疗，特别是需要多次行胃镜检查或需要在胃镜引导下治疗的，病人均乐意接受，且不再惧怕做胃镜了。
2.3 扩大了胃镜的适应症
某些疾病由于做常规胃镜检查时对受检者的生理、病理及心理的影响，危险性增大，被视为禁忌症或相对禁忌症。开展无痛性胃镜诊疗术后，受检患者处于睡眠状态，相应减少了机体的各种应激反应，从而降低了危险性，减少了并发症的发生。可用于精神异常病人；血压偏高者；精神高度紧张者及恐惧心理者；老年人；胃癌的局部化疗；食道癌激光治疗；有利于胃病复查；取异物（如吞钉子、打火机等）；不合作的小孩。
3 无痛胃镜的镇静程度判断
根据镇静深度和对运动的反应分级：1级个别患者焦虑，躁动不安；2级清醒，安静，合作；3级安静入睡，仅对指令有反应；4级入睡，对高声反应活跃，对轻叩眉间或声觉反应敏感；5级入睡，对叩眉和声觉反应迟钝；6级深睡眠或意识消失，处于麻醉状态。要完全抑制咽喉反射，往往需要深至5-6级的镇静，目前的内镜镇静术多维持在3级以上水平[1]。临床大部分达到5-6级。无痛胃镜时利用药物对患者中枢神经系统产生抑制，提高患者的耐受性和依从性，使内镜检查和治疗操作得以顺利进行，麻醉师的镇静麻醉效果不能超过这个限度。
4 无痛胃镜术的麻醉方法
丙泊酚复合利多卡因[3]，依托咪酯联合咪唑安定[4]，丙泊酚复合小剂量瑞芬太尼[5]，咪唑安定+异丙酚+氯胺酮等静脉复合麻醉[6]丙泊酚复合芬太尼[7]，舒芬太尼联合丙泊酚[8]，丙泊酚复合曲马多[9]，异丙酚复合芬太尼或咪唑安定[10]等，以上各种麻醉方法都能较好的在无痛条件下，完成胃镜的检查及治疗。各种麻醉方法各有优缺点，效果的差异主要在使用者对麻醉药物的掌控及用量、用法、用药的速度等，以及病人的个体差异。以上简要归纳了临床上常用的联合用药的情况，国内对上述报道较多，结论一般认为联合应用镇静、镇痛药较单一用异丙酚效果要好。但联合的药物较多，而且缺乏统一的衡量标准，所以对此问题尚缺乏统一认识，临床上还需进一步验证和探讨[11]。
5 无痛胃镜术中病人的监测及并发症的处理
首先，所有病人常规监测脉搏血氧饱和度，无创血压及心率、呼吸频率等。既往有心脏疾病的患者还需心电图监护。通常情况下上述指标应该连续监测，直到病人苏醒。需要注意的是脉搏血氧监测并不能反应正常通气功能，不能监测到发作性二氧化碳储留，动脉血二氧化碳监测似乎更好。术中常规吸氧可消除低氧血症对病人的影响，特别是高危患者。其次，无痛胃镜术中出现下述情况需立即停药并积极处理。气道阻塞持续延长30秒钟；血氧饱和度低于85%；收缩压低于80mmHg，舒张压低于40mmHg；心跳、呼吸暂停或心率逐渐减慢（心率50次/分）；发生过敏现象；误吸。另外，无痛胃镜术中病人并发症的干预措施包括：面罩通气；使用气管内插管；使用拮抗剂及补液、对症治疗；中止胃镜检查。
6 无痛胃镜术后处理及离院标准
术后应观察患者至少半小时，并密切观察血氧饱和度、血压、心率及意识情况，达到以下标准方可出院：血压恢复至术前或接近术前水平；清醒如常，能正确应答；步态稳健。术后注意事项：术后3小时内需有人陪护；术后当天不能骑车、驾车，不能从事高空作业或操作重型机器，以防意外；当天禁食辛辣食物，1～2小时内忌饮含酒精的饮料，进食不可过饱。
7 探索及展望
近年来，无痛胃镜检查及治疗越来越多的被广大医疗工作者和患者接受，但国内还未普遍开展，原因有如下几个方面。首先，经费问题是影响其发展的主要问题。麻醉费用一般高于检查费，只有经济发展到一定水平后才有可能进一步得到推广普及。目前的医保制度有利于住院病人的普及推广。其次，人们的观念和认识还需要进一步提高。再次，临床应用还需进一步规范化，包括监测方法、监测指标等。规范化的监测项目可保证受检者的安全，也可减少因过多监测给患者增加经济负担。
综上所述，静脉麻醉下施行胃镜诊疗，可基本解除患者的痛苦，不良反应少，恢复快，对身体基本无害，尤其是提高了诊疗成功率。随着经济水平的进一步发展，人们对舒适医疗的需求及观念的进一步加强，随着麻醉用药的进一步规范，相信不久的将来，麻醉下施行胃镜诊治会得到进一步的完善，更接近理想而得到广泛普及，为无痛胃镜技术开辟更为广阔的前景。
参考文献：
[1] 李红灵，邓云坤.无痛性胃镜诊疗术的临床应用.贵州医药杂志，2009年11期.
[2] 凌杰斌，吕翠叶.浅谈无痛苦性胃镜术的体会.中国新医药杂志，2010年2期.
[3] 何文评，何雪明，李华才.丙泊酚复合利多卡因行无痛纤维支气管镜检查的临床观察，2008，第24卷，第8期.
[4] 张耀华，赵丽娟.依托咪酯联合咪唑安定用于胃镜检查的临床研究.临床医学，2007年08期.
[5] 曾浩，苏永勇，张雨涛.无痛胃镜中瑞芬太尼与芬太尼的比较.西部医学，2008年04期.
[6] 王卫军，戴建军，杨小磊. 无痛消化内镜诊疗术的临床应用（附5200例报告）.临床消化病杂志 ，2007年19卷1期.
[7] 曾庆新，邱锋，伊振华.无痛胃镜检查对老年患者血压、心率和血氧饱和度的影响. 心血管康复医学杂志，2011年01期 .
[8] 姜小軍 .舒芬太尼联合丙泊酚在老年患者无痛胃镜检查中的应用.中国内镜杂志，2010 年11期.
[9] 孙小英，聂道鸿，李凤琴.丙泊酚复合曲马多在高血压患者胃镜检查中的应用.海南医学 ，2009年10期 .
[10] 孟瑞霞，李岩.胃镜检查中异丙酚复合芬太尼或咪唑安定的对比.医药论坛杂志， 2006年06期.
[11] 孙涛，李欣.异丙酚静脉麻醉辅助内镜检查的临床应用现状.中华消化内科杂志， 2006年02期.
胃镜检查和治疗本身会给受检者带来一定痛苦。虽然，内镜医师们采取很多减少痛苦的方法，但效果均不甚理想。无痛胃镜使患者无需再忍受插胃镜所带来的咽喉不适及心理上的不良后果，从而有助诊治。现很多医院均采用该方法，也有很多相关报道。本文分析了无痛胃镜的操作及特点，重点对无痛胃镜的镇静程度判断、方法、监测及并发症的处理、术后处理及离院标准等方面作一综述.
无痛胃镜是在胃镜检查时适当应用镇静麻醉剂，使病人在浅睡眠状态下完成检查和治疗。它从理论的形成及运用于临床经历了20世纪60-90年代30多年的变化，现已日趋完善和成熟。无痛胃镜使患者无需再忍受插镜所带来的咽喉不适及剧烈恶心、呕吐等痛苦及心理上的不良后果，有效降低患者的应激反应、稳定血流状态，减少胃穿孔及心肺并发症的出现。这对患者、操作者及疾病的诊治均有益。
1 无痛胃镜的操作
无痛胃镜检查术在胃镜操作上，除要求胃镜医师技术熟练外，无太特殊之处。胃镜麻醉和镇静术的实施必须由经验丰富的麻醉医师来操作。虽然术中使用的一些药品如咪哇安定未被列入只有麻醉医师方可使用，但非麻醉医师很难掌握此类药品的安全使用剂量。所以无痛胃镜操作时，拥有麻醉药物处方权且使用麻醉药物更熟练的专业麻醉师的协作是必不可少的。
2 无痛胃镜的特点
2.1 安全性的特点
异丙酚和咪哇安定等常用静脉麻醉药已在国内外广泛应用，早已证明是非常安全的药物；药物起效快、消除快，在体内停留时间短，镇静时间仅维持数分钟。大多数病人能在检查完毕5-7分钟左右清醒，即可谈笑自如[2]。此外，非生理状态对内镜检查有很大的影响。无痛胃镜有助于减少因紧张、恐惧和不合作而发生的有关并发症，如心脑血管意外、消化道出血、胃穿孔和吸入性肺炎。
2.2 舒适性的特点
通过镇静麻醉，在整个胃镜诊疗过程中患者无焦虑、无痛苦，配合程度高，检查后多对胃镜检查过程不能记忆。有个别患者甚至怀疑是否已作过检查，愿意接受再次检查的患者显着增多。若需要复查或进一步治疗，特别是需要多次行胃镜检查或需要在胃镜引导下治疗的，病人均乐意接受，且不再惧怕做胃镜了。
2.3 扩大了胃镜的适应症
某些疾病由于做常规胃镜检查时对受检者的生理、病理及心理的影响，危险性增大，被视为禁忌症或相对禁忌症。开展无痛性胃镜诊疗术后，受检患者处于睡眠状态，相应减少了机体的各种应激反应，从而降低了危险性，减少了并发症的发生。可用于精神异常病人；血压偏高者；精神高度紧张者及恐惧心理者；老年人；胃癌的局部化疗；食道癌激光治疗；有利于胃病复查；取异物（如吞钉子、打火机等）；不合作的小孩。
3 无痛胃镜的镇静程度判断
根据镇静深度和对运动的反应分级：1级个别患者焦虑，躁动不安；2级清醒，安静，合作；3级安静入睡，仅对指令有反应；4级入睡，对高声反应活跃，对轻叩眉间或声觉反应敏感；5级入睡，对叩眉和声觉反应迟钝；6级深睡眠或意识消失，处于麻醉状态。要完全抑制咽喉反射，往往需要深至5-6级的镇静，目前的内镜镇静术多维持在3级以上水平[1]。临床大部分达到5-6级。无痛胃镜时利用药物对患者中枢神经系统产生抑制，提高患者的耐受性和依从性，使内镜检查和治疗操作得以顺利进行，麻醉师的镇静麻醉效果不能超过这个限度。
4 无痛胃镜术的麻醉方法
丙泊酚复合利多卡因[3]，依托咪酯联合咪唑安定[4]，丙泊酚复合小剂量瑞芬太尼[5]，咪唑安定+异丙酚+氯胺酮等静脉复合麻醉[6]丙泊酚复合芬太尼[7]，舒芬太尼联合丙泊酚[8]，丙泊酚复合曲马多[9]，异丙酚复合芬太尼或咪唑安定[10]等，以上各种麻醉方法都能较好的在无痛条件下，完成胃镜的检查及治疗。各种麻醉方法各有优缺点，效果的差异主要在使用者对麻醉药物的掌控及用量、用法、用药的速度等，以及病人的个体差异。以上简要归纳了临床上常用的联合用药的情况，国内对上述报道较多，结论一般认为联合应用镇静、镇痛药较单一用异丙酚效果要好。但联合的药物较多，而且缺乏统一的衡量标准，所以对此问题尚缺乏统一认识，临床上还需进一步验证和探讨[11]。
5 无痛胃镜术中病人的监测及并发症的处理
首先，所有病人常规监测脉搏血氧饱和度，无创血压及心率、呼吸频率等。既往有心脏疾病的患者还需心电图监护。通常情况下上述指标应该连续监测，直到病人苏醒。需要注意的是脉搏血氧监测并不能反应正常通气功能，不能监测到发作性二氧化碳储留，动脉血二氧化碳监测似乎更好。术中常规吸氧可消除低氧血症对病人的影响，特别是高危患者。其次，无痛胃镜术中出现下述情况需立即停药并积极处理。气道阻塞持续延长30秒钟；血氧饱和度低于85%；收缩压低于80mmHg，舒张压低于40mmHg；心跳、呼吸暂停或心率逐渐减慢（心率50次/分）；发生过敏现象；误吸。另外，无痛胃镜术中病人并发症的干预措施包括：面罩通气；使用气管内插管；使用拮抗剂及补液、对症治疗；中止胃镜检查。
6 无痛胃镜术后处理及离院标准
术后应观察患者至少半小时，并密切观察血氧饱和度、血压、心率及意识情况，达到以下标准方可出院：血压恢复至术前或接近术前水平；清醒如常，能正确应答；步态稳健。术后注意事项：术后3小时内需有人陪护；术后当天不能骑车、驾车，不能从事高空作业或操作重型机器，以防意外；当天禁食辛辣食物，1～2小时内忌饮含酒精的饮料，进食不可过饱。
7 探索及展望
近年来，无痛胃镜检查及治疗越来越多的被广大医疗工作者和患者接受，但国内还未普遍开展，原因有如下几个方面。首先，经费问题是影响其发展的主要问题。麻醉费用一般高于检查费，只有经济发展到一定水平后才有可能进一步得到推广普及。目前的医保制度有利于住院病人的普及推广。其次，人们的观念和认识还需要进一步提高。再次，临床应用还需进一步规范化，包括监测方法、监测指标等。规范化的监测项目可保证受检者的安全，也可减少因过多监测给患者增加经济负担。
综上所述，静脉麻醉下施行胃镜诊疗，可基本解除患者的痛苦，不良反应少，恢复快，对身体基本无害，尤其是提高了诊疗成功率。随着经济水平的进一步发展，人们对舒适医疗的需求及观念的进一步加强，随着麻醉用药的进一步规范，相信不久的将来，麻醉下施行胃镜诊治会得到进一步的完善，更接近理想而得到广泛普及，为无痛胃镜技术开辟更为广阔的前景。
参考文献：
[1] 李红灵，邓云坤.无痛性胃镜诊疗术的临床应用.贵州医药杂志，2009年11期.
[2] 凌杰斌，吕翠叶.浅谈无痛苦性胃镜术的体会.中国新医药杂志，2010年2期.
[3] 何文评，何雪明，李华才.丙泊酚复合利多卡因行无痛纤维支气管镜检查的临床观察，2008，第24卷，第8期.
[4] 张耀华，赵丽娟.依托咪酯联合咪唑安定用于胃镜检查的临床研究.临床医学，2007年08期.
[5] 曾浩，苏永勇，张雨涛.无痛胃镜中瑞芬太尼与芬太尼的比较.西部医学，2008年04期.
[6] 王卫军，戴建军，杨小磊. 无痛消化内镜诊疗术的临床应用（附5200例报告）.临床消化病杂志 ，2007年19卷1期.
[7] 曾庆新，邱锋，伊振华.无痛胃镜检查对老年患者血压、心率和血氧饱和度的影响. 心血管康复医学杂志，2011年01期 .
[8] 姜小軍 .舒芬太尼联合丙泊酚在老年患者无痛胃镜检查中的应用.中国内镜杂志，2010 年11期.
[9] 孙小英，聂道鸿，李凤琴.丙泊酚复合曲马多在高血压患者胃镜检查中的应用.海南医学 ，2009年10期 .
[10] 孟瑞霞，李岩.胃镜检查中异丙酚复合芬太尼或咪唑安定的对比.医药论坛杂志， 2006年06期.
[11] 孙涛，李欣.异丙酚静脉麻醉辅助内镜检查的临床应用现状.中华消化内科杂志， 2006年02期.