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【摘 要】 目的 探讨老年舒张性心力衰竭的临床治疗措施。方法 回顾分析本院2012年8月至2013年9月81例老年DHF患者临床资料。结果 本组81例中，显效42例，有效35例，无效4例，总有效率95%。81例患者随诊1年，因再次心衰住院16例。60例E/A比值增大， 12例E/A比值无明显改善。结论 高血压及冠心病为主要透因，治疗中重视基础疾病的治疗，以延缓舒张性心衰的发生。
【关键词】 老年舒张性 心力衰竭 诊治
【中图分类号】 R541 【文献标识码】 A 【文章编号】 1671-5160（2014）09-0042-01
舒张性心力衰竭（DHF）是一组以具有心力衰竭的症状和体征、左心室射血分数正常而以心室肌舒张功能障碍、顺应性减退、僵硬度增高为特点的临床综合征，很多基础病可通过不同机制导致DHF，近年来舒张性心力衰竭的发生率显著增加。现回顾分析本院2012年8月至2013年9月81例老年DHF患者临床资料，总结如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料
本组81，男35例，女46例，年龄55～83岁，平均69岁。高血压39例，冠心病21例，肥厚型心肌病9例，限制型心肌病4例，老年性退行性主动脉瓣狭窄5例，糖尿病2例。心功能分级：Ⅱ级45例，Ⅲ级27例，Ⅳ级9例。
1.2 诊断标准
夜间阵发性呼吸困难或睡眠时憋醒；颈静脉怒张或搏动增强；肺部音或呼吸音减弱，尤其是双肺底；心脏扩大；急性肺水肿；非洋地黄所致交替脉；第三心音奔马律；颈静脉压升高>150 cmH2O；循环时间>25 s；肝颈静脉回流征阳性；11例X线胸片中、上肺野纹理增粗，或见到Kerley氏B线。DHF选择标准，要求有以下表现：有慢性心力衰竭的症状和体征；LVEF正常或仅有轻度下降（LVEF≥50%）；有舒张功能受损的证据，左室射血分数（LVEF）>50%。
1.3 临床表现
81例中心悸65例，劳力性气促56例，夜间阵发性呼吸困难32例，咳嗽18例，胸闷35例，典型心绞痛发作6例，头晕乏力5例。紫绀10例，颈静脉怒张4例，两中下肺湿性音32例，哮鸣音9例，胸腔积液5例，心动过速25例，出现第3或第4心音11例，肝大4例，双下肢水肿7例。
1.4 辅助检查
胸片：肺瘀血31例，心影不大30例，心影轻度扩大10例，左房增大10例。心电图：窦性心动过速21例，窦性心动过缓9例，左室肥厚19例，房颤22例，室性期前收缩14例，房性期前收缩10例，Ⅰ°AVB 1例， RBBB 2例， LBBB 10例；超声心动图： LVEF均>50%，二尖瓣血流图E/A比值（舒张早期和晚期充盈速度） <1者42例、二尖瓣EF斜率下降32例、左房（LA）增大22例，左室舒张末期内径≤60 mm，心肌肥厚顺应性降低，内径缩短率>25%。
1.5 治疗
防治各种心衰诱因，改善DHF症状，治疗基础疾病，基于病理机制的治疗。改善DHF的症状主要采用：减少回心血量（利尿剂），改善左室的松弛（钙离子拮抗剂、血管紧张素转换酶抑制剂），逆转左室肥厚（血管紧张素转换酶抑制剂、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂、螺内酯），维持心房的收缩功能，控制过快的心率（β受体阻滞剂及抗心律失常药）。DHF时因其LVEF基本正常，故洋地黄类药物一般不用，若有左心力衰竭导致肺水肿时，可短期谨慎应用。
1.6 疗效评定
显效：治疗1～2周，症状消失，心功能改善2级；有效：症状减轻，心功能改善1级；无效：症状无明显变化，心功能无改善。
2 结果
本组81例中，显效42例，有效35例，无效4例，总有效率95%。81例患者随诊1年，因再次心衰住院16例。60例E/A比值增大， 12例E/A比值无明显改善。
3 讨论
3.1 老年心衰的特点
DHF是指一组具有充血性心力衰竭的症状和体征，收缩功能正常，以心室肌的舒张功能顺应性减退和僵硬度增高为特点的临床症候群。高血压和冠心病患者中DHF的患病率随基础疾病的患病时间增长而增加，随着患病时间的增长，心肌舒张功能不断受到损害，当积累到一定程度时即发生DHF。感染是老年人心力衰竭的常见诱因，尤其是呼吸道感染，而且多为革兰阴性杆菌感染。心律失常也是临床主要表现，尤其是快速性心律失常，随着心率的增快，心力衰竭的危险性亦增加，尤其是心房纤颤（房颤）可增加心率，增加心肌耗氧量；房室不能同步，减少了心室充盈时间，降低心输出量30%左右，还增加肺循环及体循环栓塞的机会；老年人心脏不断老化，功能衰退以及老年器官病变相互影响，免疫机能低下，易致感染，应激状态等常导致心力衰竭反复出现，且死亡率高；老年心力衰竭临床表现不典型，易延误治疗。
3.2 治疗
本组显示高血压及冠心病为主要透因，老年高血压患者由于大动脉弹性降低导致收缩血压升高，后负荷增大，而致心肌细胞代偿性肥大，造成左室肥厚，左室僵硬度增加导致心室顺应性差而充盈障碍；冠心病有明显心肌缺血时，心肌的能量供应受限，细胞内的钙离子不能及时被肌浆网回摄及泵出细胞外，因而心脏的主动舒张功能出现障碍。治疗中重视基础疾病的治疗，以延缓舒张性心衰的发生。应有效控制血压、改善心肌缺血，控制心室率，房颤者转复为窦律，逆转左室肥厚。本组患者应用β受体阻滞剂（β-B）、钙离子拮抗剂（CCB）、转换酶抑制（ACEI）剂；CCB通过抑制Ca2+内流和钙超载，同时使冠脉阻力下降，冠脉血流量增加，而改善左室舒张功能； ACEI通过调节神经体液因素改善心肌僵硬度和左室胶原含量及心肌代谢，保护血管内皮，提供NO或间接内皮依赖NO，降低左室压力，增加左室充盈，从而改善心脏舒张功能，治疗效果欠佳者可用利尿剂，利尿剂应从小剂量开始，根据病情逐渐增加剂量，避免出现心室灌注不足致低血压而病情加重。
参考文献
[1] 周裔忠.舒張性心力衰竭诊断与治疗的进展.中华心血管病杂志， 2004， 32（4）： 478.
[2] 张密林.舒张性心力衰竭的诊断和治疗.临床荟萃，2003，18（5）：297.
[3] 王骏.舒张性心力衰竭.中国医师进修杂志，2006，29（1）： 69
【关键词】 老年舒张性 心力衰竭 诊治
【中图分类号】 R541 【文献标识码】 A 【文章编号】 1671-5160（2014）09-0042-01
舒张性心力衰竭（DHF）是一组以具有心力衰竭的症状和体征、左心室射血分数正常而以心室肌舒张功能障碍、顺应性减退、僵硬度增高为特点的临床综合征，很多基础病可通过不同机制导致DHF，近年来舒张性心力衰竭的发生率显著增加。现回顾分析本院2012年8月至2013年9月81例老年DHF患者临床资料，总结如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料
本组81，男35例，女46例，年龄55～83岁，平均69岁。高血压39例，冠心病21例，肥厚型心肌病9例，限制型心肌病4例，老年性退行性主动脉瓣狭窄5例，糖尿病2例。心功能分级：Ⅱ级45例，Ⅲ级27例，Ⅳ级9例。
1.2 诊断标准
夜间阵发性呼吸困难或睡眠时憋醒；颈静脉怒张或搏动增强；肺部音或呼吸音减弱，尤其是双肺底；心脏扩大；急性肺水肿；非洋地黄所致交替脉；第三心音奔马律；颈静脉压升高>150 cmH2O；循环时间>25 s；肝颈静脉回流征阳性；11例X线胸片中、上肺野纹理增粗，或见到Kerley氏B线。DHF选择标准，要求有以下表现：有慢性心力衰竭的症状和体征；LVEF正常或仅有轻度下降（LVEF≥50%）；有舒张功能受损的证据，左室射血分数（LVEF）>50%。
1.3 临床表现
81例中心悸65例，劳力性气促56例，夜间阵发性呼吸困难32例，咳嗽18例，胸闷35例，典型心绞痛发作6例，头晕乏力5例。紫绀10例，颈静脉怒张4例，两中下肺湿性音32例，哮鸣音9例，胸腔积液5例，心动过速25例，出现第3或第4心音11例，肝大4例，双下肢水肿7例。
1.4 辅助检查
胸片：肺瘀血31例，心影不大30例，心影轻度扩大10例，左房增大10例。心电图：窦性心动过速21例，窦性心动过缓9例，左室肥厚19例，房颤22例，室性期前收缩14例，房性期前收缩10例，Ⅰ°AVB 1例， RBBB 2例， LBBB 10例；超声心动图： LVEF均>50%，二尖瓣血流图E/A比值（舒张早期和晚期充盈速度） <1者42例、二尖瓣EF斜率下降32例、左房（LA）增大22例，左室舒张末期内径≤60 mm，心肌肥厚顺应性降低，内径缩短率>25%。
1.5 治疗
防治各种心衰诱因，改善DHF症状，治疗基础疾病，基于病理机制的治疗。改善DHF的症状主要采用：减少回心血量（利尿剂），改善左室的松弛（钙离子拮抗剂、血管紧张素转换酶抑制剂），逆转左室肥厚（血管紧张素转换酶抑制剂、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂、螺内酯），维持心房的收缩功能，控制过快的心率（β受体阻滞剂及抗心律失常药）。DHF时因其LVEF基本正常，故洋地黄类药物一般不用，若有左心力衰竭导致肺水肿时，可短期谨慎应用。
1.6 疗效评定
显效：治疗1～2周，症状消失，心功能改善2级；有效：症状减轻，心功能改善1级；无效：症状无明显变化，心功能无改善。
2 结果
本组81例中，显效42例，有效35例，无效4例，总有效率95%。81例患者随诊1年，因再次心衰住院16例。60例E/A比值增大， 12例E/A比值无明显改善。
3 讨论
3.1 老年心衰的特点
DHF是指一组具有充血性心力衰竭的症状和体征，收缩功能正常，以心室肌的舒张功能顺应性减退和僵硬度增高为特点的临床症候群。高血压和冠心病患者中DHF的患病率随基础疾病的患病时间增长而增加，随着患病时间的增长，心肌舒张功能不断受到损害，当积累到一定程度时即发生DHF。感染是老年人心力衰竭的常见诱因，尤其是呼吸道感染，而且多为革兰阴性杆菌感染。心律失常也是临床主要表现，尤其是快速性心律失常，随着心率的增快，心力衰竭的危险性亦增加，尤其是心房纤颤（房颤）可增加心率，增加心肌耗氧量；房室不能同步，减少了心室充盈时间，降低心输出量30%左右，还增加肺循环及体循环栓塞的机会；老年人心脏不断老化，功能衰退以及老年器官病变相互影响，免疫机能低下，易致感染，应激状态等常导致心力衰竭反复出现，且死亡率高；老年心力衰竭临床表现不典型，易延误治疗。
3.2 治疗
本组显示高血压及冠心病为主要透因，老年高血压患者由于大动脉弹性降低导致收缩血压升高，后负荷增大，而致心肌细胞代偿性肥大，造成左室肥厚，左室僵硬度增加导致心室顺应性差而充盈障碍；冠心病有明显心肌缺血时，心肌的能量供应受限，细胞内的钙离子不能及时被肌浆网回摄及泵出细胞外，因而心脏的主动舒张功能出现障碍。治疗中重视基础疾病的治疗，以延缓舒张性心衰的发生。应有效控制血压、改善心肌缺血，控制心室率，房颤者转复为窦律，逆转左室肥厚。本组患者应用β受体阻滞剂（β-B）、钙离子拮抗剂（CCB）、转换酶抑制（ACEI）剂；CCB通过抑制Ca2+内流和钙超载，同时使冠脉阻力下降，冠脉血流量增加，而改善左室舒张功能； ACEI通过调节神经体液因素改善心肌僵硬度和左室胶原含量及心肌代谢，保护血管内皮，提供NO或间接内皮依赖NO，降低左室压力，增加左室充盈，从而改善心脏舒张功能，治疗效果欠佳者可用利尿剂，利尿剂应从小剂量开始，根据病情逐渐增加剂量，避免出现心室灌注不足致低血压而病情加重。
参考文献
[1] 周裔忠.舒張性心力衰竭诊断与治疗的进展.中华心血管病杂志， 2004， 32（4）： 478.
[2] 张密林.舒张性心力衰竭的诊断和治疗.临床荟萃，2003，18（5）：297.
[3] 王骏.舒张性心力衰竭.中国医师进修杂志，2006，29（1）： 69