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【摘要】 对ICU机械通气患者16例肠内营养发生误吸的原因进行讨论分析，并针对其原因采取相应的护理措施，包括严密监测胃内残余量、保持正确的体位、合理固定胃管、气囊的管理、口腔的护理、呕吐的预防等。认为通过相关预防措施，可有效降低机械通气患者的误吸及吸入性肺炎的发生率，提高危重患者救治的成功率。
【关键词】 机械通气；肠内营养；误吸；护理
随着营养学的发展和研究，胃肠内营养（EN）的优越性日渐显著，肠内营养较肠外营养更符合生理状态，且早期胃肠内营养的应用已成为ICU危重患者的一项重要治疗措施。早期胃肠内营养支持在维护肠道功能、降低消化道出血、减少感染性并发症及应激状态下肠源性高代谢等方面，显示出特殊的优势[1]。虽然肠内营养能改善患者的营养状况，但仍有一些并发症发生，其中误吸是最严重的并发症之一，严重者可增加患者的病死率[2]。为此，我科针对肠内营养误吸并发症的发生，分析其相关因素，并提出相应的护理措施，对降低肠内营养误吸的发生率取得了良好的效果，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组选用我科2012年6月——2013年6月收治的其中128例机械通气的患者。其中，男68例，女60例，年龄28-86岁，平均57岁；留置胃管及胃肠道功能恢复后均给予肠内营养，每日摄入量遵医嘱给予。在喂养期间出现误吸16例，占12.5%。其中胃潴留致呕吐4例，体位不当3例，营养管位置不当1例，营养液输注过快3例，气囊气压充气不足3例，药物的影响2例。
1.2 肠内营养方法 患者入ICU留置胃管并且胃肠功能符合肠内营养支持的指征即开始肠内营养。应用营养泵控制鼻饲速度，营养液根据病人胃肠功能情况选用百普力、瑞能、能全力、瑞代等。鼻饲最初的速度是30ml/h，每间隔4h评估病人的胃残余量，观察有无腹胀、腹泻、反流等发生，判断患者对肠内营养的耐受情况，4h后患者如无不适，胃排空良好，鼻饲速度一般逐渐增加至60-90ml/h，最快速度为100ml/h，以患者胃肠功能能耐受为准。每天间隙6-8h，有助于恢复胃肠道的正常酸碱状态及维持上消化道正常菌群[3]。
1.3 误吸的判定标准 ①出现明显的气促，肺部啰音多。②患者有明显的呕吐症状，血氧饱和度突然下降，心率加快。③从患者的气道中吸出胃内容物。④影像学可见早期由于异物刺激支气管发生痉挛，为不完全堵塞，表现为肺气肿和支气管炎性改变，肺门影增宽，肺纹理增粗或出现炎性反应斑片影[4]。
2 误吸发生的相关因素分析
2.1 胃潴留 主要原因为病人胃肠道的消化吸收功能差，胃排空较差，当吸痰或剧烈咳嗽时，容易导致胃内容物反流。其次是因为滴入速度过快导致胃内营养液残留，增加患者胃肠负担，肠蠕动减弱，胃排空延迟，当腹胀或咳嗽、吸痰刺激导致腹内压增高，引起胃内容物反流。本组因胃潴留引起呕吐致反流误吸有4例。
2.2 体位不当 有研究报道鼻饲时体位不当是引起吸入性肺炎的危险因素之一，容易引起反流误吸致吸入性肺炎。连续仰卧或平卧位及床头角度过低都是增加反流误吸入呼吸道的重要因素[5]。本组患者中有3例因为鼻饲过程中未抬高床头，导致反流误吸。
2.3 营养管移位 机械通气患者，鼻面部油脂分泌旺盛，可使胶布失去固定作用，因此在给患者翻身、胸部物理治疗时容易使营养管脱出或患者受激惹时自行将管子拔出。营养管移位后没有及时被发现容易引起胃内容物反流。本组患者中有1例因未及时发现胃管移位，发生反流误吸。
2.4 营养液的选择和灌注速度 肠内营养可维护肠道细菌的生态平衡，维护肠壁结构与细胞功能的完整[6]。因此营养液的选择尤为重要，营养液的选用不当均可导致腹泻、反流、误吸的发生。鼻饲速度过快，注入量较大均会使胃内的压力升高过快，刺激迷走神经及交感神经末梢，产生恶心呕吐，导致胃内容物反流。
2.5 气管导管的气囊压力不足 气囊压力不足，以至于气囊上声门下的引流物容易下移。当患者在鼻饲过程中剧烈咳嗽，气囊压力不足就容易使胃肠营养液及分泌物反流至气道，引起误吸。在本组患者中有3例气囊充气不足，患者出现反流误吸。
2.6 口腔护理不到位 机械通气患者长期不能经口进食，唾液分泌减少，口腔内细菌大量繁殖，口腔内及口咽部细菌下移定植至下呼吸道，成为肺部感染的一个重要原因[7]。
2.7 ICU常用药物的使用 机械通气患者常使用镇静剂、肌松药、制酸剂、多巴胺类药物等，这些药物均可降低食管下端括约肌的张力，损坏抗反流屏障，可使患者吞咽反射、咳嗽反射及下呼吸道的纤毛运动消失，使胃食管反流次数明显增多。本组患者中有2例气管插管且镇静剂使用过度导致胃肠蠕动减慢，发生反流误吸。
3 护理措施
3.1 定时监测胃内残余量 采用60ml注射器抽吸营养管来测定胃内残余量每4小时一次，根据残余量调整营养泵的速度，临床上常用150-200m胃残余量来衡量胃肠功能是否紊乱。当残余量大于150ml时，证明胃肠蠕动差，应暂停泵入，使用胃动力药，必要时给予胃肠减压，避免发生误吸。本组有2例患者在鼻饲输注期间胃内残余量大于150ml，暂停泵注营养液8-12h后好转。
3.2 保持正确的鼻饲体位 长期卧床的患者，胃肠蠕动减慢，胃肠排空延迟，而且长期卧床患者的胃呈水平状态，容易发生食物反流引起误吸。有权威文献报道，在喂养时最好抬高床头30-40°，利用地心引力作用减少胃内容物从扩张的胃向食管反流。因此，病情允许的情况下鼻饲患者抬高床头30°-40°，可有效地预防误吸引起的肺炎。本组有2例患者为气管切开能自行吞咽者，进食前将气囊维持充气状态，抬高床头60度，给予半坐位，防止食物反流，减少呛咳和误吸的发生。
3.3 确保胃管位置正确 放置胃管后用3种方法证实其在胃内，妥善固定胃管，我科用3M自剪工形鼻贴固定，效果佳，并注意勤更换鼻贴，以确保固定效果。翻身前后和交班时检查胃管置入的深度，检查胃管有无脱出或盘留在口腔内，每4h评估一次。对于躁动患者给予保护性约束，防止误拔管。 3.4 合理选择营养液及严格控制泵注速度和量 我科较多选用能全力、瑞能或百普力作为鼻饲营养液。能全力和瑞能是整蛋白肠内制剂，营养全面均衡，符合生理，患者耐受性好。百普力为短肽型肠内营养制剂，具有脂肪含量低，渗透压较低，耐受性更强，适用于胃肠功能障碍的患者。输注时注意病人的耐受情况，遵循由少到多，由慢到快和由稀到浓的原则，一般最初开始鼻饲从米汤或葡萄糖盐水开始，30ml/h，如无胃肠道反应，第2天开始鼻饲营养液。每4h听诊肠鸣音，判定患者有无胃肠动力不足[8]。我科现选择间歇持续输注法，在持续匀速的营养输注期间有一定的间歇期，若患者胃肠功能正常胃排空好，输注速度可加快至100ml/h，使其在16-18h内输注完毕，每天间歇6-8h，以保持胃液PH处于正常范围，抑制上呼吸道细菌增长，此法能明显降低机械通气患者肺炎的发生率。
3.5 气囊压力的检测 每4h检测气囊压力，鼻饲及口腔护理前检测气囊压力，根据病人的个体差异及实际情况，一般使气囊压力保持在25-30mmH2O。长期使用气管套管且又能进食的病人，在进食或饮水前保证气囊压在30-40㎜H2O，避免呛咳及误吸。患者如有漏气情况及时使用气囊测压表充气，若气囊破裂及时更换气切套管或口插管。气囊放气时应两人协助，一人吸痰，一人放气：吸痰者先将患者呼吸道及口鼻腔的分泌物吸尽，放气者放气的同时立即再次吸痰，确保将口咽部气囊上方内滞留的分泌物全部吸尽[9]。本组有1例气囊破裂更换气切套管，严格正规操作，无反流误吸的发生。
3.6 加强口腔护理 每班一次口腔护理，3次/天，每班护士对患者的口腔情况进行动态评估，按需增加口腔护理次数。采用4%的碳酸氢钠溶液和0.05%氯已定液清洁口腔，擦拭棉球要拧干，防止擦拭过程中棉球内多余的水分进入呼吸道而引起误吸。
3.7 健康教育 对于清醒患者做好心理护理，消除患者恐惧心理，鼓励患者进行咀嚼运动，经常与患者交流了解其需求，向患者宣教肠内营养的重要性；对于气管插管使用镇静剂患者，在每日唤醒时间内，积极给予心理支持[10]。本组有1例机械通气患者，肠内营养开通第一天，不配合，自行拔除胃管，经过医护人员的耐心解释开导后，重新留置胃管，顺利实施肠内营养。
4 小结
肠内营养是危重患者治疗的有效措施之一，但由于危重患者大多存在意识障碍，咳嗽、吞咽及呕吐反射异常，甚至消失，患者不能进食造成营养不良或食物易吸入气道，而引起误吸。因此在肠内营养过程中，一定要警惕误吸并发症的发生。本组护理措施研究表明机械通气患者肠内营养支持治疗时，应注意检测胃残余量、体位的护理、营养管和气道的管理、营养液的选择及输注速度和量、气囊压的检测、口腔护理以及药物的影响等，重视肠内营养期间鼻饲与误吸的关系，制定并实施切实可行的预防护理措施，可减少误吸的发生，从而降低吸入性肺炎的发生率，提高患者的救治率、缩短住院时间、减少住院费用。
参考文献
[1] 王慧.机械通气病人致肠内营养误吸的相关因素探讨[J].现代护理，2006，12（8）：707-709.
[2] 张志刚，马芳丽，魏花萍，等.重度颅脑损伤行机械通气患者肠内营养误吸的相关因素分析与护理[J].中国实用护理杂志，2008，24（11）：8-9.
[3] 王桂梅.鼻肠管在重症患者空肠营养之护理新进展[J].中外健康文摘，2011，13（1B）：326-328.
[4] 李静.ICU机械通气患者肠内营养误吸的原因分析及护理[J].当代护士，2013，2（2）：147-149.
[5] 贾会哲.ICU机械通气患者鼻饲反流误吸的原因分析及护理对策[J].中国应用护理杂志，2010，20（9）：100.
[6] 华卓君.机械通气病人胃肠营养的实施与护理[J].现代护理，2003，9（3）：229.
[7] 金艳，张春和，郭爱兰，等.重症监护病房呼吸机相关性肺炎的病原菌分布及耐药性分析[J].中华医院感染学杂志，2009，19（11）：1439-1441.
[8] 胡敏，顾月霞，戴敏，等.颈髓损伤机械通气患者肠内营养期间误吸的预防与护理[J].解放军护理杂志，2011，28（1A）：44-46.
[9] 林敏，龚仁蓉，朱小红.机械通气患者鼻饲反流误吸的护理干预[J].华西医学，2009，24（3）：753-754.
[10] 肖定琼，李小洁，向明芳，等.机械通气患者肠内营养期间吸入性肺炎的预见性护理[J].护理学报，2013，20（9B）：38-39.
【关键词】 机械通气；肠内营养；误吸；护理
随着营养学的发展和研究，胃肠内营养（EN）的优越性日渐显著，肠内营养较肠外营养更符合生理状态，且早期胃肠内营养的应用已成为ICU危重患者的一项重要治疗措施。早期胃肠内营养支持在维护肠道功能、降低消化道出血、减少感染性并发症及应激状态下肠源性高代谢等方面，显示出特殊的优势[1]。虽然肠内营养能改善患者的营养状况，但仍有一些并发症发生，其中误吸是最严重的并发症之一，严重者可增加患者的病死率[2]。为此，我科针对肠内营养误吸并发症的发生，分析其相关因素，并提出相应的护理措施，对降低肠内营养误吸的发生率取得了良好的效果，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组选用我科2012年6月——2013年6月收治的其中128例机械通气的患者。其中，男68例，女60例，年龄28-86岁，平均57岁；留置胃管及胃肠道功能恢复后均给予肠内营养，每日摄入量遵医嘱给予。在喂养期间出现误吸16例，占12.5%。其中胃潴留致呕吐4例，体位不当3例，营养管位置不当1例，营养液输注过快3例，气囊气压充气不足3例，药物的影响2例。
1.2 肠内营养方法 患者入ICU留置胃管并且胃肠功能符合肠内营养支持的指征即开始肠内营养。应用营养泵控制鼻饲速度，营养液根据病人胃肠功能情况选用百普力、瑞能、能全力、瑞代等。鼻饲最初的速度是30ml/h，每间隔4h评估病人的胃残余量，观察有无腹胀、腹泻、反流等发生，判断患者对肠内营养的耐受情况，4h后患者如无不适，胃排空良好，鼻饲速度一般逐渐增加至60-90ml/h，最快速度为100ml/h，以患者胃肠功能能耐受为准。每天间隙6-8h，有助于恢复胃肠道的正常酸碱状态及维持上消化道正常菌群[3]。
1.3 误吸的判定标准 ①出现明显的气促，肺部啰音多。②患者有明显的呕吐症状，血氧饱和度突然下降，心率加快。③从患者的气道中吸出胃内容物。④影像学可见早期由于异物刺激支气管发生痉挛，为不完全堵塞，表现为肺气肿和支气管炎性改变，肺门影增宽，肺纹理增粗或出现炎性反应斑片影[4]。
2 误吸发生的相关因素分析
2.1 胃潴留 主要原因为病人胃肠道的消化吸收功能差，胃排空较差，当吸痰或剧烈咳嗽时，容易导致胃内容物反流。其次是因为滴入速度过快导致胃内营养液残留，增加患者胃肠负担，肠蠕动减弱，胃排空延迟，当腹胀或咳嗽、吸痰刺激导致腹内压增高，引起胃内容物反流。本组因胃潴留引起呕吐致反流误吸有4例。
2.2 体位不当 有研究报道鼻饲时体位不当是引起吸入性肺炎的危险因素之一，容易引起反流误吸致吸入性肺炎。连续仰卧或平卧位及床头角度过低都是增加反流误吸入呼吸道的重要因素[5]。本组患者中有3例因为鼻饲过程中未抬高床头，导致反流误吸。
2.3 营养管移位 机械通气患者，鼻面部油脂分泌旺盛，可使胶布失去固定作用，因此在给患者翻身、胸部物理治疗时容易使营养管脱出或患者受激惹时自行将管子拔出。营养管移位后没有及时被发现容易引起胃内容物反流。本组患者中有1例因未及时发现胃管移位，发生反流误吸。
2.4 营养液的选择和灌注速度 肠内营养可维护肠道细菌的生态平衡，维护肠壁结构与细胞功能的完整[6]。因此营养液的选择尤为重要，营养液的选用不当均可导致腹泻、反流、误吸的发生。鼻饲速度过快，注入量较大均会使胃内的压力升高过快，刺激迷走神经及交感神经末梢，产生恶心呕吐，导致胃内容物反流。
2.5 气管导管的气囊压力不足 气囊压力不足，以至于气囊上声门下的引流物容易下移。当患者在鼻饲过程中剧烈咳嗽，气囊压力不足就容易使胃肠营养液及分泌物反流至气道，引起误吸。在本组患者中有3例气囊充气不足，患者出现反流误吸。
2.6 口腔护理不到位 机械通气患者长期不能经口进食，唾液分泌减少，口腔内细菌大量繁殖，口腔内及口咽部细菌下移定植至下呼吸道，成为肺部感染的一个重要原因[7]。
2.7 ICU常用药物的使用 机械通气患者常使用镇静剂、肌松药、制酸剂、多巴胺类药物等，这些药物均可降低食管下端括约肌的张力，损坏抗反流屏障，可使患者吞咽反射、咳嗽反射及下呼吸道的纤毛运动消失，使胃食管反流次数明显增多。本组患者中有2例气管插管且镇静剂使用过度导致胃肠蠕动减慢，发生反流误吸。
3 护理措施
3.1 定时监测胃内残余量 采用60ml注射器抽吸营养管来测定胃内残余量每4小时一次，根据残余量调整营养泵的速度，临床上常用150-200m胃残余量来衡量胃肠功能是否紊乱。当残余量大于150ml时，证明胃肠蠕动差，应暂停泵入，使用胃动力药，必要时给予胃肠减压，避免发生误吸。本组有2例患者在鼻饲输注期间胃内残余量大于150ml，暂停泵注营养液8-12h后好转。
3.2 保持正确的鼻饲体位 长期卧床的患者，胃肠蠕动减慢，胃肠排空延迟，而且长期卧床患者的胃呈水平状态，容易发生食物反流引起误吸。有权威文献报道，在喂养时最好抬高床头30-40°，利用地心引力作用减少胃内容物从扩张的胃向食管反流。因此，病情允许的情况下鼻饲患者抬高床头30°-40°，可有效地预防误吸引起的肺炎。本组有2例患者为气管切开能自行吞咽者，进食前将气囊维持充气状态，抬高床头60度，给予半坐位，防止食物反流，减少呛咳和误吸的发生。
3.3 确保胃管位置正确 放置胃管后用3种方法证实其在胃内，妥善固定胃管，我科用3M自剪工形鼻贴固定，效果佳，并注意勤更换鼻贴，以确保固定效果。翻身前后和交班时检查胃管置入的深度，检查胃管有无脱出或盘留在口腔内，每4h评估一次。对于躁动患者给予保护性约束，防止误拔管。 3.4 合理选择营养液及严格控制泵注速度和量 我科较多选用能全力、瑞能或百普力作为鼻饲营养液。能全力和瑞能是整蛋白肠内制剂，营养全面均衡，符合生理，患者耐受性好。百普力为短肽型肠内营养制剂，具有脂肪含量低，渗透压较低，耐受性更强，适用于胃肠功能障碍的患者。输注时注意病人的耐受情况，遵循由少到多，由慢到快和由稀到浓的原则，一般最初开始鼻饲从米汤或葡萄糖盐水开始，30ml/h，如无胃肠道反应，第2天开始鼻饲营养液。每4h听诊肠鸣音，判定患者有无胃肠动力不足[8]。我科现选择间歇持续输注法，在持续匀速的营养输注期间有一定的间歇期，若患者胃肠功能正常胃排空好，输注速度可加快至100ml/h，使其在16-18h内输注完毕，每天间歇6-8h，以保持胃液PH处于正常范围，抑制上呼吸道细菌增长，此法能明显降低机械通气患者肺炎的发生率。
3.5 气囊压力的检测 每4h检测气囊压力，鼻饲及口腔护理前检测气囊压力，根据病人的个体差异及实际情况，一般使气囊压力保持在25-30mmH2O。长期使用气管套管且又能进食的病人，在进食或饮水前保证气囊压在30-40㎜H2O，避免呛咳及误吸。患者如有漏气情况及时使用气囊测压表充气，若气囊破裂及时更换气切套管或口插管。气囊放气时应两人协助，一人吸痰，一人放气：吸痰者先将患者呼吸道及口鼻腔的分泌物吸尽，放气者放气的同时立即再次吸痰，确保将口咽部气囊上方内滞留的分泌物全部吸尽[9]。本组有1例气囊破裂更换气切套管，严格正规操作，无反流误吸的发生。
3.6 加强口腔护理 每班一次口腔护理，3次/天，每班护士对患者的口腔情况进行动态评估，按需增加口腔护理次数。采用4%的碳酸氢钠溶液和0.05%氯已定液清洁口腔，擦拭棉球要拧干，防止擦拭过程中棉球内多余的水分进入呼吸道而引起误吸。
3.7 健康教育 对于清醒患者做好心理护理，消除患者恐惧心理，鼓励患者进行咀嚼运动，经常与患者交流了解其需求，向患者宣教肠内营养的重要性；对于气管插管使用镇静剂患者，在每日唤醒时间内，积极给予心理支持[10]。本组有1例机械通气患者，肠内营养开通第一天，不配合，自行拔除胃管，经过医护人员的耐心解释开导后，重新留置胃管，顺利实施肠内营养。
4 小结
肠内营养是危重患者治疗的有效措施之一，但由于危重患者大多存在意识障碍，咳嗽、吞咽及呕吐反射异常，甚至消失，患者不能进食造成营养不良或食物易吸入气道，而引起误吸。因此在肠内营养过程中，一定要警惕误吸并发症的发生。本组护理措施研究表明机械通气患者肠内营养支持治疗时，应注意检测胃残余量、体位的护理、营养管和气道的管理、营养液的选择及输注速度和量、气囊压的检测、口腔护理以及药物的影响等，重视肠内营养期间鼻饲与误吸的关系，制定并实施切实可行的预防护理措施，可减少误吸的发生，从而降低吸入性肺炎的发生率，提高患者的救治率、缩短住院时间、减少住院费用。
参考文献
[1] 王慧.机械通气病人致肠内营养误吸的相关因素探讨[J].现代护理，2006，12（8）：707-709.
[2] 张志刚，马芳丽，魏花萍，等.重度颅脑损伤行机械通气患者肠内营养误吸的相关因素分析与护理[J].中国实用护理杂志，2008，24（11）：8-9.
[3] 王桂梅.鼻肠管在重症患者空肠营养之护理新进展[J].中外健康文摘，2011，13（1B）：326-328.
[4] 李静.ICU机械通气患者肠内营养误吸的原因分析及护理[J].当代护士，2013，2（2）：147-149.
[5] 贾会哲.ICU机械通气患者鼻饲反流误吸的原因分析及护理对策[J].中国应用护理杂志，2010，20（9）：100.
[6] 华卓君.机械通气病人胃肠营养的实施与护理[J].现代护理，2003，9（3）：229.
[7] 金艳，张春和，郭爱兰，等.重症监护病房呼吸机相关性肺炎的病原菌分布及耐药性分析[J].中华医院感染学杂志，2009，19（11）：1439-1441.
[8] 胡敏，顾月霞，戴敏，等.颈髓损伤机械通气患者肠内营养期间误吸的预防与护理[J].解放军护理杂志，2011，28（1A）：44-46.
[9] 林敏，龚仁蓉，朱小红.机械通气患者鼻饲反流误吸的护理干预[J].华西医学，2009，24（3）：753-754.
[10] 肖定琼，李小洁，向明芳，等.机械通气患者肠内营养期间吸入性肺炎的预见性护理[J].护理学报，2013，20（9B）：38-39.