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<正>昆明市某单位对外诊所的一手提式压力蒸汽灭菌器,高 27.5 cm,内筒外径 27.5cm。1996年一次装3个敷料包、1只铝盒(占内筒容积3/4)灭菌时,将装有菌片并用棉塞塞上管口的2只试管,1只置器内下部贴简底处,1只置器内上部夹于物体表层间。灭菌后取出菌片培养,2只试管的菌片均为阳性。检查发现,其灭菌程序中缺少冷空气排放过程。随后,装放同样物品与布放