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摘要：全民医保是医疗保险制度改革的必然趋势，也是发展目标。医保工作关系到经办机构、定点医院、患者三方的切身利益，是医院管理工作的重要组成部分。文章从医保定点医院的管理实践出发，着重介绍医保定点医院管理工作中的一些体会，讨论存在的难点，并提出相应的几点对策建议。
关键词：定点医院 医保管理 医保政策
中图分类号：F234.3 文献标识码：A
文章编号：1004—4914（2012）06—164—02
医疗保险管理涉及到医疗保险经办机构、定点医院及患者三方：医疗保险经办机构力图用最低廉的费用保障参保人员的基本医疗，并确保医保基金收支平衡：而定点医院则是要在不违反医保政策的前提下，为患者提供医疗服务，同时给医院带来双重效益；患者则是要通过在定点医院就医得到满意的医疗服务，同时充分享受到医疗保险服务。医保定点医院作为医疗行为的主体，其管理行为的偏差与调整直接关系到医疗保险的运转与发展。本文介绍了笔者所在的山西省儿童医院妇幼保健院作为医保定点医院在管理工作中的实践与体会，并针对目前存在的难点提出几点对策建议。
一、完善医院医保监督管理体制，强化医保管理组织机构
1.建立医保三级质控网络体系。三级质控网络由分管院长、各相关职能科室、临床科室主任与医保专管员组成。分管院长负责全院医保工作，各科室主任根据其科室职能协助医保科负责本科室医保工作，医保专管员具体负责本科室日常医保工作。医保科作为全院医保管理的主要力量，起着上传下达的作用。我院医保科人员配备充足，是一支集中管理、财务、医疗、护理、统计等各专业的队伍，为做好全面医保管理工作奠定了人才基础。
2.加强医保质控管理，加大医保病历考核力度。制定医保质控考核细则，每月通过抽查各科室病历来监督医保患者的用药、检查等情况，减少各种医保违规现象的发生，提高病历合格率。对发现的问题按考核细则扣分扣款，责任到人，并上交医院质控部，纳入全院质控，与科室年终绩效挂钩。次月质控时各科室要针对上月出现的问题进行反馈，提出整改措施。
3.建立医保专管员协管员制度。为确保医保政策及时落实、沟通工作顺畅以及医保管理工作到位，我院建立了医保专管员协管员制度。每个临床科室除了主任、护士长必须主管医保工作外，再各选出一名医师与护师担任本科医保专管员，同时对应于医保科的一名医保协管员，协助本科室的医保管理工作。医保科每一名工作人员协管三个临床科室，及时下科室宣传医保新政策，每周至少参加一次临床科室晨会，针对科室提出的问题及时给予帮助与解答，并监督其医保管理工作，保证用药与检查的合理与规范。
二、建立健全各项医保制度与措施。实现医保规范、科学化管理
为了使医院管理工作有章可循，有据可依，我院根据医保中心政策，建立健全各项制度与措施，如医疗保险管理规定、医保门诊患者就医管理办法、住院患者管理办法、医保患者转院管理办法、使用大型仪器设备检查管理规定、贵重药品使用管理规定、医保目录外诊疗项目告知制度、医疗保险工作考核奖惩办法等，理顺各项医保业务流程，如医保患者就医流程、转诊流程、报销流程等，明确医保管理各项职责，使医保政策落到实处，极大地方便了临床一线的操作，医保管理工作基本走上了科学化、规范化的道路。
三、多渠道宣传医保政策。加大医保政策培训力度
1.利用各种信息平台，加强医保政策宣传。医保管理工作是一项政策性非常强的工作，随着我国医疗保险制度的不断完善，参保患者的覆盖面也越来越广，新的医保政策又不断出台，而且医保工作在医院也涉及到医疗行为的各个环节。所以我院利用各种信息平台，加强医保政策宣传。利用医院OA办公网，开辟医保专栏，及时上传新的医保政策供各科室浏览学习，同时还可在线解答问题；医保协管员实时深入科室，面对面宣传新医保政策；定期组织全院新政策培训与学习；院内发行《医保信息》。刊登医保政策与知识。为了使患者更好地了解医保政策，在医院大厅及各科室护理站等醒目处开设医保宣传栏，在住院大厅设立医保窗口，在办理各种医保业务的同时，接受患者咨询，极大地方便了患者就医，节约了就医时间。
2.结合多种培训方式，把医保培训工作做实做细。为了使医保政策落到实处，我院非常重视医保培训工作，开展了多种培训方式，做到了真正的全员培训。医保科主任参加全院周一晨会与行政查房，定期邀请医保中心专家来我院进行医保知识讲座，针对新上岗员工进行入职培训；针对各类人员进行分类培训，如医保专管员、计费员等；针对各科室的开展专项培训，如妇产科的生育保险政策培训。每年开展两次针对全院的培训，医保科人员定期与不定期入科培训，实时解答问题。每次培训结束后，进行培训考核，从而保证了培训效果。
四、管理难点
我院的医保管理工作虽然取得了一定的成效，并得到了上级部门与患者的肯定，但同时发现了在管理过程中存在的难点问题，这也可能是医保定点医院共存的问题。
1.各类医疗保险的上级主管部门不统一。由于城镇职工、居民医保由人力与社会保部门经管，新农合由卫生行政部门经管，且各经办机构都有各自的医保政策标准，定点医院在日常工作中要面对各类医保中心、农合中心的监督检查，主要采用不定期抽查、定期督查、半年及年度监督检查，加大了处罚力度，且在制定签订各项医保协议时，医保定点机构明显占有主动权，给医院医保管理工作带来了很大困难，且加大了医院管理的成本。
2.患者对医保政策与知识理解偏差。大多医保患者对医保政策与知识知晓率低，理解有误，对各项就医、报销流程不熟悉，在就医服务不能达到他的期望值时就容易产生不满，而一旦发生纠纷，患者往往会把不满发泄到医院，这是导致医患关系不和谐的一个重要因素。
五、对策建议
针对以上发现的难点问题，笔者提出以下对策建议：
1.正确处理“医—保—患”三方关系，构建和谐医患关系。贯穿医改全过程的主要矛盾是医保基金筹集的有限性和患者对医疗需求的无限性以及医疗机构对经利益追求之间的冲突。作为三者之间的沟通桥梁，医保定点医院成为了这些矛盾的焦点，定点医院只有规范自己医疗服务行为，时刻从患者的利益出发，才能协调处理好三者之间的关系。做好患者的医保咨询工作，耐心解决医保患者的投诉。对于患者提出的问题，不推诿、不拒绝，做到耐心、责任心、细心“三统一”。
2.做好与医保管理部门及社会的沟通协调工作。在实际工作中，医院要积极做好与医保管理部门的沟通协调工作，加强与社会的沟通。让他们了解医院，了解医院的专业特点，尤其是类似于我院的专科医院，以及医院运营过程中的各种影响因素；同时也让他们了解并指导帮助医院制定医保工作的具体管理制度、办法、措施、规定，在制定医保政策与签订医保协议时听取医院专家的意见，切实考虑到医院的难处与努力，让医院也参与到医保政策的制定中。对医院在落实医保政策过程中存在的问题，要积极与医保管理部门进行沟通，协调解决，同时时刻进行医保自查自纠，以提高医保管理水平，更好地为医保患者提供优质高效的服务。
（作者单位：山西省儿童医院妇幼保健院山西太原030013）
（责编：若佳）
关键词：定点医院 医保管理 医保政策
中图分类号：F234.3 文献标识码：A
文章编号：1004—4914（2012）06—164—02
医疗保险管理涉及到医疗保险经办机构、定点医院及患者三方：医疗保险经办机构力图用最低廉的费用保障参保人员的基本医疗，并确保医保基金收支平衡：而定点医院则是要在不违反医保政策的前提下，为患者提供医疗服务，同时给医院带来双重效益；患者则是要通过在定点医院就医得到满意的医疗服务，同时充分享受到医疗保险服务。医保定点医院作为医疗行为的主体，其管理行为的偏差与调整直接关系到医疗保险的运转与发展。本文介绍了笔者所在的山西省儿童医院妇幼保健院作为医保定点医院在管理工作中的实践与体会，并针对目前存在的难点提出几点对策建议。
一、完善医院医保监督管理体制，强化医保管理组织机构
1.建立医保三级质控网络体系。三级质控网络由分管院长、各相关职能科室、临床科室主任与医保专管员组成。分管院长负责全院医保工作，各科室主任根据其科室职能协助医保科负责本科室医保工作，医保专管员具体负责本科室日常医保工作。医保科作为全院医保管理的主要力量，起着上传下达的作用。我院医保科人员配备充足，是一支集中管理、财务、医疗、护理、统计等各专业的队伍，为做好全面医保管理工作奠定了人才基础。
2.加强医保质控管理，加大医保病历考核力度。制定医保质控考核细则，每月通过抽查各科室病历来监督医保患者的用药、检查等情况，减少各种医保违规现象的发生，提高病历合格率。对发现的问题按考核细则扣分扣款，责任到人，并上交医院质控部，纳入全院质控，与科室年终绩效挂钩。次月质控时各科室要针对上月出现的问题进行反馈，提出整改措施。
3.建立医保专管员协管员制度。为确保医保政策及时落实、沟通工作顺畅以及医保管理工作到位，我院建立了医保专管员协管员制度。每个临床科室除了主任、护士长必须主管医保工作外，再各选出一名医师与护师担任本科医保专管员，同时对应于医保科的一名医保协管员，协助本科室的医保管理工作。医保科每一名工作人员协管三个临床科室，及时下科室宣传医保新政策，每周至少参加一次临床科室晨会，针对科室提出的问题及时给予帮助与解答，并监督其医保管理工作，保证用药与检查的合理与规范。
二、建立健全各项医保制度与措施。实现医保规范、科学化管理
为了使医院管理工作有章可循，有据可依，我院根据医保中心政策，建立健全各项制度与措施，如医疗保险管理规定、医保门诊患者就医管理办法、住院患者管理办法、医保患者转院管理办法、使用大型仪器设备检查管理规定、贵重药品使用管理规定、医保目录外诊疗项目告知制度、医疗保险工作考核奖惩办法等，理顺各项医保业务流程，如医保患者就医流程、转诊流程、报销流程等，明确医保管理各项职责，使医保政策落到实处，极大地方便了临床一线的操作，医保管理工作基本走上了科学化、规范化的道路。
三、多渠道宣传医保政策。加大医保政策培训力度
1.利用各种信息平台，加强医保政策宣传。医保管理工作是一项政策性非常强的工作，随着我国医疗保险制度的不断完善，参保患者的覆盖面也越来越广，新的医保政策又不断出台，而且医保工作在医院也涉及到医疗行为的各个环节。所以我院利用各种信息平台，加强医保政策宣传。利用医院OA办公网，开辟医保专栏，及时上传新的医保政策供各科室浏览学习，同时还可在线解答问题；医保协管员实时深入科室，面对面宣传新医保政策；定期组织全院新政策培训与学习；院内发行《医保信息》。刊登医保政策与知识。为了使患者更好地了解医保政策，在医院大厅及各科室护理站等醒目处开设医保宣传栏，在住院大厅设立医保窗口，在办理各种医保业务的同时，接受患者咨询，极大地方便了患者就医，节约了就医时间。
2.结合多种培训方式，把医保培训工作做实做细。为了使医保政策落到实处，我院非常重视医保培训工作，开展了多种培训方式，做到了真正的全员培训。医保科主任参加全院周一晨会与行政查房，定期邀请医保中心专家来我院进行医保知识讲座，针对新上岗员工进行入职培训；针对各类人员进行分类培训，如医保专管员、计费员等；针对各科室的开展专项培训，如妇产科的生育保险政策培训。每年开展两次针对全院的培训，医保科人员定期与不定期入科培训，实时解答问题。每次培训结束后，进行培训考核，从而保证了培训效果。
四、管理难点
我院的医保管理工作虽然取得了一定的成效，并得到了上级部门与患者的肯定，但同时发现了在管理过程中存在的难点问题，这也可能是医保定点医院共存的问题。
1.各类医疗保险的上级主管部门不统一。由于城镇职工、居民医保由人力与社会保部门经管，新农合由卫生行政部门经管，且各经办机构都有各自的医保政策标准，定点医院在日常工作中要面对各类医保中心、农合中心的监督检查，主要采用不定期抽查、定期督查、半年及年度监督检查，加大了处罚力度，且在制定签订各项医保协议时，医保定点机构明显占有主动权，给医院医保管理工作带来了很大困难，且加大了医院管理的成本。
2.患者对医保政策与知识理解偏差。大多医保患者对医保政策与知识知晓率低，理解有误，对各项就医、报销流程不熟悉，在就医服务不能达到他的期望值时就容易产生不满，而一旦发生纠纷，患者往往会把不满发泄到医院，这是导致医患关系不和谐的一个重要因素。
五、对策建议
针对以上发现的难点问题，笔者提出以下对策建议：
1.正确处理“医—保—患”三方关系，构建和谐医患关系。贯穿医改全过程的主要矛盾是医保基金筹集的有限性和患者对医疗需求的无限性以及医疗机构对经利益追求之间的冲突。作为三者之间的沟通桥梁，医保定点医院成为了这些矛盾的焦点，定点医院只有规范自己医疗服务行为，时刻从患者的利益出发，才能协调处理好三者之间的关系。做好患者的医保咨询工作，耐心解决医保患者的投诉。对于患者提出的问题，不推诿、不拒绝，做到耐心、责任心、细心“三统一”。
2.做好与医保管理部门及社会的沟通协调工作。在实际工作中，医院要积极做好与医保管理部门的沟通协调工作，加强与社会的沟通。让他们了解医院，了解医院的专业特点，尤其是类似于我院的专科医院，以及医院运营过程中的各种影响因素；同时也让他们了解并指导帮助医院制定医保工作的具体管理制度、办法、措施、规定，在制定医保政策与签订医保协议时听取医院专家的意见，切实考虑到医院的难处与努力，让医院也参与到医保政策的制定中。对医院在落实医保政策过程中存在的问题，要积极与医保管理部门进行沟通，协调解决，同时时刻进行医保自查自纠，以提高医保管理水平，更好地为医保患者提供优质高效的服务。
（作者单位：山西省儿童医院妇幼保健院山西太原030013）
（责编：若佳）