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[摘要] 目的 探讨肝动脉栓塞化疗（TACE）联合调强放疗（IMRT）治疗原发性肝细胞癌（HCC）的临床疗效。 方法 将我院2012年1月～2014年12月收治的HCC患者68例随机分为观察组和对照组两组，每组34例。对照组采用TACE治疗，观察组给予TACE联合IMRT治疗，观察两组患者的临床疗效。 结果观察组总有效率88.64%显著高于对照组65.91%（χ2=6.471，P=0.011）；观察组1年、2年生存率73.8%、53.2%均明显高于对照组43.6%、20.3%（P<0.05）；观察组毒副反应发生率较对照组低，但无显著性差异（P>0.05）。 结论 应用TACE联合IRGT治疗HCC可显著提高临床疗效，且不良反应少，耐受性好，安全可靠。
[关键词] 原发性肝细胞癌；肝动脉栓塞化疗；三维适形放疗；疗效
[中图分类号] R735.7 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2015）20-0051-03
Clinical efficacy of TACE combined with three-dimensional conformal radiotherapy in treatment of HCC
WU He1 YING Xiaozhen1 LV Suzhen1 BAO Liming1 JI Jiansong2
1.Radiotherapy Department， the Centerl Hospital of Lishui City in Zhejiang Province， Lishui 323000， China； 2.Radiology Department， the Centerl Hospital of Lishui City in Zhejiang Province， Lishui 323000， China
[Abstract] Objective To investigate the clinical efficacy of TACE combined with IMRT in treatment of HCC. Methods All 68 cases with HCC were selected from our hospital and randomly divided into two groups according to the sequence number of admission from January 2012 to December 2014， 34 cases in each group， single number in the control group， double number in the observation group. The control group received TACE for treatment， the observation group received TACE combined with IRGT treatment， clinical efficacy of two groups were compared. Results Total efficiency of the observation group was 88.64% significantly higher than 65.91% in the control group（χ2=6.471，P=0.011）； 1 year， 2-year survival rate of the observation group were 73.8%， 53.2% were significantly higher than 43.6%， 20.3% in the control group（P<0.05）；the incidence of adverse reactions of the observation group lower than the control group， but there was no significant difference （P>0.05）. Conclusion TACE combined with 3D-CRT in treatment of HCC can significantly improve the clinical efficacy， and fewer adverse reactions， well tolerated， safe and reliable.
[Key words] Hepatocellular carcinoma； TACE； Three-dimensional conformal radiotherapy； Efficacy
原发性肝细胞癌（hepatocellular carcinoma，HCC）是临床常见的消化系统恶性肿瘤之一，具有发病隐匿、生长快、易转移、恶化程度高等特点[1]。治疗HCC的理想方式是行手术切除，但大部分患者到医院确诊时多已接近或处于肝癌晚期，错失了行根治性手术肝切除的最佳时机，不利于患者的预后，因此放疗、介入栓塞化疗等非手术方式及综合治疗逐渐成为中晚期肝癌患者的有效选择。随着医学科技和计算机技术的不断发展，三维适形放疗（3D-CRT）技术的出现、兴起，以其高精度、高效率和不损伤周围正常组织等优点，逐渐成为了现代非开刀治疗HCC切实可行的方法。调强放疗（intensity modulated radiation therapy，IMRT）是三维适形放疗的一种，即在辐射野内剂量强度按一定要求进行调节。我院对HCC患者采用肝动脉栓塞化疗联合调强放疗的方式进行治疗，取得了理想的临床疗效，现报道如下。
1 资料与方法 1.1 一般资料
选取2012年1月～2014年12月我院收治的HCC患者68例，其中男43例，女25例；年龄38～71岁，平均（53.4±2.6）岁。所有患者均符合原发性肝癌的诊断标准[2]，经B超、CT或MRI及肝动脉造影，结合血清甲胎蛋白（AFP）值临床诊断，并经细针肝穿刺细胞病理学活检确诊。入选标准：卡式评分>60分；肝功能分级A级或B级；无TACE、IMRT禁忌证；不能或不宜行手术根治术者；无门静脉癌栓及腹水；无肝癌远处转移；肿瘤体积<6 cm；无合并严重心脑血管疾病、严重肝肾功能障碍。所有患者均知情，并签署知情同意书。将68例患者随机分为两组，每组34例。对照组男22例，女12例，平均年龄（52.6±2.2）岁；观察组男21例，女13例，平均年龄（53.8±2.9）岁。两组患者的性别、年龄等一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05），有可比性。
1.2 治疗方法
对照组采用TACE治疗2～3次，间隔4～5周一次；观察组采用TACE治疗2～3次，间隔4～5周一次，末次TACE后4周联合IMRT。
TACE：采用Seldinger技术经皮右股动脉穿刺插管，送至肝固有动脉及其分支，先做血管造影检查，以确定肿瘤染色范围和注入药物的剂量；再将导管选择性插入肿瘤供血动脉行超选择性血管灌注化疗栓塞。化疗药物包括5-Fu 1000 mg、顺铂（DDP）40～60 mg、丝裂霉素10～20 mg或表阿霉素40～60 mg与栓塞剂40%超液化碘油5～20 mL混合成乳液，行动脉远端栓塞，间隔4～5周一次，必要时部分患者用明胶海绵1～2 mm行中央性栓塞。末次TACE后4周行3D-CRT。
IMRT：患者取仰卧位，双手抱头，采用带三维坐标的立体定位框，内置负压真空垫固定患者体位；根据腹部CT初步定出肿瘤中心位置；观察膈肌的运动幅度，以此为参考初步确定肿瘤体积到计划靶区体积的边界。螺旋CT连续扫描定位，层距为0，扫描层厚0.5 cm，以病灶为中心的20 cm划为扫描范围。将扫描图像传到TPS工作站，构建三维图像，勾画靶区。计划靶区体积（PTV）为肿瘤体积（GTV）外扩1.0～1.5 cm范围的正常组织。根据等剂量曲线、剂量体积直方图综合评估治疗计划。尽量达到90%～95%的剂量集中于PTV，在耐受范围内尽可能降低周围正常组织的剂量。
1.3 疗效评价标准
根据WHO实体肿瘤评价标准[3]评价近期疗效。完全缓解（CR）：病灶完全消退，保持连续4周以上不复发；部分缓解（PR）：肿瘤病灶缩小>50%，并维持4周以上；稳定（SD）：肿瘤病灶缩小<50%或增大<25%，且无新病灶出现；病变进展（PD）：肿瘤病灶增大>25%或出现新病灶。治疗有效=CR PR。
WHO标准[4]评价毒副反应情况。①胃肠道反应：恶心、呕吐等；②骨髓抑制：血红蛋白水平、白细胞及血小板数量等指标的血常规检查异常；③肝肾功能损伤：肝肾功能检查异常，如肝纤维化、脂肪肝、肾小管上皮细胞急性坏死、间质水肿等症状；④免疫系统紊乱及脱发现象等。
1.4 统计学处理
采用SPSS18.0统计学软件，用Kaplan-Meier法计算生存率，计数资料比较采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组患者临床疗效比较
观察组总有效率为88.64%，对照组总有效率为65.91%， 两组比较差异有统计学意义（χ2=6.471，P=0.011）。见表1。观察组1年、2年生存率分别为73.8%、53.2%，对照组1年、2年生存率分别为43.6%、20.3%，两组患者比较差异有统计学意义（χ2=9.214，P=0.024；χ2=9.625，P=0.019）。
表1 两组患者的临床疗效比较[n（%）]
注：与对照组比较，*χ2=6.471，*P=0.011
2.2 两组患者毒副反应情况比较
观察组发热11例、占25%，血红蛋白下降7例、占15.91%，白细胞数目减少8例、占18.18%，恶心呕吐19例、占43.18%，不同程度肝功能损害12例、占27.27%，转氨酶水平上升10例、占22.73%；对照组发热19例、占43.18%，血红蛋白下降13例、占29.55%，白细胞数目减少15例、占34.09%，恶心呕吐24例、占54.55%，不同程度肝功能损害18例、占40.90%，转氨酶水平上升17例、占38.64%；观察组各不良反应发生率均较对照组低，但两组比较无统计学意义（P>0.05）。见表2。
3 讨论
原发性肝癌的发生率、病死率均较高，位居我国各种恶性肿瘤发病率的第2位、死亡率的第3位，严重威胁我国人民的生命健康；其中90%以上的肝癌患者为HCC[5，6]。原发性肝癌多发生于中年人群中，且男性的发病率高于女性。HCC的首选治疗方式为手术切除，但由于肝癌早期无明显的临床特征而经常被忽视或误诊，导致不少肝癌患者失去了行手术切除的最佳时机，从而严重影响患者的预后。中晚期的HCC患者则主要采用放疗和（或）化疗，常用的放化疗方式以3D-CRT、TACE等为主。
随着肝动脉插管技术的发展、成熟，加上临床经验的累积，经皮肝动脉内化疗栓塞术（TACE）已成为肝癌非手术治疗中缓解率较高的治疗措施，是得到学术界和临床认可的、疗效较为安全可靠的肝癌非手术治疗方式之一[7]。TACE通过栓塞肿瘤供血动脉达到使肿瘤坏死的目的，同时抗肿瘤药物在局部释放进行化疗，其治疗原发性肝癌的部分缓解率可达15%～55%，有效延缓肿瘤的发展，对于错失手术切除治疗的中晚期肝癌患者而言，TACE曾被视为非手术治疗的首选方法[8，9]。但由于肿瘤静脉的血供及侧支循环的建立，行TACE治疗多数肿瘤细胞坏死不完全，难以完全杀死，从而使肿瘤复发快、且进展迅速，故TACE的远期效果仍欠佳，5年存活率较低，仅为8%左右[10-12]。 IMRT是目前发展较快的放疗新技术，能在辐射野内剂量强度按一定要求进行调节。其在CT、MRI、PET等影像技术以及立体定向、计算机三维治疗计划系统等中心技术的支持下，能准确且精确地进行中心定位，将每一个辐射野分割成多个细小的野（即线束），通过对非共面高能射线线束入射形状的调整，在各处辐射野与靶区外形一致的条件下，根据靶区三维形状和要害器官与靶区的具体解剖关系对射线束强度进行调节，单个辐射野内剂量分布是不均匀的但整个靶区体积内剂量分布比3D-CRT更均匀，从而使体内放射线剂量大部分集中在靶区内，但在此体积的外侧即肿瘤周围正常组织则受到较低的射线照射剂量。
正常的肝脏组织对放射是较为敏感的，而IMRT能集中高剂量射线对肿瘤局部进行照射，在明显增加局部肿瘤受照剂量的同时，又显著减少对正常肝脏组织及周围正常器官的照射剂量。如此，既降低对肿瘤周围正常组织的损害，克服肝脏放疗时耐受性差的缺点，又可更好地控制肿瘤的分化、生长，从而提高肿瘤患者的近期疗效和远期存活率，有效改善预后[13]。但在肝癌细胞中尚有较多的对放疗不敏感的细胞，如乏氧细胞、S期细胞等，特别是巨块型肝癌肿瘤中心常出现坏死现象，故行IMRT的部分患者可能发生肿瘤区域的局部复发。
任何一种单一肿瘤模式都难以治愈肝癌，提高肝癌总体疗效依赖于综合治疗已成共识。有报道[14，15]称，应用TACE联合IMRT治疗HCC，能弥补TACE的缺点，利用IMRT的精确定位、摆位、治疗的优势，对栓塞效果不佳或肿瘤边缘实施进一步的治疗，可提高不能手术切除的HCC治疗疗效，提高患者生存率，改善预后，达到治疗有效率的目的。
在本研究中，我院对HCC患者采用肝动脉栓塞化疗联合IMRT的方式进行治疗，结果显示：观察组总有效率88.64%显著高于对照组的65.91%，1年、2年生存率73.8%、53.2%均明显高于对照组43.6%、20.3%，且毒副反应发生率较对照组低。表明应用TACE联合IMRT治疗HCC可显著提高临床疗效，且不良反应少，耐受性好，适合不能行手术切除的中晚期HCC患者。
[参考文献]
[1] 吕行，赵强，宁鹏. 奥沙利铂和吉西他滨栓塞化疗联合三维适形放疗治疗晚期原发性肝癌疗效观察[J]. 海南医学，2014，25（22）：3307-3309.
[2] 扬秉辉，夏景林. 原发性肝癌的临床诊断与分期标准[J]. 中华肝脏病杂志，2001，9：324.
[3] Welz PS，Wullaert A，Vlantis K，et al. FADD prevents RIP3-mediated epithelial cell necrosis and chronic intestinal inflammation[J]. Nature，2011，477（7364）：330-334.
[4] Guo X，Xiong L，Zou L，et al. L1 cell adhesion molecule overexpression in hepatocellular carcinoma associates with advanced progression and poor patient survival[J]. Diagn Pathol，2012，7：96.
[5] 申品颖，刘秉珊. 三维适形放疗联合超声聚焦刀治疗原发性肝细胞癌[J]. 实用医药杂志，2013，30（3）：224-226.
[6] 郭红斌. 三维适形放疗治疗中晚期原发性肝癌疗效分析[J]. 中国现代药物应用，2014，8（7）：63-64.
[7] 赵景胜，陈群，向志碧，等. 肝动脉栓塞化疗联合三维适形放疗治疗原发性肝癌的临床分析[J]. 肿瘤基础与临床，2010，23（6）：487-489.
[8] 彭生才，袁志平，王秋. 肝动脉栓塞化疗联合三维适形放疗治疗中晚期原发性肝癌临床疗效评价[J]. 西部医学，2013，25（10）：1529-1531.
[9] 车瑾，王兆华. 肝动脉栓塞化疗联合立体定向适形放疗对原发性肝癌患者的疗效观察[J]. 实用临床医药杂志，2012，16（19）：23-25.
[10] 张波，王政真. 肝动脉栓塞联合三维适形放疗治疗原发性肝癌30例[J]. 陕西医学杂志，2012，41（8）：988-990.
[11] 陈云萍，张江灵，罗丹凤. 三维适形放疗联合肝动脉栓塞化疗治疗原发性肝癌伴门静脉癌栓的临床疗效分析[J]. 四川医学，2011，32（7）：1066-1068.
[12] 张鹏，李晓冰，任虎虎，等. 经皮肝动脉栓塞化疗联合洛铂热灌注化疗治疗不能手术切除的肝细胞癌的近期疗效观察[J]. 中国肿瘤临床，2013，40（5）：284-286.
[13] 刘玉红，童少明，俞修坤，等. 肝动脉解剖变异在肝癌介入治疗中的临床意义[J]. 中华全科医学，2010，8（12）：1500-1511.
[14] 任晓璇，杜端明，刘鹏程，等. 影像学检查在肝癌介入术后疗效评价中的现状及进展[J]. 中国介入影像与治疗学，2010，7（6）：672-675.
[15] 姚雪松，李槐. 不可手术切除的肝细胞癌的疗效评价标准-改良RECIST标准更可靠[J]. 介入放射学杂志，2012， 21（3）：177-179.
（收稿日期：2015-02-13）
[关键词] 原发性肝细胞癌；肝动脉栓塞化疗；三维适形放疗；疗效
[中图分类号] R735.7 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2015）20-0051-03
Clinical efficacy of TACE combined with three-dimensional conformal radiotherapy in treatment of HCC
WU He1 YING Xiaozhen1 LV Suzhen1 BAO Liming1 JI Jiansong2
1.Radiotherapy Department， the Centerl Hospital of Lishui City in Zhejiang Province， Lishui 323000， China； 2.Radiology Department， the Centerl Hospital of Lishui City in Zhejiang Province， Lishui 323000， China
[Abstract] Objective To investigate the clinical efficacy of TACE combined with IMRT in treatment of HCC. Methods All 68 cases with HCC were selected from our hospital and randomly divided into two groups according to the sequence number of admission from January 2012 to December 2014， 34 cases in each group， single number in the control group， double number in the observation group. The control group received TACE for treatment， the observation group received TACE combined with IRGT treatment， clinical efficacy of two groups were compared. Results Total efficiency of the observation group was 88.64% significantly higher than 65.91% in the control group（χ2=6.471，P=0.011）； 1 year， 2-year survival rate of the observation group were 73.8%， 53.2% were significantly higher than 43.6%， 20.3% in the control group（P<0.05）；the incidence of adverse reactions of the observation group lower than the control group， but there was no significant difference （P>0.05）. Conclusion TACE combined with 3D-CRT in treatment of HCC can significantly improve the clinical efficacy， and fewer adverse reactions， well tolerated， safe and reliable.
[Key words] Hepatocellular carcinoma； TACE； Three-dimensional conformal radiotherapy； Efficacy
原发性肝细胞癌（hepatocellular carcinoma，HCC）是临床常见的消化系统恶性肿瘤之一，具有发病隐匿、生长快、易转移、恶化程度高等特点[1]。治疗HCC的理想方式是行手术切除，但大部分患者到医院确诊时多已接近或处于肝癌晚期，错失了行根治性手术肝切除的最佳时机，不利于患者的预后，因此放疗、介入栓塞化疗等非手术方式及综合治疗逐渐成为中晚期肝癌患者的有效选择。随着医学科技和计算机技术的不断发展，三维适形放疗（3D-CRT）技术的出现、兴起，以其高精度、高效率和不损伤周围正常组织等优点，逐渐成为了现代非开刀治疗HCC切实可行的方法。调强放疗（intensity modulated radiation therapy，IMRT）是三维适形放疗的一种，即在辐射野内剂量强度按一定要求进行调节。我院对HCC患者采用肝动脉栓塞化疗联合调强放疗的方式进行治疗，取得了理想的临床疗效，现报道如下。
1 资料与方法 1.1 一般资料
选取2012年1月～2014年12月我院收治的HCC患者68例，其中男43例，女25例；年龄38～71岁，平均（53.4±2.6）岁。所有患者均符合原发性肝癌的诊断标准[2]，经B超、CT或MRI及肝动脉造影，结合血清甲胎蛋白（AFP）值临床诊断，并经细针肝穿刺细胞病理学活检确诊。入选标准：卡式评分>60分；肝功能分级A级或B级；无TACE、IMRT禁忌证；不能或不宜行手术根治术者；无门静脉癌栓及腹水；无肝癌远处转移；肿瘤体积<6 cm；无合并严重心脑血管疾病、严重肝肾功能障碍。所有患者均知情，并签署知情同意书。将68例患者随机分为两组，每组34例。对照组男22例，女12例，平均年龄（52.6±2.2）岁；观察组男21例，女13例，平均年龄（53.8±2.9）岁。两组患者的性别、年龄等一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05），有可比性。
1.2 治疗方法
对照组采用TACE治疗2～3次，间隔4～5周一次；观察组采用TACE治疗2～3次，间隔4～5周一次，末次TACE后4周联合IMRT。
TACE：采用Seldinger技术经皮右股动脉穿刺插管，送至肝固有动脉及其分支，先做血管造影检查，以确定肿瘤染色范围和注入药物的剂量；再将导管选择性插入肿瘤供血动脉行超选择性血管灌注化疗栓塞。化疗药物包括5-Fu 1000 mg、顺铂（DDP）40～60 mg、丝裂霉素10～20 mg或表阿霉素40～60 mg与栓塞剂40%超液化碘油5～20 mL混合成乳液，行动脉远端栓塞，间隔4～5周一次，必要时部分患者用明胶海绵1～2 mm行中央性栓塞。末次TACE后4周行3D-CRT。
IMRT：患者取仰卧位，双手抱头，采用带三维坐标的立体定位框，内置负压真空垫固定患者体位；根据腹部CT初步定出肿瘤中心位置；观察膈肌的运动幅度，以此为参考初步确定肿瘤体积到计划靶区体积的边界。螺旋CT连续扫描定位，层距为0，扫描层厚0.5 cm，以病灶为中心的20 cm划为扫描范围。将扫描图像传到TPS工作站，构建三维图像，勾画靶区。计划靶区体积（PTV）为肿瘤体积（GTV）外扩1.0～1.5 cm范围的正常组织。根据等剂量曲线、剂量体积直方图综合评估治疗计划。尽量达到90%～95%的剂量集中于PTV，在耐受范围内尽可能降低周围正常组织的剂量。
1.3 疗效评价标准
根据WHO实体肿瘤评价标准[3]评价近期疗效。完全缓解（CR）：病灶完全消退，保持连续4周以上不复发；部分缓解（PR）：肿瘤病灶缩小>50%，并维持4周以上；稳定（SD）：肿瘤病灶缩小<50%或增大<25%，且无新病灶出现；病变进展（PD）：肿瘤病灶增大>25%或出现新病灶。治疗有效=CR PR。
WHO标准[4]评价毒副反应情况。①胃肠道反应：恶心、呕吐等；②骨髓抑制：血红蛋白水平、白细胞及血小板数量等指标的血常规检查异常；③肝肾功能损伤：肝肾功能检查异常，如肝纤维化、脂肪肝、肾小管上皮细胞急性坏死、间质水肿等症状；④免疫系统紊乱及脱发现象等。
1.4 统计学处理
采用SPSS18.0统计学软件，用Kaplan-Meier法计算生存率，计数资料比较采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组患者临床疗效比较
观察组总有效率为88.64%，对照组总有效率为65.91%， 两组比较差异有统计学意义（χ2=6.471，P=0.011）。见表1。观察组1年、2年生存率分别为73.8%、53.2%，对照组1年、2年生存率分别为43.6%、20.3%，两组患者比较差异有统计学意义（χ2=9.214，P=0.024；χ2=9.625，P=0.019）。
表1 两组患者的临床疗效比较[n（%）]
注：与对照组比较，*χ2=6.471，*P=0.011
2.2 两组患者毒副反应情况比较
观察组发热11例、占25%，血红蛋白下降7例、占15.91%，白细胞数目减少8例、占18.18%，恶心呕吐19例、占43.18%，不同程度肝功能损害12例、占27.27%，转氨酶水平上升10例、占22.73%；对照组发热19例、占43.18%，血红蛋白下降13例、占29.55%，白细胞数目减少15例、占34.09%，恶心呕吐24例、占54.55%，不同程度肝功能损害18例、占40.90%，转氨酶水平上升17例、占38.64%；观察组各不良反应发生率均较对照组低，但两组比较无统计学意义（P>0.05）。见表2。
3 讨论
原发性肝癌的发生率、病死率均较高，位居我国各种恶性肿瘤发病率的第2位、死亡率的第3位，严重威胁我国人民的生命健康；其中90%以上的肝癌患者为HCC[5，6]。原发性肝癌多发生于中年人群中，且男性的发病率高于女性。HCC的首选治疗方式为手术切除，但由于肝癌早期无明显的临床特征而经常被忽视或误诊，导致不少肝癌患者失去了行手术切除的最佳时机，从而严重影响患者的预后。中晚期的HCC患者则主要采用放疗和（或）化疗，常用的放化疗方式以3D-CRT、TACE等为主。
随着肝动脉插管技术的发展、成熟，加上临床经验的累积，经皮肝动脉内化疗栓塞术（TACE）已成为肝癌非手术治疗中缓解率较高的治疗措施，是得到学术界和临床认可的、疗效较为安全可靠的肝癌非手术治疗方式之一[7]。TACE通过栓塞肿瘤供血动脉达到使肿瘤坏死的目的，同时抗肿瘤药物在局部释放进行化疗，其治疗原发性肝癌的部分缓解率可达15%～55%，有效延缓肿瘤的发展，对于错失手术切除治疗的中晚期肝癌患者而言，TACE曾被视为非手术治疗的首选方法[8，9]。但由于肿瘤静脉的血供及侧支循环的建立，行TACE治疗多数肿瘤细胞坏死不完全，难以完全杀死，从而使肿瘤复发快、且进展迅速，故TACE的远期效果仍欠佳，5年存活率较低，仅为8%左右[10-12]。 IMRT是目前发展较快的放疗新技术，能在辐射野内剂量强度按一定要求进行调节。其在CT、MRI、PET等影像技术以及立体定向、计算机三维治疗计划系统等中心技术的支持下，能准确且精确地进行中心定位，将每一个辐射野分割成多个细小的野（即线束），通过对非共面高能射线线束入射形状的调整，在各处辐射野与靶区外形一致的条件下，根据靶区三维形状和要害器官与靶区的具体解剖关系对射线束强度进行调节，单个辐射野内剂量分布是不均匀的但整个靶区体积内剂量分布比3D-CRT更均匀，从而使体内放射线剂量大部分集中在靶区内，但在此体积的外侧即肿瘤周围正常组织则受到较低的射线照射剂量。
正常的肝脏组织对放射是较为敏感的，而IMRT能集中高剂量射线对肿瘤局部进行照射，在明显增加局部肿瘤受照剂量的同时，又显著减少对正常肝脏组织及周围正常器官的照射剂量。如此，既降低对肿瘤周围正常组织的损害，克服肝脏放疗时耐受性差的缺点，又可更好地控制肿瘤的分化、生长，从而提高肿瘤患者的近期疗效和远期存活率，有效改善预后[13]。但在肝癌细胞中尚有较多的对放疗不敏感的细胞，如乏氧细胞、S期细胞等，特别是巨块型肝癌肿瘤中心常出现坏死现象，故行IMRT的部分患者可能发生肿瘤区域的局部复发。
任何一种单一肿瘤模式都难以治愈肝癌，提高肝癌总体疗效依赖于综合治疗已成共识。有报道[14，15]称，应用TACE联合IMRT治疗HCC，能弥补TACE的缺点，利用IMRT的精确定位、摆位、治疗的优势，对栓塞效果不佳或肿瘤边缘实施进一步的治疗，可提高不能手术切除的HCC治疗疗效，提高患者生存率，改善预后，达到治疗有效率的目的。
在本研究中，我院对HCC患者采用肝动脉栓塞化疗联合IMRT的方式进行治疗，结果显示：观察组总有效率88.64%显著高于对照组的65.91%，1年、2年生存率73.8%、53.2%均明显高于对照组43.6%、20.3%，且毒副反应发生率较对照组低。表明应用TACE联合IMRT治疗HCC可显著提高临床疗效，且不良反应少，耐受性好，适合不能行手术切除的中晚期HCC患者。
[参考文献]
[1] 吕行，赵强，宁鹏. 奥沙利铂和吉西他滨栓塞化疗联合三维适形放疗治疗晚期原发性肝癌疗效观察[J]. 海南医学，2014，25（22）：3307-3309.
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[3] Welz PS，Wullaert A，Vlantis K，et al. FADD prevents RIP3-mediated epithelial cell necrosis and chronic intestinal inflammation[J]. Nature，2011，477（7364）：330-334.
[4] Guo X，Xiong L，Zou L，et al. L1 cell adhesion molecule overexpression in hepatocellular carcinoma associates with advanced progression and poor patient survival[J]. Diagn Pathol，2012，7：96.
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（收稿日期：2015-02-13）