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【摘要】目的研究在Ⅲ期肛裂手术治疗中通过合理应用肛门内括约肌，而达到最佳治疗效果的新方法。方法随机抽取70例可手术治疗的Ⅲ期肛裂患者，分为治疗组和对照组35例。治疗组采用病灶切除+侧方肛门内括约肌的部分切断，对照组采用传统病灶切除进行手术治疗[1]。术后对两个组病人的相关数据进行观察和统计学处理。结果两组在术后治愈率、粪便嵌塞、肛门功能等方面无统计学差异（P>005），但在术后并发症、愈合时间、住院时间等方面均有统计学差异（P<005）。结论肛裂手术中采用病灶切除+侧方肛门内括约肌部分切断方式，治疗效果优于传统方式。
【关键词】Ⅲ期肛裂手术肛门内括约肌
doi：103969/jissn1004-7484（x）201309032文章编号：1004-7484（2013）-09-4879-01
肛裂（Anal fissure）是指齿状线以下肛管的皮肤纵形裂开后所形成的缺血性溃疡。在肛肠疾病中，肛裂发生率仅次于痔疮和肛瘘，给患者造成极大痛苦。按照2006年制订的《肛裂临床诊治指南》，将肛裂分为：Ⅰ期、Ⅱ期和Ⅲ期。[2]Ⅰ期和Ⅱ期肛裂临床多采用保守治疗，如坐浴、局部封闭、药物外敷等。而Ⅲ期肛裂首选治疗方法为手术治疗，其常用手术方式有：①侧方内括约肌部分切断术，主要是指在肛管侧方（截石位3或9点）作单纯地切断内括约肌，松解肛管；②肛裂切除术，主要是在肛裂原位切除肛裂病理组织，并在原位切断内括约肌松解肛管；③后方内括约肌部分切断术；④纵切横缝术；⑤皮瓣转移术；⑥扩肛疗法，即单纯运用外力扩张肛管；⑦肛裂挂线术。
1资料与方法
11病例来源自2010年1月至2011年1月期间，东阿县人民医院肛肠科收治住院的Ⅲ期肛裂患者70例。将患者随机分为2组，其中治疗组35例，对照组35例。
12诊断依据在2002年《肛裂的诊断标准》的基础上，参考2006年《肛裂临床诊治指南》。
13治疗方案
131术前准备两组病人均进行常规术前检查，排除手术禁忌症。麻醉：两组病人均以075%利多卡因进行局部麻醉。体位：两组手术体位均为右侧卧位。
132治疗组手术方法采用肛裂侧方内括约肌部分切断加病灶切除术的手术方式[3]患者取侧卧位，常规碘伏消毒，局部麻醉后再次以碘伏对肛管及直肠下端消毒；查明肛裂裂口的位置及数量，切除裂损、肥厚栉膜带、哨兵痔等，避免损伤内括约肌并使切口尽可能的狭长，以利术后创面的生长恢复取截9点石位，沿着肛缘线向外切，呈射状，并保证切口长度为1cm左右，深度要达到皮下组织，且保证不伤及肌肉。以小弯钳钝性向肛内分离皮下组织，使之与内括约肌表面相分离，上至齿线附近，自括约肌间隙向上在食指引导下挑出内括约肌下端肥厚部分，长度约lcm，侧方内括约肌切断，间断缝合侧方切口1-2针。
133对照组手术方法：采用肛裂切除术的手术方式。患者取侧卧位，常规碘伏消毒，局部麻醉后再次以碘伏对肛管及直肠下端消毒；查明肛裂裂口的位置及数量，以肛镜扩肛管，显露肛裂溃疡，经溃疡处纵行切开齿线以下的纤维化的内括约肌，修剪整齐溃疡边缘，一并切除肥大的肛乳头，合并皮下瘘者以探针探查后予以敞开，适度向肛缘外延长切口，利于伤口引流。
134术后并发症评价指标
1341疼痛根据VAS疼痛评分标准（0分-10分）0分：无痛；3分以下：有轻微的疼痛，能忍受；4分-6分：疼痛并影响睡眠，尚能忍受；7分-10分：有渐强烈的疼痛，疼痛难忍，影响食欲，影响睡眠。
1342肛门功能①完全性的大便失禁：干便、稀便及排气不能控制；②不完全大便失禁：干便可以控制，稀便及排气不能控制；③感觉性失禁：因肛管皮肤缺损或肛管排粪感受器受损引起的失禁。特点是在无感觉情况下可以排出稀便；④正常：肛门对干便、稀便、气体的控制均正常
14统计方法对所有数据利用SPSS130统计学软件进行分析，其中计数资料比较用X2检验，计量资料以均数士标准差表示，根据资料的统计学特性采用t检验或wi1coxon秩和检验，以P<005为差异有统计学意义。
3结果
31病例分组及一般资料选择符合诊断标准及纳入标准的患者70例，按入院先后顺序编号，随机分为治疗组和对照组，每组35例，治疗组男性11例，女24例，对照组16例，19例，治疗组年龄分布18-29岁的有18例，30-39岁有8例，40-49岁有8例，50-60例有3例。对照组年龄分布18-29岁的有16例，30-39岁有11例，40-49岁有6例，50-60例有2例。肛裂裂口长度分布组别例数长度（厘米），治疗组<05CM8例，05-1CM13例，>114例，对照组<05CM10例，05-1CM16例，>19例。肛裂裂口深度分布：深度（毫米），治疗组<1/29例，1/2-110例，>116例，对照组<1/27例1/2-111例，>117例。
32术后并发症统计见表1、表2。
4讨论
41肛门内括约肌与肛裂肛管被肛门括约肌复合体（anal sphincter complex）所围绕，其中外层为肛门外括约肌（external anal sphincter，EAS）是骨骼肌，内层为肛门内括约肌（internal anal sphincter，IAS）是平滑肌。
在二十世纪五十年代，相关学者对肛裂的病理进行了现代化的研究，通过相关结论可知，患者出现肛裂后，底部的肌束并非在外括约肌的皮下部，而是内括约肌皮下，同时指出，引发肛裂的原因是内括约肌的纤维化和痉挛，对肛裂进行治疗的方式为切断内括约肌。现代概念也指出，Ⅲ期肛裂的病因是高括约肌张力而诱发的前后中线供血不足，因此可知，肛裂的本质是缺血性溃疡，且青壮年为高发人群。
本文认为内括约肌痉挛学说更能直接说明肛裂的病因，肛门内括约肌的高张力会引发患者的肛管皮肤的缺血，进而导致出现溃疡；如果治疗时将患者肛门内括约肌张力逐渐降低，那么肛管的皮肤供血就能恢复，伤口也能逐渐愈合。[4]因此，在医学界，更多的学者倾向于内括约肌痉挛学说[3]。本文通过研究70例Ⅲ期肛裂患者术后临床症状、出现并发症率等，并对相关数据进行对比、探讨，可知，该手术的疗效可靠、手术痛苦减轻、疗程短且术后并发症率较低，能够作为一种治疗Ⅲ期肛裂的好方法进行推广。
参考文献
[1]胡伯虎，主编大肠肛门病治疗学第一版北京：科技技术文献出版社，2001：19
[2]李国明改良内括约肌侧切术治疗Ⅲ期肛裂126例疗效观察医学理论与实践，2012（35）13：1601
[3]JNLund and JHAetiology and treatment of anal fissureBrj surg，1996，83：1338-1339
[4]郭俊宇侧方内括约肌切断术治疗慢性肛裂111例效果分析右江民族医学院学报，2002，24（4）：565
【关键词】Ⅲ期肛裂手术肛门内括约肌
doi：103969/jissn1004-7484（x）201309032文章编号：1004-7484（2013）-09-4879-01
肛裂（Anal fissure）是指齿状线以下肛管的皮肤纵形裂开后所形成的缺血性溃疡。在肛肠疾病中，肛裂发生率仅次于痔疮和肛瘘，给患者造成极大痛苦。按照2006年制订的《肛裂临床诊治指南》，将肛裂分为：Ⅰ期、Ⅱ期和Ⅲ期。[2]Ⅰ期和Ⅱ期肛裂临床多采用保守治疗，如坐浴、局部封闭、药物外敷等。而Ⅲ期肛裂首选治疗方法为手术治疗，其常用手术方式有：①侧方内括约肌部分切断术，主要是指在肛管侧方（截石位3或9点）作单纯地切断内括约肌，松解肛管；②肛裂切除术，主要是在肛裂原位切除肛裂病理组织，并在原位切断内括约肌松解肛管；③后方内括约肌部分切断术；④纵切横缝术；⑤皮瓣转移术；⑥扩肛疗法，即单纯运用外力扩张肛管；⑦肛裂挂线术。
1资料与方法
11病例来源自2010年1月至2011年1月期间，东阿县人民医院肛肠科收治住院的Ⅲ期肛裂患者70例。将患者随机分为2组，其中治疗组35例，对照组35例。
12诊断依据在2002年《肛裂的诊断标准》的基础上，参考2006年《肛裂临床诊治指南》。
13治疗方案
131术前准备两组病人均进行常规术前检查，排除手术禁忌症。麻醉：两组病人均以075%利多卡因进行局部麻醉。体位：两组手术体位均为右侧卧位。
132治疗组手术方法采用肛裂侧方内括约肌部分切断加病灶切除术的手术方式[3]患者取侧卧位，常规碘伏消毒，局部麻醉后再次以碘伏对肛管及直肠下端消毒；查明肛裂裂口的位置及数量，切除裂损、肥厚栉膜带、哨兵痔等，避免损伤内括约肌并使切口尽可能的狭长，以利术后创面的生长恢复取截9点石位，沿着肛缘线向外切，呈射状，并保证切口长度为1cm左右，深度要达到皮下组织，且保证不伤及肌肉。以小弯钳钝性向肛内分离皮下组织，使之与内括约肌表面相分离，上至齿线附近，自括约肌间隙向上在食指引导下挑出内括约肌下端肥厚部分，长度约lcm，侧方内括约肌切断，间断缝合侧方切口1-2针。
133对照组手术方法：采用肛裂切除术的手术方式。患者取侧卧位，常规碘伏消毒，局部麻醉后再次以碘伏对肛管及直肠下端消毒；查明肛裂裂口的位置及数量，以肛镜扩肛管，显露肛裂溃疡，经溃疡处纵行切开齿线以下的纤维化的内括约肌，修剪整齐溃疡边缘，一并切除肥大的肛乳头，合并皮下瘘者以探针探查后予以敞开，适度向肛缘外延长切口，利于伤口引流。
134术后并发症评价指标
1341疼痛根据VAS疼痛评分标准（0分-10分）0分：无痛；3分以下：有轻微的疼痛，能忍受；4分-6分：疼痛并影响睡眠，尚能忍受；7分-10分：有渐强烈的疼痛，疼痛难忍，影响食欲，影响睡眠。
1342肛门功能①完全性的大便失禁：干便、稀便及排气不能控制；②不完全大便失禁：干便可以控制，稀便及排气不能控制；③感觉性失禁：因肛管皮肤缺损或肛管排粪感受器受损引起的失禁。特点是在无感觉情况下可以排出稀便；④正常：肛门对干便、稀便、气体的控制均正常
14统计方法对所有数据利用SPSS130统计学软件进行分析，其中计数资料比较用X2检验，计量资料以均数士标准差表示，根据资料的统计学特性采用t检验或wi1coxon秩和检验，以P<005为差异有统计学意义。
3结果
31病例分组及一般资料选择符合诊断标准及纳入标准的患者70例，按入院先后顺序编号，随机分为治疗组和对照组，每组35例，治疗组男性11例，女24例，对照组16例，19例，治疗组年龄分布18-29岁的有18例，30-39岁有8例，40-49岁有8例，50-60例有3例。对照组年龄分布18-29岁的有16例，30-39岁有11例，40-49岁有6例，50-60例有2例。肛裂裂口长度分布组别例数长度（厘米），治疗组<05CM8例，05-1CM13例，>114例，对照组<05CM10例，05-1CM16例，>19例。肛裂裂口深度分布：深度（毫米），治疗组<1/29例，1/2-110例，>116例，对照组<1/27例1/2-111例，>117例。
32术后并发症统计见表1、表2。
4讨论
41肛门内括约肌与肛裂肛管被肛门括约肌复合体（anal sphincter complex）所围绕，其中外层为肛门外括约肌（external anal sphincter，EAS）是骨骼肌，内层为肛门内括约肌（internal anal sphincter，IAS）是平滑肌。
在二十世纪五十年代，相关学者对肛裂的病理进行了现代化的研究，通过相关结论可知，患者出现肛裂后，底部的肌束并非在外括约肌的皮下部，而是内括约肌皮下，同时指出，引发肛裂的原因是内括约肌的纤维化和痉挛，对肛裂进行治疗的方式为切断内括约肌。现代概念也指出，Ⅲ期肛裂的病因是高括约肌张力而诱发的前后中线供血不足，因此可知，肛裂的本质是缺血性溃疡，且青壮年为高发人群。
本文认为内括约肌痉挛学说更能直接说明肛裂的病因，肛门内括约肌的高张力会引发患者的肛管皮肤的缺血，进而导致出现溃疡；如果治疗时将患者肛门内括约肌张力逐渐降低，那么肛管的皮肤供血就能恢复，伤口也能逐渐愈合。[4]因此，在医学界，更多的学者倾向于内括约肌痉挛学说[3]。本文通过研究70例Ⅲ期肛裂患者术后临床症状、出现并发症率等，并对相关数据进行对比、探讨，可知，该手术的疗效可靠、手术痛苦减轻、疗程短且术后并发症率较低，能够作为一种治疗Ⅲ期肛裂的好方法进行推广。
参考文献
[1]胡伯虎，主编大肠肛门病治疗学第一版北京：科技技术文献出版社，2001：19
[2]李国明改良内括约肌侧切术治疗Ⅲ期肛裂126例疗效观察医学理论与实践，2012（35）13：1601
[3]JNLund and JHAetiology and treatment of anal fissureBrj surg，1996，83：1338-1339
[4]郭俊宇侧方内括约肌切断术治疗慢性肛裂111例效果分析右江民族医学院学报，2002，24（4）：565