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[摘要]目的：探讨更安全有效的阴道紧缩方法。方法：应用埋没导引缝合技术行保留粘膜的阴道两侧壁紧缩术22例，不切除阴道粘膜，经阴道两侧壁处女膜痕处切口，应用埋没导引缝合技术，紧缩阴道两侧肛提肌。 结果：所有患者无并发症，部分患者随访半年到两年，效果良好。结论：该方法安全简单可靠，有推广应用价值。
[关键词]阴道松弛；埋没导引缝合法
[中图分类号]R622[文献标识码]A[文章编号]1008-6455（2007）11-1489-02
A modified method to treat vaginal relaxation
LI Peng-cheng,ZHAO Mu-xin,DUAN Chen-wang,CHEN Bin,LI Qiang,LIU Xiao-ji,HUANG Xun-lei,WANG Yi-ning,TANG Yong,LI Sen-kai
(Plastic Surgery Hospital,Peking Union Medical College，Chinese Academy Sciences,Beijing 100041,China)
Abstract:ObjectiveTo explore the effective,simple and safe method of vaginal constrictive operation.Methods22 patients suffering from vaginal relaxation were treated by bilateral wall vaginal constrictive operation with Buried-Guided-Suture-Method. We performed the operations with bilateral wall incision, presented flat mucosa and constricted relaxed muscles with Buried-Guided-Suture-Method.ResultsThere was no complication.Partial cases were followedup for 6 months to 2 years, subjective and objective results were satisfactory.ConclusionThis modified method of vaginal constrictive operation is effective, simple and safe.
Key words: vaginal relaxation; buried-guided-suture-method
阴道分娩后松弛是一种正常的生理现象。经过产后恢复及适当活动锻炼后，阴道松弛的情况大多都会得到改善，否则极少能恢复至产前水平。部分妇女由于产伤及年龄的增长，盆底支撑力下降，阴道发生松弛，甚至有阴道壁膨出。随着经济文化及科学技术的发展，人们不断追求更高的生活质量，自觉阴道松弛要求修复整形者日益增多，我们对22 例患者应用埋没导引技术施行阴道双侧壁不损伤粘膜的紧缩整形术，具有切口小、紧缩效果明显、符合生理状况等优点，效果满意，现将结果报道如下。
1临床资料
1.1 一般资料：本组22例，年龄28～54岁，大部分患者年龄在33～43岁，均自觉阴道松弛。除1例未婚外，其他均已婚，所有患者均有生育史或流产史。
1.2 手术方法
1.2.1 手术时间：月经结束后3～10天内，或月经前一周內手术。
1.2.2 术前准备： 术前1天0.1%洗必泰液清洗外阴及阴道。术前分别用0.2%肥皂水、用1%的碘伏冲洗外阴、消毒铺巾，用稀释碘伏消毒阴道，手术前先测量阴道松弛度，确定阴道需紧缩的范围。以术后能容纳二指略紧为度[1]， 可用二个有齿镊夹持阴道粘膜二点对合估计需手术范围。
1.2.3 手术步骤：手术取截石位，用阴道深部拉钩由助手将阴道壁向上提起， 0.5%利多卡因40ml加两滴肾上腺素，在阴道两侧即时钟3～5点，7～10点处女膜痕处粘膜下浸润麻醉，麻药注射量每侧为20～30ml，先注射一侧， 使粘膜下分离，切开粘膜，用组织剪在阴道粘膜下锐性分离， 潜行分离至阴道长度约1/2，深度大约5～6cm。充分止血后，用2-0可吸收线将阴道侧壁肌肉应用埋没导引缝合技术对合紧缩缝合，收紧球海绵体肌和肛提肌。首先经切口将双环状埋没缝合导引器一对插入至剥离间隙两侧（图1），以可吸收缝合针线（2-0），穿过粘膜、埋没缝合导引器的导引孔、粘膜下层-肌肉组织、直至另一侧的粘膜下层-肌肉组织，另一埋没缝合导引器的导引孔、穿出粘膜去针，拉出埋没缝合导引器引缝线出切口外，拉动缝线两端，确认未伤及周围直肠及尿道，将两线端提紧打结推入剥离腔隙内，重复打结加固（图2），重复以上操作直至定点缝合完毕。最后用可吸收线缝合粘膜切口（图3），另一侧相同方法处理。有产伤或会阴侧切瘢痕及缝合错位者同时给予修整。对于阴唇后联合有损伤者，同时行会阴体成形。手术时间1～1.5h，手术出血30～60ml，只要剥离层次正确，出血量很少。术后两侧小阴唇自然合拢，阴道可容2指。
1.2.4 术后注意事项：术毕放入纱布压迫止血，第二天取出，不留置导尿管，口服抗生素2～3天。术后当天进食半流，可下床适当活动，术后1周内有肛门坠胀不适感，向患者解释清楚。术后1周拆除阴道口可吸收线，如果患者有便秘，可以口服润肠剂。2个月内避免性生活。
2结果
阴道内无瘢痕，仅在阴道两侧壁粘膜形成皱襞，不影响阴道伸展性，符合微创手术原则。性生活时无不适感。术后2 个月开始性生活，术后随访患者诉性生活较前满意。无手术损伤直肠及手术后切口感染、裂开等并发症。
3讨论
3.1 手术的原理：正常阴道自然状态下为前后壁紧贴状态的扁形肌性器官。性成熟后生理状态下，阴道长6～9cm。阴道壁有许多横纹皱襞及弹力纤维，伸展性较大，阴道分娩使直肠阴道筋膜间密切交织的耻骨、尾骨肌纤维以及泌尿生殖膈等盆底组织过度伸展或撕裂，改变了阴道前后壁紧贴状态，削弱了盆底肌肉张力，造成阴道松弛。其次随着年龄的增长，女性激素的减少，第二性征逐渐退化，阴道发生松弛，影响性生活。产伤和年龄增长是导致阴道松弛的主要原因[1]。据文献报道，久婚之后的性感积累主要靠阴道外1/3 的紧握作用，也就是阴道对阴茎的围裹感在阴道外1/3 和阴道口，此处粘膜集中了丰富的感觉神经末梢，阴道分娩后阴道松弛，减少了阴道粘膜皱襞的摩擦力，这会减弱男女双方性交过程中的性感积累[2]。有学者认为保留粘膜阴道后壁紧缩术式的优点是：不影响阴道的伸展性，阴道内无瘢痕，感染机会少[3]。 松弛的阴道主要是横径的增加，因此我们采用保留粘膜的两侧壁阴道紧缩术。
3.2 埋没导引缝合技术：埋没导引缝合技术是由李森恺教授发明并于1987年并应用于临床的一整套缝合技术，它由系列埋没导引针、系列埋没导引器、深部打结器、缝合针及相应的缝合操作规则所组成[4]。埋没导引缝合器两端为环形，可以通过小的切口进入深部组织，并能灵活转动，而且对于剥离后粘膜和粘膜下肌肉之间有隔离作用，以免缝合失误和错位粘连。缝合针的选择依据要紧缩宽度而定，缝合针能够缝合的最长距离为其弦长，而缝合组织部位的深浅、包括组织量的多少是由缝合针的弧度所决定的。一般可选2-0～3-0嵌线型可吸收缝合针线进行埋没导引缝合。可采用间断或水平褥式缝合。
一般阴道的外1/3～2/3为敏感区，故手术范围一般从阴道口向内5～6cm为宜。分离层次在粘膜下层，可以避免损伤周围静脉丛，如有活动性出血或渗血较多，采用缝扎法，彻底止血。肌肉行埋没导引缝合紧缩时，注意靠近底部进针、出针不宜过深以免损伤直肠，而两侧因无重要组织可相对深一些。
3.3 应用埋没导引技术行保留粘膜的阴道两侧壁紧缩术的优点：①几乎不影响阴道前、后壁的粘膜皱褶，即不影响摩擦力；②阴道直肠隔很薄，此处手术易伤及直肠。阴道两侧壁手术不易损伤周围重要的组织器官如：尿道、直肠等，可以增强手术安全性，减少并发症的发生；③紧缩范围大，疗效显著、可靠持久[5]；④用较小的切口完成手术，术后阴道内无瘢痕，仅在阴道侧壁形成皱襞，避免了性生活摩擦瘢痕造成不适；⑤不损伤阴道前后壁，不影响性敏感点。而传统的阴道紧缩术[6-7]，在阴道后壁粘膜做一等腰三角形切口，切除三角形内阴道粘膜后左右对合紧缩缝合，术后阴道内遗留瘢痕，影响阴道的伸展性。保留粘膜的阴道两侧壁紧缩术的缺点是在操作时不方便，我们将埋没导引缝合技术运用于阴道紧缩术很好的解决了操作困难的问题。
现在夫妻性生活和谐受到重视。认为夫妻性生活满意程度是维系婚姻家庭稳定的重要因素的人越来越多，要求行阴道紧缩术者逐渐增多。同时研究证实，和谐的性生活可以令人保持活力。阴道紧缩术能紧缩阴道增加围裹感，改善性生活质量。满足人们这方面的需求。该手术方法简单、有效、损伤小，符合局部生理要求，尤其适用于中、重度阴道松弛。
[参考文献]
[1]宋儒耀,方彰林.美容整形外科学[M].增订版.北京:北京出版社,1992:537-538.
[2]陳 静.保留完整阴道粘膜的阴道紧缩术[J].中国美容医学,2004,13(2):192.
[3]戚可名,王佳琦,刘珍君,等.女性美容整形外科学[M].北京:人民军医出版社,2001: 745-746.
[4]刘立强 李森恺. 埋没导引缝合技术在矫治面部凹陷畸形中的临床应用[J]. 中华整形外科杂志,2003 ,19（5）:357.
[5]李 伟,黄文义.双侧侧壁法阴道缩窄术修复阴道松弛[J].上海第二医科大学学报,2003,5:427.
[6]张远杰. 复杂性阴道松弛紧缩术95 例[J]. 黑龙江医药科学杂志,1998 , (3) :67.
[7]徐寿英. 阴道紧缩整形术[J]. 中华整形烧伤外科杂志,1997 , (6) :424.
[收稿日期]2007-06-11[修回日期]2007-10-13
编辑/张惠娟
[关键词]阴道松弛；埋没导引缝合法
[中图分类号]R622[文献标识码]A[文章编号]1008-6455（2007）11-1489-02
A modified method to treat vaginal relaxation
LI Peng-cheng,ZHAO Mu-xin,DUAN Chen-wang,CHEN Bin,LI Qiang,LIU Xiao-ji,HUANG Xun-lei,WANG Yi-ning,TANG Yong,LI Sen-kai
(Plastic Surgery Hospital,Peking Union Medical College，Chinese Academy Sciences,Beijing 100041,China)
Abstract:ObjectiveTo explore the effective,simple and safe method of vaginal constrictive operation.Methods22 patients suffering from vaginal relaxation were treated by bilateral wall vaginal constrictive operation with Buried-Guided-Suture-Method. We performed the operations with bilateral wall incision, presented flat mucosa and constricted relaxed muscles with Buried-Guided-Suture-Method.ResultsThere was no complication.Partial cases were followedup for 6 months to 2 years, subjective and objective results were satisfactory.ConclusionThis modified method of vaginal constrictive operation is effective, simple and safe.
Key words: vaginal relaxation; buried-guided-suture-method
阴道分娩后松弛是一种正常的生理现象。经过产后恢复及适当活动锻炼后，阴道松弛的情况大多都会得到改善，否则极少能恢复至产前水平。部分妇女由于产伤及年龄的增长，盆底支撑力下降，阴道发生松弛，甚至有阴道壁膨出。随着经济文化及科学技术的发展，人们不断追求更高的生活质量，自觉阴道松弛要求修复整形者日益增多，我们对22 例患者应用埋没导引技术施行阴道双侧壁不损伤粘膜的紧缩整形术，具有切口小、紧缩效果明显、符合生理状况等优点，效果满意，现将结果报道如下。
1临床资料
1.1 一般资料：本组22例，年龄28～54岁，大部分患者年龄在33～43岁，均自觉阴道松弛。除1例未婚外，其他均已婚，所有患者均有生育史或流产史。
1.2 手术方法
1.2.1 手术时间：月经结束后3～10天内，或月经前一周內手术。
1.2.2 术前准备： 术前1天0.1%洗必泰液清洗外阴及阴道。术前分别用0.2%肥皂水、用1%的碘伏冲洗外阴、消毒铺巾，用稀释碘伏消毒阴道，手术前先测量阴道松弛度，确定阴道需紧缩的范围。以术后能容纳二指略紧为度[1]， 可用二个有齿镊夹持阴道粘膜二点对合估计需手术范围。
1.2.3 手术步骤：手术取截石位，用阴道深部拉钩由助手将阴道壁向上提起， 0.5%利多卡因40ml加两滴肾上腺素，在阴道两侧即时钟3～5点，7～10点处女膜痕处粘膜下浸润麻醉，麻药注射量每侧为20～30ml，先注射一侧， 使粘膜下分离，切开粘膜，用组织剪在阴道粘膜下锐性分离， 潜行分离至阴道长度约1/2，深度大约5～6cm。充分止血后，用2-0可吸收线将阴道侧壁肌肉应用埋没导引缝合技术对合紧缩缝合，收紧球海绵体肌和肛提肌。首先经切口将双环状埋没缝合导引器一对插入至剥离间隙两侧（图1），以可吸收缝合针线（2-0），穿过粘膜、埋没缝合导引器的导引孔、粘膜下层-肌肉组织、直至另一侧的粘膜下层-肌肉组织，另一埋没缝合导引器的导引孔、穿出粘膜去针，拉出埋没缝合导引器引缝线出切口外，拉动缝线两端，确认未伤及周围直肠及尿道，将两线端提紧打结推入剥离腔隙内，重复打结加固（图2），重复以上操作直至定点缝合完毕。最后用可吸收线缝合粘膜切口（图3），另一侧相同方法处理。有产伤或会阴侧切瘢痕及缝合错位者同时给予修整。对于阴唇后联合有损伤者，同时行会阴体成形。手术时间1～1.5h，手术出血30～60ml，只要剥离层次正确，出血量很少。术后两侧小阴唇自然合拢，阴道可容2指。
1.2.4 术后注意事项：术毕放入纱布压迫止血，第二天取出，不留置导尿管，口服抗生素2～3天。术后当天进食半流，可下床适当活动，术后1周内有肛门坠胀不适感，向患者解释清楚。术后1周拆除阴道口可吸收线，如果患者有便秘，可以口服润肠剂。2个月内避免性生活。
2结果
阴道内无瘢痕，仅在阴道两侧壁粘膜形成皱襞，不影响阴道伸展性，符合微创手术原则。性生活时无不适感。术后2 个月开始性生活，术后随访患者诉性生活较前满意。无手术损伤直肠及手术后切口感染、裂开等并发症。
3讨论
3.1 手术的原理：正常阴道自然状态下为前后壁紧贴状态的扁形肌性器官。性成熟后生理状态下，阴道长6～9cm。阴道壁有许多横纹皱襞及弹力纤维，伸展性较大，阴道分娩使直肠阴道筋膜间密切交织的耻骨、尾骨肌纤维以及泌尿生殖膈等盆底组织过度伸展或撕裂，改变了阴道前后壁紧贴状态，削弱了盆底肌肉张力，造成阴道松弛。其次随着年龄的增长，女性激素的减少，第二性征逐渐退化，阴道发生松弛，影响性生活。产伤和年龄增长是导致阴道松弛的主要原因[1]。据文献报道，久婚之后的性感积累主要靠阴道外1/3 的紧握作用，也就是阴道对阴茎的围裹感在阴道外1/3 和阴道口，此处粘膜集中了丰富的感觉神经末梢，阴道分娩后阴道松弛，减少了阴道粘膜皱襞的摩擦力，这会减弱男女双方性交过程中的性感积累[2]。有学者认为保留粘膜阴道后壁紧缩术式的优点是：不影响阴道的伸展性，阴道内无瘢痕，感染机会少[3]。 松弛的阴道主要是横径的增加，因此我们采用保留粘膜的两侧壁阴道紧缩术。
3.2 埋没导引缝合技术：埋没导引缝合技术是由李森恺教授发明并于1987年并应用于临床的一整套缝合技术，它由系列埋没导引针、系列埋没导引器、深部打结器、缝合针及相应的缝合操作规则所组成[4]。埋没导引缝合器两端为环形，可以通过小的切口进入深部组织，并能灵活转动，而且对于剥离后粘膜和粘膜下肌肉之间有隔离作用，以免缝合失误和错位粘连。缝合针的选择依据要紧缩宽度而定，缝合针能够缝合的最长距离为其弦长，而缝合组织部位的深浅、包括组织量的多少是由缝合针的弧度所决定的。一般可选2-0～3-0嵌线型可吸收缝合针线进行埋没导引缝合。可采用间断或水平褥式缝合。
一般阴道的外1/3～2/3为敏感区，故手术范围一般从阴道口向内5～6cm为宜。分离层次在粘膜下层，可以避免损伤周围静脉丛，如有活动性出血或渗血较多，采用缝扎法，彻底止血。肌肉行埋没导引缝合紧缩时，注意靠近底部进针、出针不宜过深以免损伤直肠，而两侧因无重要组织可相对深一些。
3.3 应用埋没导引技术行保留粘膜的阴道两侧壁紧缩术的优点：①几乎不影响阴道前、后壁的粘膜皱褶，即不影响摩擦力；②阴道直肠隔很薄，此处手术易伤及直肠。阴道两侧壁手术不易损伤周围重要的组织器官如：尿道、直肠等，可以增强手术安全性，减少并发症的发生；③紧缩范围大，疗效显著、可靠持久[5]；④用较小的切口完成手术，术后阴道内无瘢痕，仅在阴道侧壁形成皱襞，避免了性生活摩擦瘢痕造成不适；⑤不损伤阴道前后壁，不影响性敏感点。而传统的阴道紧缩术[6-7]，在阴道后壁粘膜做一等腰三角形切口，切除三角形内阴道粘膜后左右对合紧缩缝合，术后阴道内遗留瘢痕，影响阴道的伸展性。保留粘膜的阴道两侧壁紧缩术的缺点是在操作时不方便，我们将埋没导引缝合技术运用于阴道紧缩术很好的解决了操作困难的问题。
现在夫妻性生活和谐受到重视。认为夫妻性生活满意程度是维系婚姻家庭稳定的重要因素的人越来越多，要求行阴道紧缩术者逐渐增多。同时研究证实，和谐的性生活可以令人保持活力。阴道紧缩术能紧缩阴道增加围裹感，改善性生活质量。满足人们这方面的需求。该手术方法简单、有效、损伤小，符合局部生理要求，尤其适用于中、重度阴道松弛。
[参考文献]
[1]宋儒耀,方彰林.美容整形外科学[M].增订版.北京:北京出版社,1992:537-538.
[2]陳 静.保留完整阴道粘膜的阴道紧缩术[J].中国美容医学,2004,13(2):192.
[3]戚可名,王佳琦,刘珍君,等.女性美容整形外科学[M].北京:人民军医出版社,2001: 745-746.
[4]刘立强 李森恺. 埋没导引缝合技术在矫治面部凹陷畸形中的临床应用[J]. 中华整形外科杂志,2003 ,19（5）:357.
[5]李 伟,黄文义.双侧侧壁法阴道缩窄术修复阴道松弛[J].上海第二医科大学学报,2003,5:427.
[6]张远杰. 复杂性阴道松弛紧缩术95 例[J]. 黑龙江医药科学杂志,1998 , (3) :67.
[7]徐寿英. 阴道紧缩整形术[J]. 中华整形烧伤外科杂志,1997 , (6) :424.
[收稿日期]2007-06-11[修回日期]2007-10-13
编辑/张惠娟