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【摘要】目的通过临床药师对一例肺栓塞患者实施药学监护，保障肺栓塞患者用药的安全有效。方法临床药师对1例肺栓塞患者进行密切的观察与随访，制订相应的药学监护措施，针对性提出用药建议。结果通过药学监护，明显提高了肺栓塞患者用药的安全性、有效性，尽量避免了不良反应事件的发生。结论临床药师积极开展药学监护，协同临床优化给药方案，有利于患者的用药安全与有效。
【关键词】肺栓塞；临床药师；药学监护
文章编号：1004-7484（2013）-11-6411-02
肺栓塞是以各种栓子堵塞肺动脉系统为发病原因的一组疾病或临床综合征的总称，包括肺血栓栓塞、脂肪栓塞、羊水栓塞、空气栓塞等[1]。肺栓塞是常见的心血管急症，它可阻塞肺动脉床而导致危及生命的右室衰竭。其初始治疗旨在恢复血流挽救生命，长期抗凝在预防复发中极为重要，但常因缺乏特异的临床表现而被误诊。肺栓塞及深静脉血栓形成是静脉栓塞的两种临床表现，并具有相同的易患因素，大多数情况下二者伴随发生。肺栓塞在我国发现病例数呈稳步上升趋势，最新的前瞻性研究显示急性PE的致死率约为7%-11%。肺栓塞药物治疗主要是抗凝和溶栓，但治疗的同时出血风险较大，临床药师在临床实践过程中通过药学监护，协同临床医师，已达到最佳的治疗效果及最小的出血风险，对降低肺栓塞的病死率，减少药物不良反应事件的发生具有重要的意义。1病例资料
患者，男，40岁；因3日前无明显诱因发热，体温最高39.1℃，伴有寒战，有咳嗽、咳少量白痰，偶尔带有暗红血丝，偶有气短，无呼吸困难，有盗汗，以午后为主。自服退热药后体温可恢复正常。反复发热3日，查体：体温38.5℃，血压120/80mmHg；胸廓对称无畸形，双肺呼吸运动正常，血常规：白细胞总数11.1×10^9/L，中性粒细胞百分比84.3%；肺CT显示左肺大片高密度影，诊断为左肺肺炎、胸腔积液。2主要治疗经过
2.1明确诊断患者入院后，经过3日抗感染治疗，症状有了明显缓解，发热症状消失，血常规白细胞计数恢复正常，仍有咳嗽、气短及痰中带血丝的症状，辅助检查D-二聚体1004ng/ml，心肌酶高，肝功能、血糖、离子等正常。2日后，D-二聚体检测为2833.00ng/ml，纤维蛋白（原）降解产物17.7mg/L。高度怀疑肺栓塞，经过肺动脉CTA检查，确診为肺栓塞。
2.2抗凝及溶栓低分子肝素（4100iu bid皮下注射）抗凝治疗，并评估病情，密切关注病情变化，必要时给予溶栓治疗。经过2日，患者症状无明显改善，D-二聚体4000，经治疗组研究给予溶栓治疗，方案如下：尿激酶负荷量25万u，静注10分钟，随后以尿激酶150万u+0.9%氯化钠注射液500ml，持续静滴12小时；治疗期间需严密监测患者的凝血功能及各项生命体征，以确保用药安全有效。
2.3溶栓后序贯抗凝溶栓后第二日，患者各项监护无异常，D-二聚体值为1094，说明该患者肺栓塞得到较好的治疗，继续使用低分子肝素钙抗凝治疗。溶栓后第4日，测得凝血酶原国际正常值0.99，凝血酶时间31.7s，D-二聚体值为421，说明该患者肺栓塞症状进一步好转，为维持效果，加入华法林5mg，qd口服，密切关注INR值，以调整华法林用量。溶栓后第4日停用低分子肝素，华法林用量调整为3.75mg，溶栓后290日患者病情稳定，各项检查无异常，要求出院，对其进行用药教育及出院注意事项后，患者出院。3药师建议
3.1溶栓根据肺栓塞治疗指南（ESC2008），采用尿激酶溶栓法，方案如下：尿激酶负荷量4400IU/kg，静注10分钟，随后以2200IU/kg/h持续静滴12小时；溶栓治疗是急性肺栓塞重要的治疗措施，可以迅速溶解血栓，改善血流动力学，缓解症状，降低病死率。而且尿激酶无抗原性，安全性较高，价格相对较低，是临床常用的溶栓药物。
3.2抗凝抗凝治疗是肺栓塞病人基本治疗方法，可以有效地防止血栓再形成和复发，目前临床上应用的抗凝药物主要有普通肝素（以下简称肝素）、低分子量肝素和华法林。一般认为，抗血小板药物的抗凝作用尚不能满足PTE或DVT的抗凝要求。临床疑诊肺栓塞时，即可安排使用肝素或低分子量肝素进行有效的抗凝治疗。该患者在确诊肺栓塞前，D-二聚体持续增高，血液处于高凝状态，高度怀疑肺栓塞，应及时使用抗凝药物；而低分子肝素钙具有明显的抗凝血因子Xa活性，抗凝血因子Ⅱa或抗凝血酶的活性较低。药效学研究表明低分子肝素钙可抑制体内、外血栓和动静脉血栓的形成，但不影响血小板聚集和纤维蛋白原与血小板的结合。在发挥抗栓作用时，出血的可能性较小[2]。因此该患者推荐低分子肝素治疗。
3.3溶栓后序贯抗凝溶栓后常规应用抗凝治疗，多采用肝素和华法林。溶栓后即刻测定APTT，当APTT小于正常对照基础值的2.0倍时开始应用抗凝治疗。低分子肝素应用2-3天后加用华法林，华法林是香豆素类抗凝剂的一种，在体内有对抗维生素K的作用。可以抑制维生素K参与的凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ的在肝脏的合成。对血液中已有的凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ并无抵抗作用。因此，该药起效较为缓慢，起效后作用和维持时间亦较长。因此使用初期常常在使用肝素的基础上应用。两者重叠使用至INR稳定在2.0-3.0之间时停用肝素。一般肝素应用7-10天，其中与华法林重叠3-7天。
3.4因患者有咳嗽的症状，应使用有效的化痰、止咳药物，以防病人在用力咳嗽时引发出血。以上用药建议，临床医师均已采纳。4药学监护计划及效果
4.1疾病宣教耐心向患者及家属讲解病情及药物治疗的注意事项等，患者及家属表示能够理解并接受。
4.2用药效果监护抗凝及溶栓疗效分析：D-二聚体是血浆中的纤维蛋白原在凝血酶的作用下形成纤维蛋白单体，纤维蛋白单体经活化因子Ⅹ交联后再经纤溶酶降解产生的特异性终末产物，为纤维蛋白降解产物中的最小片段。正常人血浆中基本无纤维蛋白降解产物，D-二聚体含量增高表明血浆中发生凝固反应，纤溶系统被激活可以作为体内高凝状态和纤溶亢进的分子标志物之一，因此，该指标可以反映肺栓塞疾病的程度，我们也可以根据该值判断肺栓塞的恢复情况。 4.3用药安全性监护
4.3.1監护患者生命体征如体温、呼吸、心率、血压、血氧等，因肺栓塞病人病情变化快，进展迅速，必须对患者重点监护。
4.3.2监护患者凝血功能患者由于使用尿激酶溶栓、使用低分子肝素及华法林抗凝，药物的作用极易引起各种出血，要密切有计划的监护患者的凝血时间及INR值，还要严密监护患者有无出血征兆，如皮肤淤青、出血点、齿龈出血等都应重点关注。
4.3.3监护过敏反应患者在治疗过程中使用哌拉西林舒巴坦，易发生过敏性反应，应密切观察有无皮肤瘙痒、呼吸困难等症状，一旦发生要及时处置。
4.3.4监护药物间相互作用患者使用华法林，药物相互作用较多，要研究使用药物间可能的相互作用，防止药物不良反应事件的发生。如该患者使用哌拉西林舒巴坦，该药能抑制血小板聚集，能增强华法林及低分子肝素的抗凝作用，在使用时应引起警惕。
4.3.5监护患者的肝、肾、心功能及D-二聚体值，以判断疾病的恢复、进展情况。
4.3.6监护结果该患者在住院期间凝血及各项指标都得到很好的监控，治疗过程中未出现出血、过敏及其它药物不良反应；我们根据监测国际标准化比值（INR）来调整华法林的用药剂量。INR一般稳定维持在2一3之间，既可以很好地预防血栓形成，同时出血的可能性也很小。5讨论
肺栓塞治疗目标是抢救生命，稳定病情，使肺血管再通。肺栓塞药物治疗策略主要是抗凝和溶栓，该患者的治疗过程包括抗感染、抗凝及溶栓、序贯抗凝等过程，药学监护点很多，但其中最重要的应为凝血功能监护，药师在此例病例监护中做到考虑全面、重点突出，因药学监护的目的是增加药物治疗的有效性与安全性，因此，监护手段都要围绕这一中心进行。通过本病例的药学实践，临床药师从患者入院就以积极的态度参与到药物治疗中，迅速检索相关疾病治疗指南及其他资料，协助临床医师制订药物治疗方案，使临床药师的医学知识水平迅速得到提高，而且能适时对医师用药提出合理性建议，并积极推动药物治疗方案监护的实施。从安全性、有效性、依从性三方面制定了详细的药学监护计划，按计划进行监护，发现问题及时解决，保证了药物治疗安全有效。参考文献
[1]急性肺栓塞诊治指南2008ESC.
[2]李江涛，等.低分子肝素防治下肢静脉血栓研究进展.辽宁医学院学报，2009年8月30（4）：373.
【关键词】肺栓塞；临床药师；药学监护
文章编号：1004-7484（2013）-11-6411-02
肺栓塞是以各种栓子堵塞肺动脉系统为发病原因的一组疾病或临床综合征的总称，包括肺血栓栓塞、脂肪栓塞、羊水栓塞、空气栓塞等[1]。肺栓塞是常见的心血管急症，它可阻塞肺动脉床而导致危及生命的右室衰竭。其初始治疗旨在恢复血流挽救生命，长期抗凝在预防复发中极为重要，但常因缺乏特异的临床表现而被误诊。肺栓塞及深静脉血栓形成是静脉栓塞的两种临床表现，并具有相同的易患因素，大多数情况下二者伴随发生。肺栓塞在我国发现病例数呈稳步上升趋势，最新的前瞻性研究显示急性PE的致死率约为7%-11%。肺栓塞药物治疗主要是抗凝和溶栓，但治疗的同时出血风险较大，临床药师在临床实践过程中通过药学监护，协同临床医师，已达到最佳的治疗效果及最小的出血风险，对降低肺栓塞的病死率，减少药物不良反应事件的发生具有重要的意义。1病例资料
患者，男，40岁；因3日前无明显诱因发热，体温最高39.1℃，伴有寒战，有咳嗽、咳少量白痰，偶尔带有暗红血丝，偶有气短，无呼吸困难，有盗汗，以午后为主。自服退热药后体温可恢复正常。反复发热3日，查体：体温38.5℃，血压120/80mmHg；胸廓对称无畸形，双肺呼吸运动正常，血常规：白细胞总数11.1×10^9/L，中性粒细胞百分比84.3%；肺CT显示左肺大片高密度影，诊断为左肺肺炎、胸腔积液。2主要治疗经过
2.1明确诊断患者入院后，经过3日抗感染治疗，症状有了明显缓解，发热症状消失，血常规白细胞计数恢复正常，仍有咳嗽、气短及痰中带血丝的症状，辅助检查D-二聚体1004ng/ml，心肌酶高，肝功能、血糖、离子等正常。2日后，D-二聚体检测为2833.00ng/ml，纤维蛋白（原）降解产物17.7mg/L。高度怀疑肺栓塞，经过肺动脉CTA检查，确診为肺栓塞。
2.2抗凝及溶栓低分子肝素（4100iu bid皮下注射）抗凝治疗，并评估病情，密切关注病情变化，必要时给予溶栓治疗。经过2日，患者症状无明显改善，D-二聚体4000，经治疗组研究给予溶栓治疗，方案如下：尿激酶负荷量25万u，静注10分钟，随后以尿激酶150万u+0.9%氯化钠注射液500ml，持续静滴12小时；治疗期间需严密监测患者的凝血功能及各项生命体征，以确保用药安全有效。
2.3溶栓后序贯抗凝溶栓后第二日，患者各项监护无异常，D-二聚体值为1094，说明该患者肺栓塞得到较好的治疗，继续使用低分子肝素钙抗凝治疗。溶栓后第4日，测得凝血酶原国际正常值0.99，凝血酶时间31.7s，D-二聚体值为421，说明该患者肺栓塞症状进一步好转，为维持效果，加入华法林5mg，qd口服，密切关注INR值，以调整华法林用量。溶栓后第4日停用低分子肝素，华法林用量调整为3.75mg，溶栓后290日患者病情稳定，各项检查无异常，要求出院，对其进行用药教育及出院注意事项后，患者出院。3药师建议
3.1溶栓根据肺栓塞治疗指南（ESC2008），采用尿激酶溶栓法，方案如下：尿激酶负荷量4400IU/kg，静注10分钟，随后以2200IU/kg/h持续静滴12小时；溶栓治疗是急性肺栓塞重要的治疗措施，可以迅速溶解血栓，改善血流动力学，缓解症状，降低病死率。而且尿激酶无抗原性，安全性较高，价格相对较低，是临床常用的溶栓药物。
3.2抗凝抗凝治疗是肺栓塞病人基本治疗方法，可以有效地防止血栓再形成和复发，目前临床上应用的抗凝药物主要有普通肝素（以下简称肝素）、低分子量肝素和华法林。一般认为，抗血小板药物的抗凝作用尚不能满足PTE或DVT的抗凝要求。临床疑诊肺栓塞时，即可安排使用肝素或低分子量肝素进行有效的抗凝治疗。该患者在确诊肺栓塞前，D-二聚体持续增高，血液处于高凝状态，高度怀疑肺栓塞，应及时使用抗凝药物；而低分子肝素钙具有明显的抗凝血因子Xa活性，抗凝血因子Ⅱa或抗凝血酶的活性较低。药效学研究表明低分子肝素钙可抑制体内、外血栓和动静脉血栓的形成，但不影响血小板聚集和纤维蛋白原与血小板的结合。在发挥抗栓作用时，出血的可能性较小[2]。因此该患者推荐低分子肝素治疗。
3.3溶栓后序贯抗凝溶栓后常规应用抗凝治疗，多采用肝素和华法林。溶栓后即刻测定APTT，当APTT小于正常对照基础值的2.0倍时开始应用抗凝治疗。低分子肝素应用2-3天后加用华法林，华法林是香豆素类抗凝剂的一种，在体内有对抗维生素K的作用。可以抑制维生素K参与的凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ的在肝脏的合成。对血液中已有的凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ并无抵抗作用。因此，该药起效较为缓慢，起效后作用和维持时间亦较长。因此使用初期常常在使用肝素的基础上应用。两者重叠使用至INR稳定在2.0-3.0之间时停用肝素。一般肝素应用7-10天，其中与华法林重叠3-7天。
3.4因患者有咳嗽的症状，应使用有效的化痰、止咳药物，以防病人在用力咳嗽时引发出血。以上用药建议，临床医师均已采纳。4药学监护计划及效果
4.1疾病宣教耐心向患者及家属讲解病情及药物治疗的注意事项等，患者及家属表示能够理解并接受。
4.2用药效果监护抗凝及溶栓疗效分析：D-二聚体是血浆中的纤维蛋白原在凝血酶的作用下形成纤维蛋白单体，纤维蛋白单体经活化因子Ⅹ交联后再经纤溶酶降解产生的特异性终末产物，为纤维蛋白降解产物中的最小片段。正常人血浆中基本无纤维蛋白降解产物，D-二聚体含量增高表明血浆中发生凝固反应，纤溶系统被激活可以作为体内高凝状态和纤溶亢进的分子标志物之一，因此，该指标可以反映肺栓塞疾病的程度，我们也可以根据该值判断肺栓塞的恢复情况。 4.3用药安全性监护
4.3.1監护患者生命体征如体温、呼吸、心率、血压、血氧等，因肺栓塞病人病情变化快，进展迅速，必须对患者重点监护。
4.3.2监护患者凝血功能患者由于使用尿激酶溶栓、使用低分子肝素及华法林抗凝，药物的作用极易引起各种出血，要密切有计划的监护患者的凝血时间及INR值，还要严密监护患者有无出血征兆，如皮肤淤青、出血点、齿龈出血等都应重点关注。
4.3.3监护过敏反应患者在治疗过程中使用哌拉西林舒巴坦，易发生过敏性反应，应密切观察有无皮肤瘙痒、呼吸困难等症状，一旦发生要及时处置。
4.3.4监护药物间相互作用患者使用华法林，药物相互作用较多，要研究使用药物间可能的相互作用，防止药物不良反应事件的发生。如该患者使用哌拉西林舒巴坦，该药能抑制血小板聚集，能增强华法林及低分子肝素的抗凝作用，在使用时应引起警惕。
4.3.5监护患者的肝、肾、心功能及D-二聚体值，以判断疾病的恢复、进展情况。
4.3.6监护结果该患者在住院期间凝血及各项指标都得到很好的监控，治疗过程中未出现出血、过敏及其它药物不良反应；我们根据监测国际标准化比值（INR）来调整华法林的用药剂量。INR一般稳定维持在2一3之间，既可以很好地预防血栓形成，同时出血的可能性也很小。5讨论
肺栓塞治疗目标是抢救生命，稳定病情，使肺血管再通。肺栓塞药物治疗策略主要是抗凝和溶栓，该患者的治疗过程包括抗感染、抗凝及溶栓、序贯抗凝等过程，药学监护点很多，但其中最重要的应为凝血功能监护，药师在此例病例监护中做到考虑全面、重点突出，因药学监护的目的是增加药物治疗的有效性与安全性，因此，监护手段都要围绕这一中心进行。通过本病例的药学实践，临床药师从患者入院就以积极的态度参与到药物治疗中，迅速检索相关疾病治疗指南及其他资料，协助临床医师制订药物治疗方案，使临床药师的医学知识水平迅速得到提高，而且能适时对医师用药提出合理性建议，并积极推动药物治疗方案监护的实施。从安全性、有效性、依从性三方面制定了详细的药学监护计划，按计划进行监护，发现问题及时解决，保证了药物治疗安全有效。参考文献
[1]急性肺栓塞诊治指南2008ESC.
[2]李江涛，等.低分子肝素防治下肢静脉血栓研究进展.辽宁医学院学报，2009年8月30（4）：373.