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【关键词】 三踝骨折;骨折固定术;脱位
文章编号:1003-1383(2009)05-0568-02
中图分类号:R 683.42 文献标识码:B
doi:10.3969/j.issn.1003-1383.2009.05.030
踝关节结构复杂,三踝骨折是踝关节同时合并有内踝、外踝及胫骨远端后唇(后踝)的骨折,容易造成踝关节后外侧不稳并距骨脱位或下胫腓联合分离,是一种复杂性踝关节骨折。治疗上多倾向于切开复位内固定治疗,以恢复并稳定踝穴和距骨的解剖关系。2004年10月～2008年8月,我科共收治三踝骨折合并距骨半脱位患者27例,均行手术治疗,效果满意。
临床资料
1.一般资料 本组27例中男20例,女7例;左侧15例,右侧12例;年龄25～54岁。损伤原因:车祸伤9例,坠落伤9例,重物砸伤4例,摔伤5例。其中开放性骨折8例,闭合骨折19例。按LaugeHansen分类法:旋前外旋型(PE)14例,旋前外展型(PA)11例,旋后外旋型(SE)2例,均伴有距骨半脱位。合并下胫腓联合分离20例,合并颅脑损伤1例、肾挫伤2例。2例在入院时已有张力性水疱。术前常规行患侧踝关节正侧位X线检查,同时本组病人常规行踝关节CT扫描及骨三维重建检查。
2.手术方法 闭合骨折患者术前均行跟骨牵引,视软组织情况及早手术(伤后3～14 d)。开放性骨折急诊清创缝合,伤后在8 h内者清创后即予内固定,超过8 h者先予清创缝合并行跟骨牵引,10～14 d后伤口愈合后手术。采用腰麻或连续硬膜外麻醉,术中使用气囊止血带,患者取仰卧位并在患侧臀下垫高使躯干及小腿内旋。选用腓骨后外侧入路暴露后踝及外踝骨折块,在腓侧肌腱和跟骨肌腱之间注意保护腓肠神经。接着用胫骨远端前内侧弧形切口暴露内踝骨折,冲洗并清除骨折断端间血肿或肉芽、嵌钝的骨膜或韧带、筋膜。先处理后踝骨折,利用骨折周缘作为骨折块复位的参照,选用克氏针或尖头复位钳临时复位,垂直于骨折面拧入2枚拉力螺钉;接着处理外踝骨折,助手手法牵引复位,复位钳临时固定,腓骨解剖钢板或1/3管型钢板固定骨折端,再常规检查下胫腓联合的稳定性,合并下胫腓联合分离者,用1～2枚皮质骨螺钉于下胫腓联合近端2～3 mm自腓骨后外侧向胫骨前内侧呈倾斜25°～30°、钉头向近侧斜行穿3层皮质置入固定下胫腓联合,也可经外踝钢板拧入这枚螺钉;最后处理内踝骨折,以2枚松质骨螺钉固定。C臂X 线机透视骨折复位及固定位置满意后,修补破裂关节囊,放置胶管引流,逐层缝合切口各层。
3.术后处理 术后踝关节中立位膝下石膏或支具外固定制动,术后抗炎、预防血栓、对症治疗,48 h内拔除引流管后可于床上进行肌肉收缩锻炼,2周后去除外固定,踝关节主动背、跖屈活动行功能练习。视骨折愈合情况在扶拐帮助下患肢渐进加大负重量。术后12周取出下胫腓关节固定螺钉,待骨折达临床愈合后完全负重。
结果
本组27例均获得随访,随访时间12～48个月,平均19.4个月。骨折全部获骨性愈合,平均愈合时间3～4个月。随访时疗效评定根据BairdJackson评分系统进行评定[1],包括疼痛、踝关节的稳定性、行走能力、跑步能力、踝关节的活动范围、踝关节X线测量等评价指标。本组病例优12例,良10例,可3例,差2例,优良率81.5%。1例开放性骨折术后5 d出现感染,经局部换药、反复冲洗及全身应用抗生素2周后切口愈合。术后均未发生骨不连、骨折畸形愈合等并发症,无下胫腓关节固定螺钉断裂发生。
讨论
踝关节结构复杂,暴力作用的机制及骨折类型也较多样,三踝骨折为关节内骨折且多合并韧带损伤、距骨半脱位,治疗的关键是恢复踝穴的完整性和距骨的正常解剖位置以及负重关节面的平整光滑,同时也要注意韧带的修复和下胫腓联合的稳定重建。在治疗上应该对损伤的机制、位移方向、踝关节的稳定性以及韧带损伤的程度进行综合的分析,以恢复踝关节的结构及稳定性为原则,选择合理的治疗方案。踝关节CT扫描及骨三维重建检查能更直观地了解骨折的情况和复杂程度,有条件的应常规检查。
Tometta等[2]认为,累及关节面的后踝骨折碎片如超过1/4 关节面时,应行解剖复位,再以1～2枚加压螺钉或三叶草钢板固定,可收到满意的效果。本组病例三踝骨折合并距骨半脱位,以距骨后脱位较多见,考虑为后踝骨折块均较大,造成踝穴后方失稳,故本组后踝骨折块复位后均需内固定。本组病例有20例合并下胫腓联合分离,占74.1%,按LaugeHansen分类法:旋前外旋型(PE) 14例,旋前外展型(PA) 11例,故临床上处理这两种踝关节骨折病例时应注意合并下胫腓联合分离可能。
处理外踝骨折及下胫腓联合分离应注意: ①钉拧入时务必注意维持腓骨长度和腓骨踝关节面15°的外倾斜角,同时避免腓骨前移脱离胫骨切迹。②一般固定腓骨双侧及胫骨外侧3层皮质即可,不需4层皮质固定,以免完全限制踝关节活动,也容易出现断钉。③旋紧螺钉时须背伸踝关节90°甚至过度,以免踝穴过紧。④进钉方向自腓骨后外侧骨面向胫骨前内侧方向倾斜斜25°～30°,并向近端斜行10°～15°旋入固定,因为有分力的存在,负重时较平行踝关节的横行螺钉不易折断[3]。⑤视骨折愈合情况在扶拐帮助下患肢渐进加大负重量。术后12周取出下胫腓关节固定螺钉,待骨折达临床愈合后完全负重。
总之,三踝骨折合并距骨半脱位采用手术治疗可恢复并稳定踝穴和距骨的解剖关系,踝关节可早期功能锻炼,并可获得满意治疗效果。
参考文献
[1]刘云鹏.骨与关节损伤和疾病的诊断分类及功能评定指标[M].北京:清华大学出版社,2002,236-237.
[2]Tometta P 3rd,Collinge C,Karges D E.Trimalleolar ankle fracture[J].J Ohop Trauma,2001,15(4):304-306.
[3]费红良,董根荣,石盛生,等.踝骨折合并踝关节脱位的综合术式评价[J].中国初级卫生保健,2009,23(6):155-156.
(收稿日期:2009-09-10 修回日期:2009-09-28)
(编辑:潘明志)
文章编号:1003-1383(2009)05-0568-02
中图分类号:R 683.42 文献标识码:B
doi:10.3969/j.issn.1003-1383.2009.05.030
踝关节结构复杂,三踝骨折是踝关节同时合并有内踝、外踝及胫骨远端后唇(后踝)的骨折,容易造成踝关节后外侧不稳并距骨脱位或下胫腓联合分离,是一种复杂性踝关节骨折。治疗上多倾向于切开复位内固定治疗,以恢复并稳定踝穴和距骨的解剖关系。2004年10月～2008年8月,我科共收治三踝骨折合并距骨半脱位患者27例,均行手术治疗,效果满意。
临床资料
1.一般资料 本组27例中男20例,女7例;左侧15例,右侧12例;年龄25～54岁。损伤原因:车祸伤9例,坠落伤9例,重物砸伤4例,摔伤5例。其中开放性骨折8例,闭合骨折19例。按LaugeHansen分类法:旋前外旋型(PE)14例,旋前外展型(PA)11例,旋后外旋型(SE)2例,均伴有距骨半脱位。合并下胫腓联合分离20例,合并颅脑损伤1例、肾挫伤2例。2例在入院时已有张力性水疱。术前常规行患侧踝关节正侧位X线检查,同时本组病人常规行踝关节CT扫描及骨三维重建检查。
2.手术方法 闭合骨折患者术前均行跟骨牵引,视软组织情况及早手术(伤后3～14 d)。开放性骨折急诊清创缝合,伤后在8 h内者清创后即予内固定,超过8 h者先予清创缝合并行跟骨牵引,10～14 d后伤口愈合后手术。采用腰麻或连续硬膜外麻醉,术中使用气囊止血带,患者取仰卧位并在患侧臀下垫高使躯干及小腿内旋。选用腓骨后外侧入路暴露后踝及外踝骨折块,在腓侧肌腱和跟骨肌腱之间注意保护腓肠神经。接着用胫骨远端前内侧弧形切口暴露内踝骨折,冲洗并清除骨折断端间血肿或肉芽、嵌钝的骨膜或韧带、筋膜。先处理后踝骨折,利用骨折周缘作为骨折块复位的参照,选用克氏针或尖头复位钳临时复位,垂直于骨折面拧入2枚拉力螺钉;接着处理外踝骨折,助手手法牵引复位,复位钳临时固定,腓骨解剖钢板或1/3管型钢板固定骨折端,再常规检查下胫腓联合的稳定性,合并下胫腓联合分离者,用1～2枚皮质骨螺钉于下胫腓联合近端2～3 mm自腓骨后外侧向胫骨前内侧呈倾斜25°～30°、钉头向近侧斜行穿3层皮质置入固定下胫腓联合,也可经外踝钢板拧入这枚螺钉;最后处理内踝骨折,以2枚松质骨螺钉固定。C臂X 线机透视骨折复位及固定位置满意后,修补破裂关节囊,放置胶管引流,逐层缝合切口各层。
3.术后处理 术后踝关节中立位膝下石膏或支具外固定制动,术后抗炎、预防血栓、对症治疗,48 h内拔除引流管后可于床上进行肌肉收缩锻炼,2周后去除外固定,踝关节主动背、跖屈活动行功能练习。视骨折愈合情况在扶拐帮助下患肢渐进加大负重量。术后12周取出下胫腓关节固定螺钉,待骨折达临床愈合后完全负重。
结果
本组27例均获得随访,随访时间12～48个月,平均19.4个月。骨折全部获骨性愈合,平均愈合时间3～4个月。随访时疗效评定根据BairdJackson评分系统进行评定[1],包括疼痛、踝关节的稳定性、行走能力、跑步能力、踝关节的活动范围、踝关节X线测量等评价指标。本组病例优12例,良10例,可3例,差2例,优良率81.5%。1例开放性骨折术后5 d出现感染,经局部换药、反复冲洗及全身应用抗生素2周后切口愈合。术后均未发生骨不连、骨折畸形愈合等并发症,无下胫腓关节固定螺钉断裂发生。
讨论
踝关节结构复杂,暴力作用的机制及骨折类型也较多样,三踝骨折为关节内骨折且多合并韧带损伤、距骨半脱位,治疗的关键是恢复踝穴的完整性和距骨的正常解剖位置以及负重关节面的平整光滑,同时也要注意韧带的修复和下胫腓联合的稳定重建。在治疗上应该对损伤的机制、位移方向、踝关节的稳定性以及韧带损伤的程度进行综合的分析,以恢复踝关节的结构及稳定性为原则,选择合理的治疗方案。踝关节CT扫描及骨三维重建检查能更直观地了解骨折的情况和复杂程度,有条件的应常规检查。
Tometta等[2]认为,累及关节面的后踝骨折碎片如超过1/4 关节面时,应行解剖复位,再以1～2枚加压螺钉或三叶草钢板固定,可收到满意的效果。本组病例三踝骨折合并距骨半脱位,以距骨后脱位较多见,考虑为后踝骨折块均较大,造成踝穴后方失稳,故本组后踝骨折块复位后均需内固定。本组病例有20例合并下胫腓联合分离,占74.1%,按LaugeHansen分类法:旋前外旋型(PE) 14例,旋前外展型(PA) 11例,故临床上处理这两种踝关节骨折病例时应注意合并下胫腓联合分离可能。
处理外踝骨折及下胫腓联合分离应注意: ①钉拧入时务必注意维持腓骨长度和腓骨踝关节面15°的外倾斜角,同时避免腓骨前移脱离胫骨切迹。②一般固定腓骨双侧及胫骨外侧3层皮质即可,不需4层皮质固定,以免完全限制踝关节活动,也容易出现断钉。③旋紧螺钉时须背伸踝关节90°甚至过度,以免踝穴过紧。④进钉方向自腓骨后外侧骨面向胫骨前内侧方向倾斜斜25°～30°,并向近端斜行10°～15°旋入固定,因为有分力的存在,负重时较平行踝关节的横行螺钉不易折断[3]。⑤视骨折愈合情况在扶拐帮助下患肢渐进加大负重量。术后12周取出下胫腓关节固定螺钉,待骨折达临床愈合后完全负重。
总之,三踝骨折合并距骨半脱位采用手术治疗可恢复并稳定踝穴和距骨的解剖关系,踝关节可早期功能锻炼,并可获得满意治疗效果。
参考文献
[1]刘云鹏.骨与关节损伤和疾病的诊断分类及功能评定指标[M].北京:清华大学出版社,2002,236-237.
[2]Tometta P 3rd,Collinge C,Karges D E.Trimalleolar ankle fracture[J].J Ohop Trauma,2001,15(4):304-306.
[3]费红良,董根荣,石盛生,等.踝骨折合并踝关节脱位的综合术式评价[J].中国初级卫生保健,2009,23(6):155-156.
(收稿日期:2009-09-10 修回日期:2009-09-28)
(编辑:潘明志)