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【摘 要】 目的：探讨肝硬化合并上消化道出血的护理体会。方法：分析56例肝硬化合并上消化道出血患者的治疗和护理，观察护理效果。结果：全部患者痊愈出院，无一例护理并发症发生。结论：迅速准确地抢救治疗和细致的临床护理，是抢救患者生命的关键环节。
【关键词】 肝硬化；上消化道出血；护理体会
上消化道出血是肝硬化常见的并发症。由食管—胃底静脉曲张破裂导致数小时内失血量超过1000ml或循环血容量的20%，临床表现为呕血或黑便，常伴有血容量减少，引起急性周围循环衰竭，若出血量大、出血不止或治疗不及时可导致失血性休克而危及患者生命。及早识别出血征象，严密观察周围循环状况的变化，迅速准确地抢救治疗和细致的临床护理，是抢救患者生命的关键环节。现将有关护理体会报告如下。
1 临床资料
2008年1月～2012年12月，我院共收治肝硬化致上消化道出血患者56例，其中肝炎后肝硬化34例，胆汁瘀积性肝硬化4例，酒精性肝硬化3例，隐匿性肝硬化15例。均以呕吐和（或）黑便急症入院。56例中，男30例，女26例；年龄30～73岁，平均42.3岁；平均病史5～19年。按照肝功能Child-pugb分级：A级35例，B级15例，C级6例。首次出血48例，再出血8例，出血量均在500ml以上，符合上消化道出血标准。
2 治疗方法
56例患者分为两组，治疗组28例，对照组28例。基础治疗2组相同，入院后给予卧床休息、禁食，密切观察出血情况（均放置胃管），观察尿量、血压、脉搏、呼吸等生命指征。向胃管内灌注去甲肾上腺素8mg加冷生理盐水100～200ml为1次量，口服或胃管灌入，每30min 1次，共2～4次。使用H2受体阻滞剂或质子泵抑制剂抑制胃酸分泌，使用立止血、氨基己酸、维生素K1等止血剂，视血型输全血或血浆，补充水和电解质，纠正休克，预防肝昏迷、肝肾综合征、电解质和酸碱平衡紊乱以及感染等。在上述治疗的基础上，治疗组采用奥曲肽注射液0.1mg稀释至20ml生理盐水静脉注射，以后0.6mg溶于生理盐水250ml持续静脉滴注，滴速为0.025mg/h。视出血量调整静脉滴注浓度，出血停止后减量维持48～72h，无出血则停止使用。对照一组采用垂体后叶素10U溶于10%葡萄糖液20ml缓慢静脉滴注，后20U溶于10%葡萄糖250ml持续静脉点滴，12U/h。对照二组采用垂体后叶素+硝酸甘油，垂体后叶素用法同前，硝酸甘油5mg溶于5%葡萄糖250ml，按10～40μg/min的速度滴入。
3 护理措施
上消化道出血是临床急症，应采取积极有效的措施：绝对卧床休息，禁食，监护血压、脉搏，建立静脉通路，进行心电监护，注意保暖。防止失血性休克的发生，采取积极有效的措施止血，补充血容量，防止再出血的发生。
3.1 预见性护理 肝病患者出血前往往表现为胃内灼热感，继而出现心悸、头晕、出冷汗、四肢发冷、血压下降及循环衰竭。因此，在出血高发时间段，特别是夜间和晚餐前后，应严格执行床头交接班制度，加强夜间值班制度，加强巡视和生命体征的观察，及时发现出血早期症状、及时提供救治[1]。患者大出血期间，应仔细观察患者的意识、心率、血压、尿量、四肢温度等，以及时发现休克早期征象。大出血出现休克时，往往伴随代谢性酸中毒。因此，护理工作中若发现患者反应迟钝、嗜睡、意识模糊甚至昏迷，以及恶心、呕吐、血压偏低、心率加速时，应提醒医生是否发生了代谢性酸中毒，可加用适量碳酸氢钠，密切观察有无再出血危象，监测患者血压、心率、脉搏，观察腹部体征及有无肠鸣音亢进等，严格记录出入量。
3.2 急救护理 出血时让患者绝对卧床休息，防止晕倒，采取平卧位或下肢抬高30℃，改善颅内循环，以保障脑的供血而不增加腹内压力[2]。头偏向一侧，以免呕吐物误入气管造成窒息[2]；按时吸氧；采血进行交叉配血，查血常规、电解质等；建立两条静脉通路[3]，遵医嘱输血和用止血药。行颈静脉穿刺，能及时、快速和足量补充失血量，使休克得以尽快纠正。正规掌握输注速度，脉搏120次/min以上，收缩压低于10～11kPa，尿量低于20ml/h，心功能正常时每小时可输1000ml，收缩压上升10～11kPa时，可适当放慢输液速度，防止肺水肿、心衰，对老年及心血管疾病者尤为注意。
3.3 应用止血药期间的护理 奥曲肽可减少内脏血流量和门脉主干血流量。降低门静脉压力，减少侧支循环血流量，促进凝血[4]。可将奥曲肽注射液0.1mg稀释至20ml生理盐水静脉注射，以后0.6mg溶于生理盐水250ml持续静脉滴注，滴速为0.025mg/h，视出血量调整静脉滴注浓度，出血停止后减量维持48～72h，无出血则停用。而垂体后叶素能迅速收缩内脏血管，减少进入门静脉系统的血液，相当于持续“三腔管”的压迫，治疗的过程中应严格定期巡视，防止出现静脉外渗，有效预防损伤。另外，应用去甲肾上腺素、凝血酶冻干粉、云南白药等局部止血药及H2受体拮抗剂、质子泵抑制剂、维生素K、酚磺乙胺等，但应注意其副作用，使用去甲肾上腺素时应注意患者的血压，对于合并冠心病的患者更应注意心功能的观察。
3.4 输血过程中的护理 患者在大出血时应在短时间内输入所需的血量，如20min内输入400ml，甚至在8～12min输血400ml，同时还要认真观察穿刺部位，以免药液外渗引起不良后果；且每输血800ml以上，常规应用10%的葡萄糖酸钙10ml预防低钙血症。
3.5 饮食指导 大出血时应禁食，小量出血可给予流质饮食，如牛奶、豆浆等无渣、无刺激，应给予高热量饮食。摄取主食时细嚼慢咽，切忌过快，食物不可粗糙、过硬、过烫或油炸、辛辣。
参考文献
[1] 罗莎莉，叶玲玲，李小明，等.门静脉高压上消化道出血与季节和昼夜关系的调查分析[J].中国实用护理杂志，2005，21（10）：57-59.
[2] 崔丽娟，崔丽丽，王国华.肝硬化合并上消化道出血的护理体会[J].黑龙江医学，2003，27（7）：545-546.
[3] 刘向峰.肝硬化合并上消化道出血的护理[J].职业与健康，2005，21（6）：956-957.
[4] 李永宏.急性上消化道出血的临床急救与护理进展[J].护理研究，2006，20（7）：1881-1882.
【关键词】 肝硬化；上消化道出血；护理体会
上消化道出血是肝硬化常见的并发症。由食管—胃底静脉曲张破裂导致数小时内失血量超过1000ml或循环血容量的20%，临床表现为呕血或黑便，常伴有血容量减少，引起急性周围循环衰竭，若出血量大、出血不止或治疗不及时可导致失血性休克而危及患者生命。及早识别出血征象，严密观察周围循环状况的变化，迅速准确地抢救治疗和细致的临床护理，是抢救患者生命的关键环节。现将有关护理体会报告如下。
1 临床资料
2008年1月～2012年12月，我院共收治肝硬化致上消化道出血患者56例，其中肝炎后肝硬化34例，胆汁瘀积性肝硬化4例，酒精性肝硬化3例，隐匿性肝硬化15例。均以呕吐和（或）黑便急症入院。56例中，男30例，女26例；年龄30～73岁，平均42.3岁；平均病史5～19年。按照肝功能Child-pugb分级：A级35例，B级15例，C级6例。首次出血48例，再出血8例，出血量均在500ml以上，符合上消化道出血标准。
2 治疗方法
56例患者分为两组，治疗组28例，对照组28例。基础治疗2组相同，入院后给予卧床休息、禁食，密切观察出血情况（均放置胃管），观察尿量、血压、脉搏、呼吸等生命指征。向胃管内灌注去甲肾上腺素8mg加冷生理盐水100～200ml为1次量，口服或胃管灌入，每30min 1次，共2～4次。使用H2受体阻滞剂或质子泵抑制剂抑制胃酸分泌，使用立止血、氨基己酸、维生素K1等止血剂，视血型输全血或血浆，补充水和电解质，纠正休克，预防肝昏迷、肝肾综合征、电解质和酸碱平衡紊乱以及感染等。在上述治疗的基础上，治疗组采用奥曲肽注射液0.1mg稀释至20ml生理盐水静脉注射，以后0.6mg溶于生理盐水250ml持续静脉滴注，滴速为0.025mg/h。视出血量调整静脉滴注浓度，出血停止后减量维持48～72h，无出血则停止使用。对照一组采用垂体后叶素10U溶于10%葡萄糖液20ml缓慢静脉滴注，后20U溶于10%葡萄糖250ml持续静脉点滴，12U/h。对照二组采用垂体后叶素+硝酸甘油，垂体后叶素用法同前，硝酸甘油5mg溶于5%葡萄糖250ml，按10～40μg/min的速度滴入。
3 护理措施
上消化道出血是临床急症，应采取积极有效的措施：绝对卧床休息，禁食，监护血压、脉搏，建立静脉通路，进行心电监护，注意保暖。防止失血性休克的发生，采取积极有效的措施止血，补充血容量，防止再出血的发生。
3.1 预见性护理 肝病患者出血前往往表现为胃内灼热感，继而出现心悸、头晕、出冷汗、四肢发冷、血压下降及循环衰竭。因此，在出血高发时间段，特别是夜间和晚餐前后，应严格执行床头交接班制度，加强夜间值班制度，加强巡视和生命体征的观察，及时发现出血早期症状、及时提供救治[1]。患者大出血期间，应仔细观察患者的意识、心率、血压、尿量、四肢温度等，以及时发现休克早期征象。大出血出现休克时，往往伴随代谢性酸中毒。因此，护理工作中若发现患者反应迟钝、嗜睡、意识模糊甚至昏迷，以及恶心、呕吐、血压偏低、心率加速时，应提醒医生是否发生了代谢性酸中毒，可加用适量碳酸氢钠，密切观察有无再出血危象，监测患者血压、心率、脉搏，观察腹部体征及有无肠鸣音亢进等，严格记录出入量。
3.2 急救护理 出血时让患者绝对卧床休息，防止晕倒，采取平卧位或下肢抬高30℃，改善颅内循环，以保障脑的供血而不增加腹内压力[2]。头偏向一侧，以免呕吐物误入气管造成窒息[2]；按时吸氧；采血进行交叉配血，查血常规、电解质等；建立两条静脉通路[3]，遵医嘱输血和用止血药。行颈静脉穿刺，能及时、快速和足量补充失血量，使休克得以尽快纠正。正规掌握输注速度，脉搏120次/min以上，收缩压低于10～11kPa，尿量低于20ml/h，心功能正常时每小时可输1000ml，收缩压上升10～11kPa时，可适当放慢输液速度，防止肺水肿、心衰，对老年及心血管疾病者尤为注意。
3.3 应用止血药期间的护理 奥曲肽可减少内脏血流量和门脉主干血流量。降低门静脉压力，减少侧支循环血流量，促进凝血[4]。可将奥曲肽注射液0.1mg稀释至20ml生理盐水静脉注射，以后0.6mg溶于生理盐水250ml持续静脉滴注，滴速为0.025mg/h，视出血量调整静脉滴注浓度，出血停止后减量维持48～72h，无出血则停用。而垂体后叶素能迅速收缩内脏血管，减少进入门静脉系统的血液，相当于持续“三腔管”的压迫，治疗的过程中应严格定期巡视，防止出现静脉外渗，有效预防损伤。另外，应用去甲肾上腺素、凝血酶冻干粉、云南白药等局部止血药及H2受体拮抗剂、质子泵抑制剂、维生素K、酚磺乙胺等，但应注意其副作用，使用去甲肾上腺素时应注意患者的血压，对于合并冠心病的患者更应注意心功能的观察。
3.4 输血过程中的护理 患者在大出血时应在短时间内输入所需的血量，如20min内输入400ml，甚至在8～12min输血400ml，同时还要认真观察穿刺部位，以免药液外渗引起不良后果；且每输血800ml以上，常规应用10%的葡萄糖酸钙10ml预防低钙血症。
3.5 饮食指导 大出血时应禁食，小量出血可给予流质饮食，如牛奶、豆浆等无渣、无刺激，应给予高热量饮食。摄取主食时细嚼慢咽，切忌过快，食物不可粗糙、过硬、过烫或油炸、辛辣。
参考文献
[1] 罗莎莉，叶玲玲，李小明，等.门静脉高压上消化道出血与季节和昼夜关系的调查分析[J].中国实用护理杂志，2005，21（10）：57-59.
[2] 崔丽娟，崔丽丽，王国华.肝硬化合并上消化道出血的护理体会[J].黑龙江医学，2003，27（7）：545-546.
[3] 刘向峰.肝硬化合并上消化道出血的护理[J].职业与健康，2005，21（6）：956-957.
[4] 李永宏.急性上消化道出血的临床急救与护理进展[J].护理研究，2006，20（7）：1881-1882.