论文部分内容阅读
摘要：目的：总结改良三孔法腹腔镜阑尾切除术的手术经验与技巧。方法：回顾分析为206例患者行改良三孔法腹腔镜阑尾切除术的临床资料。10mm观察孔位于脐上缘，第一操作孔（5mm）位于脐下缘，第二操作孔（5mm）选在阴毛遮蔽部位，如耻骨联合上缘或左侧耻骨结节上方。紧贴阑尾电凝分离切断阑尾系膜，自制条形取物袋取出阑尾。结果：本组手术均获成功，手术时间平均（55±30）min。5例患者于耻骨联合上切口放置细尿管引流，并于术后3d内拔除。均无切口感染、出血及肠梗阻等并发症发生。患者均痊愈出院，平均住院（3.5±1.5）d，患者满意度较高。结论：改良三孔法腹腔镜阑尾切除术更美观、实用，术后切口疤痕更隐蔽。
关键词：阑尾切除术；腹腔镜检查；三孔法；改良
急性阑尾炎是最常见的外科急症，合并穿孔是其最严重的病理改变。传统治疗方法多行开腹阑尾切除+腹腔引流，虽然治疗有效，但并发症较多，尤其切口感染率可达7%～30%，给患者带来较多痛苦。近年，腹腔镜阑尾切除术（laparoscopic appendectomy，LA）以患者创伤小、术后康复快等优点得到广泛开展。2011～2016年我院共开展206例改良三孔法LA。现将手术技巧及应用体会报道如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料 本组206例患者中男129例，女77例；17～75岁，中位年龄32歲；慢性阑尾炎55例，急性阑尾炎151例，其中浆膜下阑尾炎2例，盲肠后腹膜外阑尾炎3例，坏疽性阑尾炎4例。
1.2 手术方法 术前排空小便，必要时放置尿管。均持续硬膜外麻醉或腰硬联合麻醉，麻醉效果不佳的患者，辅以静脉麻醉，患者基本可耐受手术。观察孔位于脐上缘，副操作孔位于脐下缘，分别穿刺10mm、5mm Trocar入腹，探查腹腔。主操作孔取在阴毛遮蔽的耻骨联合上或左侧耻骨结节上方，穿刺5mm Trocar。腹腔探查后，沿结肠带寻找阑尾，用抓钳提起阑尾头端，用超声刀紧贴阑尾壁直接分离阑尾系膜，直至根部，阑尾根部用丝线或套扎器结扎，预切断处远侧丝线结扎，两结扎线间切断阑尾，阑尾残端电凝烧灼。吸尽腹腔渗液，阑尾装入条形标本袋，经脐部切口取出。
2 结 果
本组手术均获成功，手术时间平均（55±30）min。5例患者于耻骨联合上切口放置细尿管引流，并于术后3d内拔除；均无切口感染、出血及肠梗阻等并发症发生。患者均痊愈出院，平均住院（3.5±1.5）d，住院费用平均（5000±11000）元，患者术后满意率达98%，满意度较高。
3 讨 论
随着腹腔镜操作技术的日臻成熟，LA已广泛应用于临床，并逐渐积累了一定的手术技巧。
3.1 Trocar的选择及位置摆放 LA经历了从开始的四孔、三孔、两孔至单孔法的历程。两孔法较三孔法切口感染率明显增加。因此，我们一般沿用三孔法施术，三孔法是目前的主流术式。Trocar的选择也随着手术的熟练程度而逐步由粗变细。目前多应用两枚10mm、一枚5mm Trocar施术，主要考虑经10mm切口取出阑尾、放入纱布等。其缺点是腹部增加了两个手术疤痕。我们经过多次改进，并参照其他术者的手术经验，兼顾美观及操作方便，选择于脐孔上缘作为观察孔，缘下缘作为副操作孔，另一个5mm操作孔选在阴毛隐蔽的部位，如耻骨联合左、右或上方。主要应用人体的天然疤痕——肚脐为主要入路。其优点包括：（1）使用常规腹腔镜手术器械，操作较容易，无需昂贵的单孔操作器械。（2）术后腹壁较美观，相对常规三孔法，将一个腹部操作孔移至阴毛隐蔽的位置。（3）操作器械方便，无器械缠绕、打架等不适，术者镜下感觉及操作适应性良好。（4）相对单纯经脐入路，此方法手术范围更广，不仅适于单纯性或慢性阑尾炎，也适于其他较复杂的阑尾疾病。
3.2 阑尾的取出技巧 多数术者通过10mm切口或扩大5mm切口取出阑尾。我们利用吸引器的外包装袋，修剪为长条形取物袋，袋口荷包缝合打活结，尾线保留。通过观察孔送入腹腔，尾线留在Trocar外，放入阑尾后，收紧袋口，拉尾线使袋口进入Trocar后一并拉出Trocar，这样即可经脐部的观察孔取出阑尾，又不容易污染切口。本组均使用此方法取出阑尾，无需扩大切口，减少了手术创伤、疤痕及切口感染。本组中2例患者出现取物袋破裂，为避免造成切口污染，取出阑尾后用碘伏消毒，术后均未发生切口感染。取物袋收口前最好先用吸引器排空气体。
3.3 逆行切除抑或顺行切除阑尾的选择 阑尾位于盲肠下位时，腹腔镜寻找较容易，但多数情况下先找到并非阑尾根部，而是阑尾头端。阑尾头端一般活动范围较大，较易提起，且阑尾炎患者根部粘连的几率较高，因此我们首选顺行切除阑尾的办法。但少数患者很难找到阑尾末端或末端组织脆弱、粗大难以提起，如浆膜下阑尾、盲肠后侧及外侧阑尾、完全腹膜外阑尾、肝下等异位阑尾，以及粘连严重的急、慢性阑尾炎患者，此时宜采用逆行切除的方法。
3.4 阑尾系膜的处理 阑尾动脉是一支终末动脉，如血管回缩出血是很严重的。目前多要求双重结扎阑尾系膜血管。我们未特殊结扎阑尾系膜血管，术中、术后未发生系膜出血。可见靠近阑尾壁处阑尾动脉变的非常细小、超声刀即可保证止血。此处操作必须靠近阑尾壁分离阑尾系膜，一是为止血，二是方便取出阑尾。通过本研究观察，紧贴阑尾超声刀分离系膜的顺行阑尾切除法是可靠、方便的。
3.5 切除阑尾 预切断阑尾处必须用丝线结扎阑尾近、远端，因炎症时阑尾腔张力较大，如不结扎，可导致阑尾内污染物流出，污染术野。阑尾残端电凝烧灼即可，无需包埋处理。
3.6 并发症的预防 （1）阑尾系膜出血：切除阑尾时主要采用超声刀处理，如电流强度或时长不足，极易导致阑尾系膜出血。出血的预防方法是采用小功率、长时间夹闭，先熔后断。处理阑尾系膜时，每一步都应切实可靠，切不可暴力切断阑尾系膜，否则系膜回缩出血后，止血非常困难。如发生系膜出血，不应盲目中转开腹，因阑尾动、静脉较细，超声刀基本可彻底止血。（2）切口感染：对于两孔法LA切口感染率较高的问题，在缝合腹膜前切口彻底止血，消毒，切口内喷洒抗生素粉剂，以预防切口感染，效果较好。对于脂肪较厚的患者，两孔法术后缝合时寻找腹膜较困难，且此类患者切口本身即容易感染。（3）本方法主要经脐部切口，可能会增加手术风险，如术后脐疝、膀胱损伤、Trocar孔下粘连等并发症，目前正在搜集临床资料并密切随访患者。
关键词：阑尾切除术；腹腔镜检查；三孔法；改良
急性阑尾炎是最常见的外科急症，合并穿孔是其最严重的病理改变。传统治疗方法多行开腹阑尾切除+腹腔引流，虽然治疗有效，但并发症较多，尤其切口感染率可达7%～30%，给患者带来较多痛苦。近年，腹腔镜阑尾切除术（laparoscopic appendectomy，LA）以患者创伤小、术后康复快等优点得到广泛开展。2011～2016年我院共开展206例改良三孔法LA。现将手术技巧及应用体会报道如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料 本组206例患者中男129例，女77例；17～75岁，中位年龄32歲；慢性阑尾炎55例，急性阑尾炎151例，其中浆膜下阑尾炎2例，盲肠后腹膜外阑尾炎3例，坏疽性阑尾炎4例。
1.2 手术方法 术前排空小便，必要时放置尿管。均持续硬膜外麻醉或腰硬联合麻醉，麻醉效果不佳的患者，辅以静脉麻醉，患者基本可耐受手术。观察孔位于脐上缘，副操作孔位于脐下缘，分别穿刺10mm、5mm Trocar入腹，探查腹腔。主操作孔取在阴毛遮蔽的耻骨联合上或左侧耻骨结节上方，穿刺5mm Trocar。腹腔探查后，沿结肠带寻找阑尾，用抓钳提起阑尾头端，用超声刀紧贴阑尾壁直接分离阑尾系膜，直至根部，阑尾根部用丝线或套扎器结扎，预切断处远侧丝线结扎，两结扎线间切断阑尾，阑尾残端电凝烧灼。吸尽腹腔渗液，阑尾装入条形标本袋，经脐部切口取出。
2 结 果
本组手术均获成功，手术时间平均（55±30）min。5例患者于耻骨联合上切口放置细尿管引流，并于术后3d内拔除；均无切口感染、出血及肠梗阻等并发症发生。患者均痊愈出院，平均住院（3.5±1.5）d，住院费用平均（5000±11000）元，患者术后满意率达98%，满意度较高。
3 讨 论
随着腹腔镜操作技术的日臻成熟，LA已广泛应用于临床，并逐渐积累了一定的手术技巧。
3.1 Trocar的选择及位置摆放 LA经历了从开始的四孔、三孔、两孔至单孔法的历程。两孔法较三孔法切口感染率明显增加。因此，我们一般沿用三孔法施术，三孔法是目前的主流术式。Trocar的选择也随着手术的熟练程度而逐步由粗变细。目前多应用两枚10mm、一枚5mm Trocar施术，主要考虑经10mm切口取出阑尾、放入纱布等。其缺点是腹部增加了两个手术疤痕。我们经过多次改进，并参照其他术者的手术经验，兼顾美观及操作方便，选择于脐孔上缘作为观察孔，缘下缘作为副操作孔，另一个5mm操作孔选在阴毛隐蔽的部位，如耻骨联合左、右或上方。主要应用人体的天然疤痕——肚脐为主要入路。其优点包括：（1）使用常规腹腔镜手术器械，操作较容易，无需昂贵的单孔操作器械。（2）术后腹壁较美观，相对常规三孔法，将一个腹部操作孔移至阴毛隐蔽的位置。（3）操作器械方便，无器械缠绕、打架等不适，术者镜下感觉及操作适应性良好。（4）相对单纯经脐入路，此方法手术范围更广，不仅适于单纯性或慢性阑尾炎，也适于其他较复杂的阑尾疾病。
3.2 阑尾的取出技巧 多数术者通过10mm切口或扩大5mm切口取出阑尾。我们利用吸引器的外包装袋，修剪为长条形取物袋，袋口荷包缝合打活结，尾线保留。通过观察孔送入腹腔，尾线留在Trocar外，放入阑尾后，收紧袋口，拉尾线使袋口进入Trocar后一并拉出Trocar，这样即可经脐部的观察孔取出阑尾，又不容易污染切口。本组均使用此方法取出阑尾，无需扩大切口，减少了手术创伤、疤痕及切口感染。本组中2例患者出现取物袋破裂，为避免造成切口污染，取出阑尾后用碘伏消毒，术后均未发生切口感染。取物袋收口前最好先用吸引器排空气体。
3.3 逆行切除抑或顺行切除阑尾的选择 阑尾位于盲肠下位时，腹腔镜寻找较容易，但多数情况下先找到并非阑尾根部，而是阑尾头端。阑尾头端一般活动范围较大，较易提起，且阑尾炎患者根部粘连的几率较高，因此我们首选顺行切除阑尾的办法。但少数患者很难找到阑尾末端或末端组织脆弱、粗大难以提起，如浆膜下阑尾、盲肠后侧及外侧阑尾、完全腹膜外阑尾、肝下等异位阑尾，以及粘连严重的急、慢性阑尾炎患者，此时宜采用逆行切除的方法。
3.4 阑尾系膜的处理 阑尾动脉是一支终末动脉，如血管回缩出血是很严重的。目前多要求双重结扎阑尾系膜血管。我们未特殊结扎阑尾系膜血管，术中、术后未发生系膜出血。可见靠近阑尾壁处阑尾动脉变的非常细小、超声刀即可保证止血。此处操作必须靠近阑尾壁分离阑尾系膜，一是为止血，二是方便取出阑尾。通过本研究观察，紧贴阑尾超声刀分离系膜的顺行阑尾切除法是可靠、方便的。
3.5 切除阑尾 预切断阑尾处必须用丝线结扎阑尾近、远端，因炎症时阑尾腔张力较大，如不结扎，可导致阑尾内污染物流出，污染术野。阑尾残端电凝烧灼即可，无需包埋处理。
3.6 并发症的预防 （1）阑尾系膜出血：切除阑尾时主要采用超声刀处理，如电流强度或时长不足，极易导致阑尾系膜出血。出血的预防方法是采用小功率、长时间夹闭，先熔后断。处理阑尾系膜时，每一步都应切实可靠，切不可暴力切断阑尾系膜，否则系膜回缩出血后，止血非常困难。如发生系膜出血，不应盲目中转开腹，因阑尾动、静脉较细，超声刀基本可彻底止血。（2）切口感染：对于两孔法LA切口感染率较高的问题，在缝合腹膜前切口彻底止血，消毒，切口内喷洒抗生素粉剂，以预防切口感染，效果较好。对于脂肪较厚的患者，两孔法术后缝合时寻找腹膜较困难，且此类患者切口本身即容易感染。（3）本方法主要经脐部切口，可能会增加手术风险，如术后脐疝、膀胱损伤、Trocar孔下粘连等并发症，目前正在搜集临床资料并密切随访患者。