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摘 要：在我国，人工髋关节置换术已经广泛开展，但相关康复治疗尚未得到重视，将手术与康复治疗相结合，可以很大程度上提高手术效果，产生较好的社会效益。
关键词： 髋关节置换术；康复
人的髋关节由一个球形物（股骨颈）及杯状物（髋臼）所构成，它是大腿骨 （股骨） 与骨盆所形成的关节，四周包围着强力的关节囊、肌肉韧带，是全身受力最重的关节。球体外围及杯状物内缘由平滑的软骨覆盖，并有滑囊膜分泌黏液使摩擦降至最小[1]。髋关节置换术是一种采用人工关节假体治疗严重髋关节损伤及关节疾病、重建髋关节功能的重要手段。其目的在于缓解关节疼痛，矫正关节畸形，改善关节功能和提高患者的生活质量。但髋关节置换术多为老年患者， 由于心理承受能力及各脏器功能减退而影响手术效果。因此，术前、术后的康复训练， 不仅可预防和减少并发症的发生， 使患者能早日下床活动， 而且可缩短住院的时间，减轻家属经济负担， 最重要是使老年患者获得生理上及心理上的康复， 提高日常生活活动能力，从而提高老年人的生活质量。2012年至2013年我们对35例全髋关节置换术患者进行系统康复治疗， 取得较好临床效果。
1.临床资料
人工全髋关节置换术35例， 其中男性23例，女性12例， 年龄49 ～ 83 岁， 平均年龄65 岁， 60 岁以上占74%。股骨颈骨折20 例， 股骨头无菌性坏死12例， 髋关节结核1例， 类风湿性关节炎1例，强直性脊柱炎1例。
2.康复治疗方法
2.1术前康复指导
术前康复治疗是术后康复锻炼的基础[2]。首先应建立病人、家属、医生与康复治疗师之间的密切关系，病人对于手术均会产生恐惧、焦虑心理，担心手术的费用、风险、各种并发症及术后的恢复，因此我们在手术前积极与患者及其家属沟通，认真倾听他们的意见及各种顾虑，详细解释手术情况、术后康复方案，告知他们康复的最终结果取决于其自我康复意识，使患者及家属均能积极配合各种治疗。指导患者入院后进行力所能及的活动，教会病人进行踝关节“泵”式往返练习、股四头肌、腘绳肌、臀肌等长收缩动作，增强下肢及上肢的肌力训练；学会深呼吸及咳嗽；教患者术后应用的训练方法：床上及转移活动，各关节的主动-助力、主动活动；如何正确使用步行器、拐杖等辅助器；介绍术后应避免的动作及体位。还有的病人术前需要制动，要让病人了解手术前牵引制动是手术和术后康复的先决条件[3]，术前牵引固定制动十分重要，其目的在于防止骨折段因活动而损伤周围组织，肌肉、韧带、关节囊损伤出血、水肿等，既不利于手术进行，术后也易产生组织粘连、挛缩等，但是制动不是绝对的，此时应行髋周肌群及股四头肌的等长收缩练习。向病人及家属讲解家中生活设施安排：在沐浴室要按放安全的握棒或扶手；所有楼梯要有扶手；早期康复时，需要一个稳定的椅子，让膝关节低于双髋；要有一个便桶坐垫；沐浴时要有一个稳固的冲澡椅或凳子；要有一个穿衣棒、穿袜辅助器及长鞋拔，让病人在穿袜穿鞋时不要过度弯曲新的髋关节。
2.2术后康复训练
术后早起康复训练在医院进行，但术后14天以后， 患者大都已出院， 需在出院医嘱中详细说明训练方法。具体训练方法如下：术后当天康复训练：回病房后患肢外展15-30°中立位，术侧肢体下可放置适当厚度软垫，使髋膝关节稍屈曲，必要时暂时性防旋鞋。麻醉清醒后，无痛状态下行患肢等长收缩训练。患肢压力泵使用。术后第一天：患肢踝关节的背屈和跖屈活动，股四头肌、臀大肌、臀中肌的等长性收缩练习，保持收缩6-10s，重复10次/组，2-3组/天以促进下肢血液回流，减少深静脉血栓发生机会并保持肌肉张力，增加肌力。上肢做屈伸、外展及深呼吸运动，预防并发症发生。指导病人三点支撑引起抬臀运动，方法：健侧下肢屈曲，健足及双肘关节用力支撑，也可以利用牵引架拉手上拉抬起臀部，侧卧时将患肢用软垫抬高，仍需保持外展位。术后第二天：开始膝关节及髋关节的屈伸活动，可摇床30-40°，髋关节屈曲5-10°，并有被动逐渐向主动过度，运动时以不引起明显的疼痛为度，运动幅度逐渐增大。髋关节训练：患肢脚沿床面向上移动，使患肢髋、膝关节屈曲，但应保持髋关节屈曲不超过90°。术后第三四天：开始外展练习：卧位到坐位的转移，利用双上肢和健腿支撑力向侧方移动身体，并与床边成一定角度。患侧下肢抬高床面与身体同时移动，使得双小腿能自然垂于床边。然后双上肢及健腿用力支撑半坐起。半坐起后可在背部用支撑垫稳住。术后五、六天：开始外展练习：坐-站转换练习（第一次：体位性低血压），患者在高床边，坐位下健腿着地，患腿朝前放置（防止内收和旋转），利用健腿的蹬力和双上肢在身体两侧的支撑下挺起臀并借助他人的拉力站起，注意在转换过程中避免身体向两侧转动，站立位下健腿完全负重，患腿可不负重触地。
术后一周：扶助步器站立。非骨水泥型：20%负重（2月之间负重逐渐增加到100%）
骨水泥型：可100%负重。站立位：腘绳肌练习，开始直腿抬高。术后二、三周：
康复的重点是继续巩固以往的训练效果，提高日常生活自理能力，患腿逐渐恢复负重能力。行步态训练。在仰卧位下做双下肢空踩自行车活动20-30次，患髋屈曲度数在90°以内，每10次为1组中间休息10min，这样既改善了下肢诸关节的活动范围；也训练了股四头肌的肌力。术后4周到三个月：康复的重点是进一步改善和提高治疗效果，逐渐改善患髋的活动范围，增加患髋的负重能力，使人工置换的髋关节功能逐渐接受正常水平，达到全面康复的目的。进一步提高步行能力，可从扶助步器到扶双拐步行过度到扶单手杖步行，但要求具备下面2个条件：一是病人能在手杖的帮助下，有足够的支撑力完成步行中静止期患肢的负重；二是患侧股四头肌能完成渐进抗阻的阻力至少8kg以上。注意在3个月内，持拐步行、过障碍物时患腿仅为触地式部分负重，上下楼梯活动，早期主要是扶拐下健腿支撑上下，患腿从不负重到部分负重，但要求健腿先上，患腿先下，以减少患髋的弯曲和负重，最后过渡到弃杖步行。需要注意的几个问题：手术后3个月禁止髋关节内收、内旋，不要把患肢架在另一条腿上。术后3个月防止髋关节屈曲超过90°，要禁止下蹲取物和坐在能使髋部弯曲超过90°的低椅或低床上。做到不盘腿、不侧卧、不直角髋坐起，禁二郎腿、两腿交叉。 3.结果
本组病例共35例， 平均住院10-15天。术后无1例出现人工髋关节脱位、假体穿凿、股骨等骨折。无1 例发生感染、肺栓塞、下肢深静脉血栓形成等并发症。通常在术后3月能弃拐行走，只有1例因年龄偏大且伴有其他内科疾病需持单拐。根据Harris评分（90 ～100分为优， 80 ～ 89分为良， 70 ～ 79 分为可， 70分以下为差），本组优良率为79.8%， 总体临床效果较好。
4.讨论
对于髋关节病变的患者而言，疾病的解除并不仅仅是手术的成功，更重要的是功能的恢复及生活能力的提高。在发达国家及我国经济发达地区，康复治疗已经成为手术治疗的重要组成部分，在临床工作中发挥着极大作用。髋关节置换术康复治疗的目的主要是[4]：防止各种并发症的发生，如呼吸系统、泌尿系统感染、下肢静脉栓塞和水肿、髋关节脱位等；恢复患肢关节的活动度及肌力；平稳及步行方法的训练；日常生活活动能力的提高；预防保健教育；提供所需的辅助器具。医护人员首先要重视患者的心理教育，在整个康复过程，唤起、强化患者的自我康复意识，是极其重要的任务，使患者真正认识到功能锻炼是髋关节置换术成功与否的一个重要环节。其次，在锻炼过程中，应加强与患者及其家属的沟通，运用科学合理的方法，对不同患者、不同训练时期的康复训练做有针对性的指导，不能急于求成，需渐进式功能锻炼，才能保证全髋关节置换的成功，保证患者生活质量的提升。最后，医护人员一定要重视出院指导：与病人一起制定出院后训练计划，包括继续强化肌力、关节活动度、关节本体感觉、平衡功能及日常生活能力的训练；掌握好休息与活动的时间；要强调术后应避免的动作及体位：勿交叉双腿，勿卧于患侧，如侧卧，双膝间应放一软枕；勿坐沙发或矮椅；坐位时勿前倾；勿弯腰拾东西；无论何时，术后坐一定要使膝部低于髋部；避免侧卧三个月；勿下蹲；勿在床上屈膝而坐；定期复查，随访。
参考文献：
[1]于长隆主编.骨科康复学.人民卫生出版社，2010：682-686
[2]谷翠华，孙晓革.老年患者术前心理护理[J].河北中医，2009，31（5）：763-764.
[3]吴正荣.股骨头置换术的康复及相关问题研究[J]. 中国康复医学杂志，1996，11（1）：17-18
[4]陆廷仁.髋关节置换术及股骨近端骨折的康复医疗[J]. 现代康复，2000，4（4）：640
关键词： 髋关节置换术；康复
人的髋关节由一个球形物（股骨颈）及杯状物（髋臼）所构成，它是大腿骨 （股骨） 与骨盆所形成的关节，四周包围着强力的关节囊、肌肉韧带，是全身受力最重的关节。球体外围及杯状物内缘由平滑的软骨覆盖，并有滑囊膜分泌黏液使摩擦降至最小[1]。髋关节置换术是一种采用人工关节假体治疗严重髋关节损伤及关节疾病、重建髋关节功能的重要手段。其目的在于缓解关节疼痛，矫正关节畸形，改善关节功能和提高患者的生活质量。但髋关节置换术多为老年患者， 由于心理承受能力及各脏器功能减退而影响手术效果。因此，术前、术后的康复训练， 不仅可预防和减少并发症的发生， 使患者能早日下床活动， 而且可缩短住院的时间，减轻家属经济负担， 最重要是使老年患者获得生理上及心理上的康复， 提高日常生活活动能力，从而提高老年人的生活质量。2012年至2013年我们对35例全髋关节置换术患者进行系统康复治疗， 取得较好临床效果。
1.临床资料
人工全髋关节置换术35例， 其中男性23例，女性12例， 年龄49 ～ 83 岁， 平均年龄65 岁， 60 岁以上占74%。股骨颈骨折20 例， 股骨头无菌性坏死12例， 髋关节结核1例， 类风湿性关节炎1例，强直性脊柱炎1例。
2.康复治疗方法
2.1术前康复指导
术前康复治疗是术后康复锻炼的基础[2]。首先应建立病人、家属、医生与康复治疗师之间的密切关系，病人对于手术均会产生恐惧、焦虑心理，担心手术的费用、风险、各种并发症及术后的恢复，因此我们在手术前积极与患者及其家属沟通，认真倾听他们的意见及各种顾虑，详细解释手术情况、术后康复方案，告知他们康复的最终结果取决于其自我康复意识，使患者及家属均能积极配合各种治疗。指导患者入院后进行力所能及的活动，教会病人进行踝关节“泵”式往返练习、股四头肌、腘绳肌、臀肌等长收缩动作，增强下肢及上肢的肌力训练；学会深呼吸及咳嗽；教患者术后应用的训练方法：床上及转移活动，各关节的主动-助力、主动活动；如何正确使用步行器、拐杖等辅助器；介绍术后应避免的动作及体位。还有的病人术前需要制动，要让病人了解手术前牵引制动是手术和术后康复的先决条件[3]，术前牵引固定制动十分重要，其目的在于防止骨折段因活动而损伤周围组织，肌肉、韧带、关节囊损伤出血、水肿等，既不利于手术进行，术后也易产生组织粘连、挛缩等，但是制动不是绝对的，此时应行髋周肌群及股四头肌的等长收缩练习。向病人及家属讲解家中生活设施安排：在沐浴室要按放安全的握棒或扶手；所有楼梯要有扶手；早期康复时，需要一个稳定的椅子，让膝关节低于双髋；要有一个便桶坐垫；沐浴时要有一个稳固的冲澡椅或凳子；要有一个穿衣棒、穿袜辅助器及长鞋拔，让病人在穿袜穿鞋时不要过度弯曲新的髋关节。
2.2术后康复训练
术后早起康复训练在医院进行，但术后14天以后， 患者大都已出院， 需在出院医嘱中详细说明训练方法。具体训练方法如下：术后当天康复训练：回病房后患肢外展15-30°中立位，术侧肢体下可放置适当厚度软垫，使髋膝关节稍屈曲，必要时暂时性防旋鞋。麻醉清醒后，无痛状态下行患肢等长收缩训练。患肢压力泵使用。术后第一天：患肢踝关节的背屈和跖屈活动，股四头肌、臀大肌、臀中肌的等长性收缩练习，保持收缩6-10s，重复10次/组，2-3组/天以促进下肢血液回流，减少深静脉血栓发生机会并保持肌肉张力，增加肌力。上肢做屈伸、外展及深呼吸运动，预防并发症发生。指导病人三点支撑引起抬臀运动，方法：健侧下肢屈曲，健足及双肘关节用力支撑，也可以利用牵引架拉手上拉抬起臀部，侧卧时将患肢用软垫抬高，仍需保持外展位。术后第二天：开始膝关节及髋关节的屈伸活动，可摇床30-40°，髋关节屈曲5-10°，并有被动逐渐向主动过度，运动时以不引起明显的疼痛为度，运动幅度逐渐增大。髋关节训练：患肢脚沿床面向上移动，使患肢髋、膝关节屈曲，但应保持髋关节屈曲不超过90°。术后第三四天：开始外展练习：卧位到坐位的转移，利用双上肢和健腿支撑力向侧方移动身体，并与床边成一定角度。患侧下肢抬高床面与身体同时移动，使得双小腿能自然垂于床边。然后双上肢及健腿用力支撑半坐起。半坐起后可在背部用支撑垫稳住。术后五、六天：开始外展练习：坐-站转换练习（第一次：体位性低血压），患者在高床边，坐位下健腿着地，患腿朝前放置（防止内收和旋转），利用健腿的蹬力和双上肢在身体两侧的支撑下挺起臀并借助他人的拉力站起，注意在转换过程中避免身体向两侧转动，站立位下健腿完全负重，患腿可不负重触地。
术后一周：扶助步器站立。非骨水泥型：20%负重（2月之间负重逐渐增加到100%）
骨水泥型：可100%负重。站立位：腘绳肌练习，开始直腿抬高。术后二、三周：
康复的重点是继续巩固以往的训练效果，提高日常生活自理能力，患腿逐渐恢复负重能力。行步态训练。在仰卧位下做双下肢空踩自行车活动20-30次，患髋屈曲度数在90°以内，每10次为1组中间休息10min，这样既改善了下肢诸关节的活动范围；也训练了股四头肌的肌力。术后4周到三个月：康复的重点是进一步改善和提高治疗效果，逐渐改善患髋的活动范围，增加患髋的负重能力，使人工置换的髋关节功能逐渐接受正常水平，达到全面康复的目的。进一步提高步行能力，可从扶助步器到扶双拐步行过度到扶单手杖步行，但要求具备下面2个条件：一是病人能在手杖的帮助下，有足够的支撑力完成步行中静止期患肢的负重；二是患侧股四头肌能完成渐进抗阻的阻力至少8kg以上。注意在3个月内，持拐步行、过障碍物时患腿仅为触地式部分负重，上下楼梯活动，早期主要是扶拐下健腿支撑上下，患腿从不负重到部分负重，但要求健腿先上，患腿先下，以减少患髋的弯曲和负重，最后过渡到弃杖步行。需要注意的几个问题：手术后3个月禁止髋关节内收、内旋，不要把患肢架在另一条腿上。术后3个月防止髋关节屈曲超过90°，要禁止下蹲取物和坐在能使髋部弯曲超过90°的低椅或低床上。做到不盘腿、不侧卧、不直角髋坐起，禁二郎腿、两腿交叉。 3.结果
本组病例共35例， 平均住院10-15天。术后无1例出现人工髋关节脱位、假体穿凿、股骨等骨折。无1 例发生感染、肺栓塞、下肢深静脉血栓形成等并发症。通常在术后3月能弃拐行走，只有1例因年龄偏大且伴有其他内科疾病需持单拐。根据Harris评分（90 ～100分为优， 80 ～ 89分为良， 70 ～ 79 分为可， 70分以下为差），本组优良率为79.8%， 总体临床效果较好。
4.讨论
对于髋关节病变的患者而言，疾病的解除并不仅仅是手术的成功，更重要的是功能的恢复及生活能力的提高。在发达国家及我国经济发达地区，康复治疗已经成为手术治疗的重要组成部分，在临床工作中发挥着极大作用。髋关节置换术康复治疗的目的主要是[4]：防止各种并发症的发生，如呼吸系统、泌尿系统感染、下肢静脉栓塞和水肿、髋关节脱位等；恢复患肢关节的活动度及肌力；平稳及步行方法的训练；日常生活活动能力的提高；预防保健教育；提供所需的辅助器具。医护人员首先要重视患者的心理教育，在整个康复过程，唤起、强化患者的自我康复意识，是极其重要的任务，使患者真正认识到功能锻炼是髋关节置换术成功与否的一个重要环节。其次，在锻炼过程中，应加强与患者及其家属的沟通，运用科学合理的方法，对不同患者、不同训练时期的康复训练做有针对性的指导，不能急于求成，需渐进式功能锻炼，才能保证全髋关节置换的成功，保证患者生活质量的提升。最后，医护人员一定要重视出院指导：与病人一起制定出院后训练计划，包括继续强化肌力、关节活动度、关节本体感觉、平衡功能及日常生活能力的训练；掌握好休息与活动的时间；要强调术后应避免的动作及体位：勿交叉双腿，勿卧于患侧，如侧卧，双膝间应放一软枕；勿坐沙发或矮椅；坐位时勿前倾；勿弯腰拾东西；无论何时，术后坐一定要使膝部低于髋部；避免侧卧三个月；勿下蹲；勿在床上屈膝而坐；定期复查，随访。
参考文献：
[1]于长隆主编.骨科康复学.人民卫生出版社，2010：682-686
[2]谷翠华，孙晓革.老年患者术前心理护理[J].河北中医，2009，31（5）：763-764.
[3]吴正荣.股骨头置换术的康复及相关问题研究[J]. 中国康复医学杂志，1996，11（1）：17-18
[4]陆廷仁.髋关节置换术及股骨近端骨折的康复医疗[J]. 现代康复，2000，4（4）：640