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【摘 要】目的：觀察小剂量布比卡因复合舒芬太尼蛛网膜下腔注射在下肢患者手术麻醉中临床效果。 方法：60例择期行下肢手术患者，随机分成三组，每组20例。Ⅰ组：0.5%布比卡因7.5mg+舒芬太尼5?g，Ⅱ组：0.5%布比卡因7.5mg+舒芬太尼2.5?g，Ⅲ组：0.5%布比卡因10mg行蛛网膜下腔麻醉。观察感觉阻滞起效时间、感觉阻滞平面上界、镇痛维持时间、运动阻滞起效时间、运动阻滞程度、血流动力学影响及不良反应发生情况。结果：Ⅰ、Ⅱ组给药后血流动力学影响小，运动阻滞恢复时间短于Ⅲ组，恶心、头晕发生率明显低于Ⅲ组（P<0.05）；Ⅰ组感觉阻滞起效时间，达 时间明显短于Ⅱ组和Ⅲ组， 镇痛维持时间明显长于Ⅱ组和Ⅲ组（p<0.05）。 结论：舒芬太尼 2.5、5?g复合小剂量布比卡因蛛网膜下腔注射用于下肢手术可产生良好的感觉和运动阻滞，且对血流动力学影响小。
【关键词】舒芬太尼；布比卡因；蛛网膜下腔麻醉；下肢
【中图分类号】R96 【文献标识码】A 【文章编号】1004—7484（2013）11—0479—02
舒芬太尼为人工合成的阿片类药物，是芬太尼N-4噻吩基衍生物[1]，其脂溶性高，与阿片受体亲和力强，起效快、镇痛作用强、持续时间也更长，与局麻药混合后通过协同作用增强镇痛效果，延长感觉阻滞时间，且舒芬太尼比芬太尼的效果更好[2]。有研究表明低剂量布比卡因复合舒芬太尼蛛网膜下腔麻醉效果良好，血流动力学更稳定[3]。本研究观察舒芬太尼复合小剂量布比卡因蛛网膜下腔注射用于下肢手术麻醉的效果。
1 资料与方法
一般资料 60例ASAII或Ⅲ级择期行下肢手术患者，年龄18～72岁，体重50～76kg，随机分为三组，每组20例。Ⅰ组：0.5%布比卡因7.5mg+舒芬太尼5?g；II组：0.5%布比卡因7.5mg+舒芬太尼2.5?g； Ⅲ组0.5%布比卡因10mg。所有患者术前排除周围神经系统疾病。
麻醉方法 所有患者入室后均予BP、HR、ECG和 监测，开放静脉通路，输注复方氯化钠200～300ml。患者取侧卧位于 间隙行蛛网膜下腔阻滞，见脑脊液流出表明穿刺成功，将事先配制好的局麻药以0.1ml/s速率注入蛛网膜下腔，迅速平卧，测定痛觉阻滞平面和运动阻滞程度，30min后开始手术。麻醉全程鼻导管吸氧，术中BP较基础BP下降大于20%时快速补液或静脉给予麻黄碱6～10mg/次，HR≤55次/分时给予阿托品0.3～0.5mg。
观察指标 （1）记录患者麻醉前（基础值）及给药后1、5、10、15、20、30min时BP、HR、ECG、和 的变化。（2）用针刺法评价感觉阻滞起效时间、阻滞平面上界及消退时间。（3）采用改良Bromage分级法评定运动阻滞程度：0分，无运动阻滞，可充分屈髋、膝、踝关节；1分，不能屈膝，仅能屈踝关节；3分，膝、踝关节均不能屈曲。（4）观察蛛网膜下腔给药至术后48h患者术后恶心、呕吐、头晕、瘙痒等不良反应。
统计分析 计量资料以均数±标准差（ ±s）表示，组间比采用单因素方差分析，计数资料采用 检验。
2 结果
三组患者性别、年龄、体重、ASA分级、手术种类及手术时间等差异均无统计学意义。
Ⅲ组在给药后10、15、20、30min后SBP、DBP明显低于、HR明显慢于基础值和I、II组（P<0.05）（ 表1），三组间 差异无统计学意义，并均在99% 以上。
3 讨论
随着医学发展，社会进步，老年化社会的到来，老年患者的手术机会也在增多，尤其是股骨头置换术。老年人各器官、系统的结构和功能退化，心肌收缩力减弱，心脏储备功能降低，心排血量减少，血管弹性降低，对应激反应能力减弱，易导致血流动力学的巨大波动，增加手术并发症[4]。有研究表明，当蛛网膜下腔阿片类药物与局麻药物联合应用时可以协同增强感觉神经的阻滞作用而不增强交感神经的阻滞，从而有效提高椎管内麻醉的感觉阻滞并延长镇痛时间，减少局麻药量，降低低血压的发生并减少血管活性药物的应用。舒芬太尼与芬太尼相比，它对?受体具有更高选择性，镇痛强度是芬太尼的5～13倍。
Lee等[5]将2.5?g舒芬太尼复合布比卡因在孕妇中行剖宫产术，不仅提供了良好的术中镇痛，而且对母婴没有发现严重不良反应，可延长感觉阻滞时间，而对运动恢复无影响，进一步说明阿片类镇痛药混合小剂量布比卡因蛛网膜下腔注射麻醉效果更好，运动功能恢复快。原因可能是小剂量的局麻药浓度低，对感觉神经传入阻滞明显，而运动神经阻滞需要比较高的浓度，阿片类药物与脊髓背角灰质受体结合产生镇痛作用，增强了感觉神经的组织效应。
本研究对不同剂量舒芬太尼复合小剂量布比卡因进行比较，结果显示舒芬太尼复合小剂量布比卡因（7.5mg）与布比卡因（10mg）相比，不仅对患者的血流动力学干扰小，痛觉阻滞持续时间明显延长，且运动阻滞持续时间无延长，这说明舒芬太尼作用明显，可能与蛛网膜下腔注射小剂量阿片类镇痛药与布比卡因协同增强了感觉神经的阻滞作用，不增加交感神经和运动神经阻滞，产生稳定的血流动力学。
本研究结果显示，I组感觉阻滞起效时间快，镇痛时间长，至最高阻滞平面时间短，说明了蛛网膜下腔注射舒芬太尼可以协同局麻药的作用，且与剂量有关。此外，I、II组的运动阻滞恢复时间短于III组，可能与I、II组布比卡因剂量相对较小有关。本研究提示舒芬太尼与布比卡因联合应用，可使老年人提早下地活动，防止静脉血栓形成，有利于患者术后恢复。
蛛网膜下腔注射阿片类药物有导致患者呼吸抑制的风险，特别是老年患者，而本研究中未发生呼吸抑制，可能与患者所用舒芬太尼剂量较小有关，I组患者皮肤瘙痒发生率高于II、III组，与相关文献报道一致，但无需特殊处理，均可自行缓解。
综上所述，舒芬太尼2.5、5 ?g复合布比卡因7.5mg蛛网膜下腔注射用于患者均可产生良好的感觉和运动阻滞，且对血流动力学影响小。
参考文献：
[1] 庄心良，曾因明，陈伯銮，现代麻醉学，第三版，524-525.
[2] Kim SY，Cho JE，et al. Comparison of intrathecal fetany and sufentanil in low-dose dilute bupivacaine spinal anasthsia for transurethral prostat-ectomy . Br J Anaesth，2009，103（5）：750-754.
[3] Asehnoune K，Larousse E，Tadie JM，et al.Small-dose bupivacaine-sufentanil prevents caydiac output modifications after spinal anesthesia.Anesth Analg，2005，101（5）：1512-1515.
[4] Hyderally H.Complications of spinal anesthesia.Mt Sinai J Med，2002，69（1-2）：55-56.
[5] 邹家平，曹少珍，邓晓芹.舒芬太尼复合罗派卡因硬膜外麻醉在剖宫产术中的应用.临床麻醉学杂志，2009，25（7）：594-596.
【关键词】舒芬太尼；布比卡因；蛛网膜下腔麻醉；下肢
【中图分类号】R96 【文献标识码】A 【文章编号】1004—7484（2013）11—0479—02
舒芬太尼为人工合成的阿片类药物，是芬太尼N-4噻吩基衍生物[1]，其脂溶性高，与阿片受体亲和力强，起效快、镇痛作用强、持续时间也更长，与局麻药混合后通过协同作用增强镇痛效果，延长感觉阻滞时间，且舒芬太尼比芬太尼的效果更好[2]。有研究表明低剂量布比卡因复合舒芬太尼蛛网膜下腔麻醉效果良好，血流动力学更稳定[3]。本研究观察舒芬太尼复合小剂量布比卡因蛛网膜下腔注射用于下肢手术麻醉的效果。
1 资料与方法
一般资料 60例ASAII或Ⅲ级择期行下肢手术患者，年龄18～72岁，体重50～76kg，随机分为三组，每组20例。Ⅰ组：0.5%布比卡因7.5mg+舒芬太尼5?g；II组：0.5%布比卡因7.5mg+舒芬太尼2.5?g； Ⅲ组0.5%布比卡因10mg。所有患者术前排除周围神经系统疾病。
麻醉方法 所有患者入室后均予BP、HR、ECG和 监测，开放静脉通路，输注复方氯化钠200～300ml。患者取侧卧位于 间隙行蛛网膜下腔阻滞，见脑脊液流出表明穿刺成功，将事先配制好的局麻药以0.1ml/s速率注入蛛网膜下腔，迅速平卧，测定痛觉阻滞平面和运动阻滞程度，30min后开始手术。麻醉全程鼻导管吸氧，术中BP较基础BP下降大于20%时快速补液或静脉给予麻黄碱6～10mg/次，HR≤55次/分时给予阿托品0.3～0.5mg。
观察指标 （1）记录患者麻醉前（基础值）及给药后1、5、10、15、20、30min时BP、HR、ECG、和 的变化。（2）用针刺法评价感觉阻滞起效时间、阻滞平面上界及消退时间。（3）采用改良Bromage分级法评定运动阻滞程度：0分，无运动阻滞，可充分屈髋、膝、踝关节；1分，不能屈膝，仅能屈踝关节；3分，膝、踝关节均不能屈曲。（4）观察蛛网膜下腔给药至术后48h患者术后恶心、呕吐、头晕、瘙痒等不良反应。
统计分析 计量资料以均数±标准差（ ±s）表示，组间比采用单因素方差分析，计数资料采用 检验。
2 结果
三组患者性别、年龄、体重、ASA分级、手术种类及手术时间等差异均无统计学意义。
Ⅲ组在给药后10、15、20、30min后SBP、DBP明显低于、HR明显慢于基础值和I、II组（P<0.05）（ 表1），三组间 差异无统计学意义，并均在99% 以上。
3 讨论
随着医学发展，社会进步，老年化社会的到来，老年患者的手术机会也在增多，尤其是股骨头置换术。老年人各器官、系统的结构和功能退化，心肌收缩力减弱，心脏储备功能降低，心排血量减少，血管弹性降低，对应激反应能力减弱，易导致血流动力学的巨大波动，增加手术并发症[4]。有研究表明，当蛛网膜下腔阿片类药物与局麻药物联合应用时可以协同增强感觉神经的阻滞作用而不增强交感神经的阻滞，从而有效提高椎管内麻醉的感觉阻滞并延长镇痛时间，减少局麻药量，降低低血压的发生并减少血管活性药物的应用。舒芬太尼与芬太尼相比，它对?受体具有更高选择性，镇痛强度是芬太尼的5～13倍。
Lee等[5]将2.5?g舒芬太尼复合布比卡因在孕妇中行剖宫产术，不仅提供了良好的术中镇痛，而且对母婴没有发现严重不良反应，可延长感觉阻滞时间，而对运动恢复无影响，进一步说明阿片类镇痛药混合小剂量布比卡因蛛网膜下腔注射麻醉效果更好，运动功能恢复快。原因可能是小剂量的局麻药浓度低，对感觉神经传入阻滞明显，而运动神经阻滞需要比较高的浓度，阿片类药物与脊髓背角灰质受体结合产生镇痛作用，增强了感觉神经的组织效应。
本研究对不同剂量舒芬太尼复合小剂量布比卡因进行比较，结果显示舒芬太尼复合小剂量布比卡因（7.5mg）与布比卡因（10mg）相比，不仅对患者的血流动力学干扰小，痛觉阻滞持续时间明显延长，且运动阻滞持续时间无延长，这说明舒芬太尼作用明显，可能与蛛网膜下腔注射小剂量阿片类镇痛药与布比卡因协同增强了感觉神经的阻滞作用，不增加交感神经和运动神经阻滞，产生稳定的血流动力学。
本研究结果显示，I组感觉阻滞起效时间快，镇痛时间长，至最高阻滞平面时间短，说明了蛛网膜下腔注射舒芬太尼可以协同局麻药的作用，且与剂量有关。此外，I、II组的运动阻滞恢复时间短于III组，可能与I、II组布比卡因剂量相对较小有关。本研究提示舒芬太尼与布比卡因联合应用，可使老年人提早下地活动，防止静脉血栓形成，有利于患者术后恢复。
蛛网膜下腔注射阿片类药物有导致患者呼吸抑制的风险，特别是老年患者，而本研究中未发生呼吸抑制，可能与患者所用舒芬太尼剂量较小有关，I组患者皮肤瘙痒发生率高于II、III组，与相关文献报道一致，但无需特殊处理，均可自行缓解。
综上所述，舒芬太尼2.5、5 ?g复合布比卡因7.5mg蛛网膜下腔注射用于患者均可产生良好的感觉和运动阻滞，且对血流动力学影响小。
参考文献：
[1] 庄心良，曾因明，陈伯銮，现代麻醉学，第三版，524-525.
[2] Kim SY，Cho JE，et al. Comparison of intrathecal fetany and sufentanil in low-dose dilute bupivacaine spinal anasthsia for transurethral prostat-ectomy . Br J Anaesth，2009，103（5）：750-754.
[3] Asehnoune K，Larousse E，Tadie JM，et al.Small-dose bupivacaine-sufentanil prevents caydiac output modifications after spinal anesthesia.Anesth Analg，2005，101（5）：1512-1515.
[4] Hyderally H.Complications of spinal anesthesia.Mt Sinai J Med，2002，69（1-2）：55-56.
[5] 邹家平，曹少珍，邓晓芹.舒芬太尼复合罗派卡因硬膜外麻醉在剖宫产术中的应用.临床麻醉学杂志，2009，25（7）：594-596.