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[摘要] 目的
比較亚甲蓝、亚甲蓝联合核素与亚甲蓝联合吲哚氰绿（ICG）在新辅助化疗（NAC）后前哨淋巴结活检（SLNB）中的效果，评估3种示踪方式在乳癌NAC后SLNB中的应用价值，探讨乳癌NAC后进行SLNB的可行性。
方法 回顾性分析2018年1月—2019年5月在青岛大学附属医院乳腺病诊疗中心行NAC后SLNB的142例乳癌病人的临床资料，SLNB分别在亚甲蓝、亚甲蓝联合核素与亚甲蓝联合ICG显影下进行。比较3种示踪方式SLNB的检出情况、假阴性率、灵敏度、准确率。
结果 142例病人中，成功检出前哨淋巴结（SLN）139例，共检出467枚SLN，SLN的检出率达96.36%（139/142）。亚甲蓝组平均检出SLN（2.47±1.03）个，检出率为96.36%（53/55），假阴性率为18.18%（6/33），准确率为88.68%（47/53），灵敏度为81.82%（27/33）;亚甲蓝+ICG组平均检出SLN（3.67±1.51）个，检出率为97.78%（44/45），假阴性率为17.39%（4/23），准确率为90.91%（40/44），灵敏度为82.61%（19/23）;亚甲蓝+核素组病人平均检出SLN（3.98±1.53）个，检出率为100.00%（42/42），假阴性率为12.00%（3/25），准确率为92.86%（39/42），灵敏度为88.00%（22/25）。3组间比较，平均检出SLN个数差异有显著性（F=12.136，P<0.05），而检出率、灵敏度、准确率、假阴性率等差异无统计学意义（P>0.05）。初始腋窝淋巴结阴性乳癌病人的假阴性率为7.14%，初始腋窝淋巴结阳性、SLN>2枚者的假阴性率为9.68%，初始腋窝淋巴结阳性、SLN≤2枚者的假阴性率为36.36%。
结论 3种示踪方式应用于乳癌NAC后SLNB均有较高的检出率，但双示踪在SLN的检出数量上明显优于单示踪。初始腋窝淋巴结阴性及初始腋窝淋巴结阳性且SLN>2枚者的假阴性率可以被接受，而初始腋窝淋巴结阳性且SLN≤2枚者的假阴性率过高，需进一步行腋窝清扫术。
[关键词] 乳房肿瘤;化学疗法，辅助;前哨淋巴结活组织检查;亚甲蓝;吲哚花青绿;放射性示踪剂
[中图分类号] R737.9;R446.8
[文献标志码] A
[文章编号] 2096-5532（2021）03-0373-04
doi：10.11712/jms.2096-5532.2021.57.031
[开放科学（资源服务）标识码（OSID）]
[网络出版] https：//kns.cnki.net/kcms/detail/37.1517.R.20200901.1308.001.html;2020-09-02 10：38：37
EFFECT OF DIFFERENT TRACING METHODS IN SENTINEL LYMPH NODE BIOPSY AFTER NEOADJUVANT CHEMOTHERAPY
ZHENG Yan， MA Teng， ZHENG Shuai， L Zhidong， WANG Haibo
（Center of Diagnosis and Treatment of Breast Disease， The Affiliated Hospital of Qingdao University， Qingdao 266100， China）
[ABSTRACT]Objective To investigate the effect and application value of methylene blue alone， methylene blue combined with radionuclide， and methylene blue combined with indocyanine green （ICG） in sentinel lymph node biopsy （SLNB） after neoadjuvant chemotherapy （NAC） for breast cancer， as well as the feasibility of SLNB after NAC for breast cancer.
Methods A retrospective analysis was performed for the clinical data of 142 patients with breast cancer who underwent SLNB after NAC in Center for Diagnosis and Treatment of Breast Diseases， The Affiliated Hospital of Qingdao University， from January 2018 to May 2019， and SLNB was performed using methylene blue alone， methylene blue combined with radionuclide， or methylene blue combined with ICG. The three tracing methods were compared in terms of detection rate， false negative rate， sensitivity， and accuracy.
Results Among the 142 patients， 139 were found to have sentinel lymph nodes （SLNs）， and a total of 467 SLNs were detected， with a detection rate of 96.36% （139/142）. In the methylene blue group， 2.47±1.03 SLNs were detected， with a detection rate of 96.36% （53/55）， a false negative rate of 18.18% （6/33）， an accuracy of 88.68% （47/53）， and a sensitivity of 81.82% （27/33）; in the methylene blue+ICG group， 3.67±1.51 SLNs were detected， with a detection rate of 97.78% （44/45）， a false negative rate of 17.39% （4/23）， an accuracy of 90.91% （40/44）， and a sensitivity of 82.61% （19/23）; in the methylene blue+radionuclide group， 3.98±1.53 SLNs were detected， with a detection rate of 100.00% （42/42）， a false negative rate of 12.00% （3/25）， an accuracy of 92.86% （39/42）， and a sensitivity of 88.00% （22/25）. There was a significant difference in the average number of SLNs detected between the three groups （F=12.136，P<0.05）， while there were no significant differences in detection rate， sensitivity， accuracy， and false negative rate （P>0.05）. The false negative rate of SLNB was 7.14% in the breast cancer patients with negative axillary lymph node， 9.68% in the breast cancer patients with positive axillary lymph node and SLN>2， and 36.36% in the breast cancer patients with positive axillary lymph node and SLN ≤2. Conclu-sion The three tracing methods have relatively high detection rates in SLNB after NAC for breast cancer， while SLNB with dou-ble tracers has a better detection performance than SLNB with a single tracer. The false negative rate is acceptable for breast cancer patients with negative axillary lymph node and those with positive axillary lymph node and SLN>2， while the false negative rate is high for those with positive axillary lymph node and SLN ≤2， and thus further axillary lymph node dissection is required.
[KEY WORDS]breast neoplasms; chemotherapy， adjuvant; sentinel lymph node biopsy; methylene blue; indoeyanine green; radioactive tracers
隨着乳癌治疗方法研究的进展与新方法的应用，乳癌的手术方式越来越精准化，尤其乳癌前哨淋巴结活检（SLNB）和新辅助化疗（NAC）的应用，是乳房外科史上里程碑式的进步[1]。SLNB使更多的乳癌病人保留了腋窝，减少了许多并发症的发生，已成为临床上腋窝淋巴结阴性的浸润性乳癌病人的标准处理方法[2]。NAC能预测化疗方案对病人的疗效，同时缩小肿瘤，也成为乳癌的标准治疗模式[3]。但两者是否可以结合起来，在NAC后行SLNB是否可行，尚缺乏理论基础。国外相关研究虽然较多，但结果尚有很大争议[4-6]。本研究通过比较亚甲蓝、亚甲蓝联合核素与亚甲蓝联合吲哚氰绿（ICG）在NAC后SLNB中的效果，旨在评估3种示踪方式在乳癌NAC后SLNB中的应用价值，探讨乳癌NAC后进行SLNB的可行性。
1 资料与方法
1.1 一般资料
收集2018年1月—2019年5月于青岛大学附属医院乳腺病诊疗中心就诊的142例浸润性乳癌女性病人的临床资料。病人术前均经空心针穿刺活检证实为原发性浸润性乳癌（cT1-3N0-2M0），就诊后完成6～8周期NAC，NAC后在亚甲蓝、亚甲蓝联合核素与亚甲蓝联合ICG显影下行SLNB及腋窝淋巴结清扫术（ALND）。其中完成NAC后通过亚甲蓝进行示踪行SLNB及ALND的乳癌病人55例（亚甲蓝组，A组），完成NAC后通过亚甲蓝联合ICG进行示踪行SLNB及ALND的乳癌病人45例（亚甲蓝+ICG组，B组），完成NAC后通过亚甲蓝联合核素进行示踪行SLNB及ALND的乳癌病人42例（亚甲蓝+核素组，C组），3组病人的一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05）。见表1。
纳入标准：①我院病理科术后病理报告及免疫组化结果提示为浸润性乳癌;②所有病人在术前均接受规范化的NAC，其中原癌基因人类表皮生长因子受体2（HER-2）阳性病人NAC方案为6周期的TcbH（多西他赛联合卡铂及曲妥珠单抗）及8周期的EC-TH（表柔比星联合环磷酰胺序贯多西他赛及曲妥珠单抗），HER-2阴性病人NAC方案为8周期的EC-T（表柔比星联合环磷酰胺序贯多西他赛）和6周期的TEC（多西他赛联合表柔比星及环磷酰胺）;③经全身检查未发现有远处转移;④NAC后腋窝淋巴结临床阴性（经体格检查、B超、钼靶及磁共振证实）。排除标准：①病人曾接受过腋窝部手术;②病人腋窝部术前接受过放疗;③未接受完整周期NAC病人;④对亚甲蓝、ICG及核素示踪剂过敏病人。本研究获得医院医学伦理委员会批准，病人均在手术前签署知情同意书。
1.2 试剂与仪器
ICG注射液为丹东医创药业有限公司产品，规格每支20 mg（2 mL）; 10 g/L亚甲蓝注射液为江苏济川药业集团有限公司产品，每支25 mg;99mTc-硫胶体为青岛大学附属医院核医学科提供的标准试剂。仪器采用γ探测仪（REDS 1000，德国柯雷技术有限公司）和荧光成像仪（HH-C-01，海鸿基业科技发展有限公司）。
1.3 示踪剂注射方法
亚甲蓝组：术前吸取亚甲蓝溶液1 mL，分别于乳晕周围4点（3、6、9、12点钟处）皮内及皮下组织缓慢推注，3 min完成;亚甲蓝+ICG组：术前吸取亚甲蓝注射液及100 g/L的ICG各1 mL，分别于乳晕周围4点注入;亚甲蓝+核素组：术前3～18 h到核医学科于肿瘤部位皮内及皮下注射核素，术前于乳晕周围4点注射亚甲蓝溶液1 mL。3组病人注射完毕后均按摩乳房约5 min。
1.4 手术方式
本文3组病人均先行SLNB，然后行ALND，最后常规行乳癌改良根治术或乳癌保乳术。
1.5 观察指标
比较3种示踪方式SLNB的检出情况、灵敏度、准确率和假阴性率。以ALND后的病理结果作为金标准计算灵敏度、准确率和假阴性率：灵敏度=（SLN阳性例数/腋窝淋巴结转移例数）×100%;准确率=（SLN真阳性和真阴性例数之和/检测SLN总例数）×100%;假阴性率=（SLN假阴性例数/腋窝淋巴结转移例数）×100%。
1.6 统计学方法
应用SPSS 22.0软件进行统计学处理，分类资料比较采用χ2检验，计量资料（以±s表示）比较采用t检验，以P<0.05为差异有统计学意义。 2 结 果
2.1 各种示踪方式诊断价值的比较
亚甲蓝组55例病人中，检出SLN者53例，检出率为96.36%（53/55），平均检出SLN（2.47±1.03）个;其中33例腋窝淋巴结阳性，27例SLN阳性，6例SLN假阴性，灵敏度为81.82%（27/33），假阴性率为18.18%（6/33），准确率为88.68%（47/53）。亚甲蓝+ICG组45例病人中，检出SLN病人44例，检出率为97.78%（44/45），平均检出SLN（3.67±1.51）个;其中23例腋窝淋巴结阳性，19例SLN阳性，4例SLN假阴性，灵敏度为82.61%（19/23），假阴性率为17.39%（4/23），准确率为90.91%（40/44）。亚甲蓝+核素组中42例病人，全部检出SLN，检出率为100.00%（42/42），平均检出SLN（3.98±1.53）个;其中25例腋窝淋巴结阳性，22例SLN阳性，3例SLN假阴性，灵敏度为88.00%（22/25），假阴性率为12.00%（3/25），准确率为92.86%（39/42）。3组间比较，平均检出SLN个数差异有显著性（F=12.136，P<0.05），而检出率、灵敏度、准确率、假阴性率等差异均无显著性（P>0.05）。
2.2 化疗前不同N分期病人SLN检出个数对假阴性率影响
初始腋窝淋巴结阴性（N0）乳癌病人的假阴性率为7.14%（2/28），初始腋窝淋巴结阳性（N1-2）、SLN检出>2枚者的假阴性率为9.68%（3/31），初始腋窝淋巴结阳性（N1-2）、SLN检出≤2枚病人的假阴性率为36.36%（8/22）。由以上结果可以看出，初始腋窝淋巴结阴性病人及初始腋窝淋巴结阳性而SLN检出>2枚的病人，假阴性率均小于10%，NAC后行SLNB可以被临床接受;初始腋窝淋巴结阳性而SLN检出≤2枚的病人，SLNB的假阴性率过高，需要行ALND。
3 讨 论
乳癌是妇女常见的恶性肿瘤之一，全球每年被诊断为乳癌的病人超过100万例[7]。但随着NAC、靶向治疗、新手术方式的逐渐出现与发展，乳癌死亡率在逐年下降，病人患病后的生活质量也在逐步提升[8]。SLNB能使更多的乳癌病人保留腋窝，减少上肢水肿等并发症的发生，已成为临床上腋窝淋巴结阴性的浸润性乳癌病人的标准处理方法。随着NAC的逐渐普及，NAC后行SLNB的研究增多[9]。在常规的SLNB中，亚甲蓝的单示踪以及亚甲蓝结合ICG或核素的双示踪已成为主流的SLN显影方式[10]，但NAC后的SLNB应采用何种示踪剂，现尚无定论。在2017年的St.Gallen会议中，对于NAC前处于cN0的病人专家同意行SLNB，对于NAC前腋窝淋巴结阳性而NAC后病人腋窝淋巴结转为阴性的病人，专家团并未得出一致的结果[11];2018年《NCCN乳腺癌临床实践指南》指出，病人NAC后可行SLNB，但应确保检出淋巴结数大于2枚，同时使用亚甲蓝和核素进行双示踪[12-13]。但核素示踪需要昂贵的设备和有放射性损害的示踪剂，其临床应用受到制约[14]。因此，本研究对简单便捷的亚甲蓝示踪以及亚甲蓝联合ICG示踪是否能起到同样的效果进行了探讨。
本研究选择青岛大学附属医院乳腺病诊疗中心2018年1月—2019年5月经空心针穿刺活检证实为原发性浸润性乳癌并完成6～8周期NAC的病人142例（cT1-3N0-2M0），对3种示踪方式在NAC后SLNB中的效果进行了比较。结果显示，3种示踪方式应用于乳癌NAC后SLNB均有较高的检出率，均可达到95%以上，其中亚甲蓝联合核素组达到100%，双示踪的检出率略高于单示踪，但差异无统计学意义;3组灵敏度、准确率及假阴性率比较，差异亦无统计学意义;双示踪的SLN检出数量明显多于单示踪，差异有统计学意义，而两个双示踪组间比较差异无显著意义。假阴性率的高低对于SLNB来说是一个重要的问题[15]。2014年，美国临床肿瘤协会（ASCO）公布了NAC后行SLNB的多项研究结果，提示NAC后行SLNB的假阴性率为4.6%～16.7%[16]。马腾等[17]分析了国内77例NAC后行SLNB的乳癌病人的临床资料，结果显示假阴性率为15.38%。在腋窝淋巴结阴性的早期乳癌病人中，当假阴性率的预期值低于10%时，ALND才能被SLNB所取代[18-19]。但是本文3组的假阴性率均大于10%，因此，NAC后行SLNB需慎重。
本文结果还显示，NAC前临床腋窝淋巴结阴性且NAC后仍为阴性的病人，其SLN检出的假阴性率为7.14%，提示NAC后可进行SLNB，以确定腋窝状况进行后续处理;NAC前临床腋窝淋巴结阳性且NAC后为阴性、SLN检出>2枚者的假阴性率为9.68%，提示NAC后行SLNB可以被接受;NAC前临床腋窝淋巴结阳性且NAC后为阴性、SLN检出≤2枚者的假阴性率为36.36%，假阴性率较高，需进一步行ALND。该结果表明，对于NAC前临床腋窝淋巴结阴性的病人，NAC后行SLNB的假阴性率可以被接受;对于NAC前淋巴结阳性的病人，NAC后行SLNB时增加SLN的检出个数，可以降低假阴性率。
总之，NAC后腋窝淋巴结临床检查为阴性的乳癌病人，如果保证SLN检出>2枚，则假阴性率较低，可以考虑行SLNB。3种示踪方式SLNB的检出率、灵敏度、准确率及假阴性率等差异无显著性，而双示踪法SLN的检出个数明显高于单示踪法，因此，NAC后SLNB更推荐用双示踪法。相对于核素，ICG具有用法簡单、费用低廉、无放射性污染等优点[20]，亚甲蓝联合ICG示踪更适合临床推广。
[参考文献]
[1]王永胜. 乳腺癌前哨淋巴结活检：共识与展望[J]. 中国普外基础与临床杂志， 2009，16（7）：505-509.
[2]崔兆清，解磐磐，周长鑫，等. 前哨淋巴结阳性乳腺癌患者非前哨淋巴结转移的影响因素分析[J]. 中华肿瘤防治杂志， 2016，23（17）：1180-1183. [3]赵晚君，梅振宇，盛勇. 乳腺癌新辅助化疗的研究进展[J]. 中国肿瘤外科杂志， 2016，8（4）：270-272.
[4]CHANG J M， KOSIOREK H E， WASIF N， et al. The success of sentinel lymph node biopsy after neoadjuvant therapy： a single institution review[J]. The American Journal of Surgery， 2017，214（6）：1096-1101.
[5]FONTEIN D B， VAN DE WATER W， MIEOG J S， et al. Timing of the sentinel lymph node biopsy in breast cancer patients receiving neoadjuvant therapy-recommendations for cli-
nical guidance[J]. European Journal of Surgical Oncology （EJSO）， 2013，39（5）：417-424.
[6]MAMOUNAS E P， ANDERSON S J， DIGNAM J J， et al. Predictors of locoregional recurrence after neoadjuvant chemotherapy： results from combined analysis of National Surgical Adjuvant Breast and Bowel Project B-18 and B-27[J]. J Clin Oncol： Off J Am Soc Clin Oncol， 2012，30（32）：3960-3966.
[7]沈松杰，孙强. 中国女性乳腺癌筛查现状及适宜模式探索[J]. 协和医学杂志， 2018，9（4）：298-302.
[8]曹晓珊，丛斌斌，孙晓，等. 乳腺癌新辅助化疗后腋窝及内乳前哨淋巴结活检研究[J]. 中国癌症杂志， 2015，25（8）：608-613.
[9]王文彦，孟祥志，刘嘉琦，等. 腋窝淋巴结阳性乳腺癌新辅助化疗后前哨淋巴结活检的可行性分析[J]. 中华普通外科杂志， 2019，34（6）：479-482.
[10]杨光伦，历红元，涂刚，等. 乳腺癌新辅助化疗后前哨淋巴结活检的意义[J]. 中华内分泌外科杂志， 2009（1）：16-18.
[11]CURIGLIANO G， BURSTEIN H J， WINER E P， et al. De-escalating and escalating treatments for early-stage breast cancer： the St. Gallen International Expert Consensus Confe-
rence on the Primary Therapy of Early Breast Cancer 2017[J]. Annals of Oncology Official Journal of the European Society for Medical Oncology， 2017，28（8）：1700-1712.
[12]KRIVOROTKO P， ZHILTSOVA E， DASHAYAN G， et al. Experience of the sentinel lymph node biopsy after neoadjuvant chemotherapy[J]. European Journal of Cancer， 2018，92：S69.
[13]BARRON A U， HOSKIN T L， BOUGHEY J C. Predicting non-sentinel lymph node metastases in patients with a positive sentinel lymph node after neoadjuvant chemotherapy[J]. Ann Surg Oncol， 2018，25（10）：2867-2874.
[14]雷双根，余小芬，谢春伟，等. 核素显像联合亚甲蓝在老年乳腺癌前哨淋巴结活检中的应用[J]. 中国老年学杂志， 2016，36（6）：1380-1382.
[15]陈基施展，吴克瑾. 乳腺癌前哨淋巴结活检假阴性临床研究进展[J]. 中国实用外科杂志， 2015，35（7）：787-789.
[16]RYU J M， LEE S K， KIM J Y， et al. Predictive factors for nonsentinel lymph node metastasis in patients with positive sentinel lymph nodes after neoadjuvant chemotherapy： nomogram for predicting nonsentinel lymph node metastasis[J]. Clin Breast Cancer， 2017（7）：550-558.
[17]马腾，毛艳，郑帅，等. 吲哚氰绿荧光显影联合亚甲蓝与核素联合亚甲蓝在新辅助化疗后前哨淋巴结活检中的效果对比[J]. 中国普外基础与临床杂志， 2019，26（9）：1046-1050.
[18]赵艳生，刘晓安. 乳腺癌前哨淋巴结活检假阴性原因分析[J]. 中华内分泌外科杂志， 2015（2）：114-116.
[19]LIM L Y， MIAO H， LIM J S J， et al. Outcome after neoadjuvant chemotherapy in Asian breast cancer patients[J]. Cancer Med， 2017，6（1）：173-185.
[20]王朝斌，王殊，楊后圃，等. 吲哚菁绿联合美蓝示踪乳腺癌前哨淋巴结活检术的远期安全性分析[J]. 中华普通外科杂志， 2018，33（8）：682-684.
（本文编辑 马伟平）
比較亚甲蓝、亚甲蓝联合核素与亚甲蓝联合吲哚氰绿（ICG）在新辅助化疗（NAC）后前哨淋巴结活检（SLNB）中的效果，评估3种示踪方式在乳癌NAC后SLNB中的应用价值，探讨乳癌NAC后进行SLNB的可行性。
方法 回顾性分析2018年1月—2019年5月在青岛大学附属医院乳腺病诊疗中心行NAC后SLNB的142例乳癌病人的临床资料，SLNB分别在亚甲蓝、亚甲蓝联合核素与亚甲蓝联合ICG显影下进行。比较3种示踪方式SLNB的检出情况、假阴性率、灵敏度、准确率。
结果 142例病人中，成功检出前哨淋巴结（SLN）139例，共检出467枚SLN，SLN的检出率达96.36%（139/142）。亚甲蓝组平均检出SLN（2.47±1.03）个，检出率为96.36%（53/55），假阴性率为18.18%（6/33），准确率为88.68%（47/53），灵敏度为81.82%（27/33）;亚甲蓝+ICG组平均检出SLN（3.67±1.51）个，检出率为97.78%（44/45），假阴性率为17.39%（4/23），准确率为90.91%（40/44），灵敏度为82.61%（19/23）;亚甲蓝+核素组病人平均检出SLN（3.98±1.53）个，检出率为100.00%（42/42），假阴性率为12.00%（3/25），准确率为92.86%（39/42），灵敏度为88.00%（22/25）。3组间比较，平均检出SLN个数差异有显著性（F=12.136，P<0.05），而检出率、灵敏度、准确率、假阴性率等差异无统计学意义（P>0.05）。初始腋窝淋巴结阴性乳癌病人的假阴性率为7.14%，初始腋窝淋巴结阳性、SLN>2枚者的假阴性率为9.68%，初始腋窝淋巴结阳性、SLN≤2枚者的假阴性率为36.36%。
结论 3种示踪方式应用于乳癌NAC后SLNB均有较高的检出率，但双示踪在SLN的检出数量上明显优于单示踪。初始腋窝淋巴结阴性及初始腋窝淋巴结阳性且SLN>2枚者的假阴性率可以被接受，而初始腋窝淋巴结阳性且SLN≤2枚者的假阴性率过高，需进一步行腋窝清扫术。
[关键词] 乳房肿瘤;化学疗法，辅助;前哨淋巴结活组织检查;亚甲蓝;吲哚花青绿;放射性示踪剂
[中图分类号] R737.9;R446.8
[文献标志码] A
[文章编号] 2096-5532（2021）03-0373-04
doi：10.11712/jms.2096-5532.2021.57.031
[开放科学（资源服务）标识码（OSID）]
[网络出版] https：//kns.cnki.net/kcms/detail/37.1517.R.20200901.1308.001.html;2020-09-02 10：38：37
EFFECT OF DIFFERENT TRACING METHODS IN SENTINEL LYMPH NODE BIOPSY AFTER NEOADJUVANT CHEMOTHERAPY
ZHENG Yan， MA Teng， ZHENG Shuai， L Zhidong， WANG Haibo
（Center of Diagnosis and Treatment of Breast Disease， The Affiliated Hospital of Qingdao University， Qingdao 266100， China）
[ABSTRACT]Objective To investigate the effect and application value of methylene blue alone， methylene blue combined with radionuclide， and methylene blue combined with indocyanine green （ICG） in sentinel lymph node biopsy （SLNB） after neoadjuvant chemotherapy （NAC） for breast cancer， as well as the feasibility of SLNB after NAC for breast cancer.
Methods A retrospective analysis was performed for the clinical data of 142 patients with breast cancer who underwent SLNB after NAC in Center for Diagnosis and Treatment of Breast Diseases， The Affiliated Hospital of Qingdao University， from January 2018 to May 2019， and SLNB was performed using methylene blue alone， methylene blue combined with radionuclide， or methylene blue combined with ICG. The three tracing methods were compared in terms of detection rate， false negative rate， sensitivity， and accuracy.
Results Among the 142 patients， 139 were found to have sentinel lymph nodes （SLNs）， and a total of 467 SLNs were detected， with a detection rate of 96.36% （139/142）. In the methylene blue group， 2.47±1.03 SLNs were detected， with a detection rate of 96.36% （53/55）， a false negative rate of 18.18% （6/33）， an accuracy of 88.68% （47/53）， and a sensitivity of 81.82% （27/33）; in the methylene blue+ICG group， 3.67±1.51 SLNs were detected， with a detection rate of 97.78% （44/45）， a false negative rate of 17.39% （4/23）， an accuracy of 90.91% （40/44）， and a sensitivity of 82.61% （19/23）; in the methylene blue+radionuclide group， 3.98±1.53 SLNs were detected， with a detection rate of 100.00% （42/42）， a false negative rate of 12.00% （3/25）， an accuracy of 92.86% （39/42）， and a sensitivity of 88.00% （22/25）. There was a significant difference in the average number of SLNs detected between the three groups （F=12.136，P<0.05）， while there were no significant differences in detection rate， sensitivity， accuracy， and false negative rate （P>0.05）. The false negative rate of SLNB was 7.14% in the breast cancer patients with negative axillary lymph node， 9.68% in the breast cancer patients with positive axillary lymph node and SLN>2， and 36.36% in the breast cancer patients with positive axillary lymph node and SLN ≤2. Conclu-sion The three tracing methods have relatively high detection rates in SLNB after NAC for breast cancer， while SLNB with dou-ble tracers has a better detection performance than SLNB with a single tracer. The false negative rate is acceptable for breast cancer patients with negative axillary lymph node and those with positive axillary lymph node and SLN>2， while the false negative rate is high for those with positive axillary lymph node and SLN ≤2， and thus further axillary lymph node dissection is required.
[KEY WORDS]breast neoplasms; chemotherapy， adjuvant; sentinel lymph node biopsy; methylene blue; indoeyanine green; radioactive tracers
隨着乳癌治疗方法研究的进展与新方法的应用，乳癌的手术方式越来越精准化，尤其乳癌前哨淋巴结活检（SLNB）和新辅助化疗（NAC）的应用，是乳房外科史上里程碑式的进步[1]。SLNB使更多的乳癌病人保留了腋窝，减少了许多并发症的发生，已成为临床上腋窝淋巴结阴性的浸润性乳癌病人的标准处理方法[2]。NAC能预测化疗方案对病人的疗效，同时缩小肿瘤，也成为乳癌的标准治疗模式[3]。但两者是否可以结合起来，在NAC后行SLNB是否可行，尚缺乏理论基础。国外相关研究虽然较多，但结果尚有很大争议[4-6]。本研究通过比较亚甲蓝、亚甲蓝联合核素与亚甲蓝联合吲哚氰绿（ICG）在NAC后SLNB中的效果，旨在评估3种示踪方式在乳癌NAC后SLNB中的应用价值，探讨乳癌NAC后进行SLNB的可行性。
1 资料与方法
1.1 一般资料
收集2018年1月—2019年5月于青岛大学附属医院乳腺病诊疗中心就诊的142例浸润性乳癌女性病人的临床资料。病人术前均经空心针穿刺活检证实为原发性浸润性乳癌（cT1-3N0-2M0），就诊后完成6～8周期NAC，NAC后在亚甲蓝、亚甲蓝联合核素与亚甲蓝联合ICG显影下行SLNB及腋窝淋巴结清扫术（ALND）。其中完成NAC后通过亚甲蓝进行示踪行SLNB及ALND的乳癌病人55例（亚甲蓝组，A组），完成NAC后通过亚甲蓝联合ICG进行示踪行SLNB及ALND的乳癌病人45例（亚甲蓝+ICG组，B组），完成NAC后通过亚甲蓝联合核素进行示踪行SLNB及ALND的乳癌病人42例（亚甲蓝+核素组，C组），3组病人的一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05）。见表1。
纳入标准：①我院病理科术后病理报告及免疫组化结果提示为浸润性乳癌;②所有病人在术前均接受规范化的NAC，其中原癌基因人类表皮生长因子受体2（HER-2）阳性病人NAC方案为6周期的TcbH（多西他赛联合卡铂及曲妥珠单抗）及8周期的EC-TH（表柔比星联合环磷酰胺序贯多西他赛及曲妥珠单抗），HER-2阴性病人NAC方案为8周期的EC-T（表柔比星联合环磷酰胺序贯多西他赛）和6周期的TEC（多西他赛联合表柔比星及环磷酰胺）;③经全身检查未发现有远处转移;④NAC后腋窝淋巴结临床阴性（经体格检查、B超、钼靶及磁共振证实）。排除标准：①病人曾接受过腋窝部手术;②病人腋窝部术前接受过放疗;③未接受完整周期NAC病人;④对亚甲蓝、ICG及核素示踪剂过敏病人。本研究获得医院医学伦理委员会批准，病人均在手术前签署知情同意书。
1.2 试剂与仪器
ICG注射液为丹东医创药业有限公司产品，规格每支20 mg（2 mL）; 10 g/L亚甲蓝注射液为江苏济川药业集团有限公司产品，每支25 mg;99mTc-硫胶体为青岛大学附属医院核医学科提供的标准试剂。仪器采用γ探测仪（REDS 1000，德国柯雷技术有限公司）和荧光成像仪（HH-C-01，海鸿基业科技发展有限公司）。
1.3 示踪剂注射方法
亚甲蓝组：术前吸取亚甲蓝溶液1 mL，分别于乳晕周围4点（3、6、9、12点钟处）皮内及皮下组织缓慢推注，3 min完成;亚甲蓝+ICG组：术前吸取亚甲蓝注射液及100 g/L的ICG各1 mL，分别于乳晕周围4点注入;亚甲蓝+核素组：术前3～18 h到核医学科于肿瘤部位皮内及皮下注射核素，术前于乳晕周围4点注射亚甲蓝溶液1 mL。3组病人注射完毕后均按摩乳房约5 min。
1.4 手术方式
本文3组病人均先行SLNB，然后行ALND，最后常规行乳癌改良根治术或乳癌保乳术。
1.5 观察指标
比较3种示踪方式SLNB的检出情况、灵敏度、准确率和假阴性率。以ALND后的病理结果作为金标准计算灵敏度、准确率和假阴性率：灵敏度=（SLN阳性例数/腋窝淋巴结转移例数）×100%;准确率=（SLN真阳性和真阴性例数之和/检测SLN总例数）×100%;假阴性率=（SLN假阴性例数/腋窝淋巴结转移例数）×100%。
1.6 统计学方法
应用SPSS 22.0软件进行统计学处理，分类资料比较采用χ2检验，计量资料（以±s表示）比较采用t检验，以P<0.05为差异有统计学意义。 2 结 果
2.1 各种示踪方式诊断价值的比较
亚甲蓝组55例病人中，检出SLN者53例，检出率为96.36%（53/55），平均检出SLN（2.47±1.03）个;其中33例腋窝淋巴结阳性，27例SLN阳性，6例SLN假阴性，灵敏度为81.82%（27/33），假阴性率为18.18%（6/33），准确率为88.68%（47/53）。亚甲蓝+ICG组45例病人中，检出SLN病人44例，检出率为97.78%（44/45），平均检出SLN（3.67±1.51）个;其中23例腋窝淋巴结阳性，19例SLN阳性，4例SLN假阴性，灵敏度为82.61%（19/23），假阴性率为17.39%（4/23），准确率为90.91%（40/44）。亚甲蓝+核素组中42例病人，全部检出SLN，检出率为100.00%（42/42），平均检出SLN（3.98±1.53）个;其中25例腋窝淋巴结阳性，22例SLN阳性，3例SLN假阴性，灵敏度为88.00%（22/25），假阴性率为12.00%（3/25），准确率为92.86%（39/42）。3组间比较，平均检出SLN个数差异有显著性（F=12.136，P<0.05），而检出率、灵敏度、准确率、假阴性率等差异均无显著性（P>0.05）。
2.2 化疗前不同N分期病人SLN检出个数对假阴性率影响
初始腋窝淋巴结阴性（N0）乳癌病人的假阴性率为7.14%（2/28），初始腋窝淋巴结阳性（N1-2）、SLN检出>2枚者的假阴性率为9.68%（3/31），初始腋窝淋巴结阳性（N1-2）、SLN检出≤2枚病人的假阴性率为36.36%（8/22）。由以上结果可以看出，初始腋窝淋巴结阴性病人及初始腋窝淋巴结阳性而SLN检出>2枚的病人，假阴性率均小于10%，NAC后行SLNB可以被临床接受;初始腋窝淋巴结阳性而SLN检出≤2枚的病人，SLNB的假阴性率过高，需要行ALND。
3 讨 论
乳癌是妇女常见的恶性肿瘤之一，全球每年被诊断为乳癌的病人超过100万例[7]。但随着NAC、靶向治疗、新手术方式的逐渐出现与发展，乳癌死亡率在逐年下降，病人患病后的生活质量也在逐步提升[8]。SLNB能使更多的乳癌病人保留腋窝，减少上肢水肿等并发症的发生，已成为临床上腋窝淋巴结阴性的浸润性乳癌病人的标准处理方法。随着NAC的逐渐普及，NAC后行SLNB的研究增多[9]。在常规的SLNB中，亚甲蓝的单示踪以及亚甲蓝结合ICG或核素的双示踪已成为主流的SLN显影方式[10]，但NAC后的SLNB应采用何种示踪剂，现尚无定论。在2017年的St.Gallen会议中，对于NAC前处于cN0的病人专家同意行SLNB，对于NAC前腋窝淋巴结阳性而NAC后病人腋窝淋巴结转为阴性的病人，专家团并未得出一致的结果[11];2018年《NCCN乳腺癌临床实践指南》指出，病人NAC后可行SLNB，但应确保检出淋巴结数大于2枚，同时使用亚甲蓝和核素进行双示踪[12-13]。但核素示踪需要昂贵的设备和有放射性损害的示踪剂，其临床应用受到制约[14]。因此，本研究对简单便捷的亚甲蓝示踪以及亚甲蓝联合ICG示踪是否能起到同样的效果进行了探讨。
本研究选择青岛大学附属医院乳腺病诊疗中心2018年1月—2019年5月经空心针穿刺活检证实为原发性浸润性乳癌并完成6～8周期NAC的病人142例（cT1-3N0-2M0），对3种示踪方式在NAC后SLNB中的效果进行了比较。结果显示，3种示踪方式应用于乳癌NAC后SLNB均有较高的检出率，均可达到95%以上，其中亚甲蓝联合核素组达到100%，双示踪的检出率略高于单示踪，但差异无统计学意义;3组灵敏度、准确率及假阴性率比较，差异亦无统计学意义;双示踪的SLN检出数量明显多于单示踪，差异有统计学意义，而两个双示踪组间比较差异无显著意义。假阴性率的高低对于SLNB来说是一个重要的问题[15]。2014年，美国临床肿瘤协会（ASCO）公布了NAC后行SLNB的多项研究结果，提示NAC后行SLNB的假阴性率为4.6%～16.7%[16]。马腾等[17]分析了国内77例NAC后行SLNB的乳癌病人的临床资料，结果显示假阴性率为15.38%。在腋窝淋巴结阴性的早期乳癌病人中，当假阴性率的预期值低于10%时，ALND才能被SLNB所取代[18-19]。但是本文3组的假阴性率均大于10%，因此，NAC后行SLNB需慎重。
本文结果还显示，NAC前临床腋窝淋巴结阴性且NAC后仍为阴性的病人，其SLN检出的假阴性率为7.14%，提示NAC后可进行SLNB，以确定腋窝状况进行后续处理;NAC前临床腋窝淋巴结阳性且NAC后为阴性、SLN检出>2枚者的假阴性率为9.68%，提示NAC后行SLNB可以被接受;NAC前临床腋窝淋巴结阳性且NAC后为阴性、SLN检出≤2枚者的假阴性率为36.36%，假阴性率较高，需进一步行ALND。该结果表明，对于NAC前临床腋窝淋巴结阴性的病人，NAC后行SLNB的假阴性率可以被接受;对于NAC前淋巴结阳性的病人，NAC后行SLNB时增加SLN的检出个数，可以降低假阴性率。
总之，NAC后腋窝淋巴结临床检查为阴性的乳癌病人，如果保证SLN检出>2枚，则假阴性率较低，可以考虑行SLNB。3种示踪方式SLNB的检出率、灵敏度、准确率及假阴性率等差异无显著性，而双示踪法SLN的检出个数明显高于单示踪法，因此，NAC后SLNB更推荐用双示踪法。相对于核素，ICG具有用法簡单、费用低廉、无放射性污染等优点[20]，亚甲蓝联合ICG示踪更适合临床推广。
[参考文献]
[1]王永胜. 乳腺癌前哨淋巴结活检：共识与展望[J]. 中国普外基础与临床杂志， 2009，16（7）：505-509.
[2]崔兆清，解磐磐，周长鑫，等. 前哨淋巴结阳性乳腺癌患者非前哨淋巴结转移的影响因素分析[J]. 中华肿瘤防治杂志， 2016，23（17）：1180-1183. [3]赵晚君，梅振宇，盛勇. 乳腺癌新辅助化疗的研究进展[J]. 中国肿瘤外科杂志， 2016，8（4）：270-272.
[4]CHANG J M， KOSIOREK H E， WASIF N， et al. The success of sentinel lymph node biopsy after neoadjuvant therapy： a single institution review[J]. The American Journal of Surgery， 2017，214（6）：1096-1101.
[5]FONTEIN D B， VAN DE WATER W， MIEOG J S， et al. Timing of the sentinel lymph node biopsy in breast cancer patients receiving neoadjuvant therapy-recommendations for cli-
nical guidance[J]. European Journal of Surgical Oncology （EJSO）， 2013，39（5）：417-424.
[6]MAMOUNAS E P， ANDERSON S J， DIGNAM J J， et al. Predictors of locoregional recurrence after neoadjuvant chemotherapy： results from combined analysis of National Surgical Adjuvant Breast and Bowel Project B-18 and B-27[J]. J Clin Oncol： Off J Am Soc Clin Oncol， 2012，30（32）：3960-3966.
[7]沈松杰，孙强. 中国女性乳腺癌筛查现状及适宜模式探索[J]. 协和医学杂志， 2018，9（4）：298-302.
[8]曹晓珊，丛斌斌，孙晓，等. 乳腺癌新辅助化疗后腋窝及内乳前哨淋巴结活检研究[J]. 中国癌症杂志， 2015，25（8）：608-613.
[9]王文彦，孟祥志，刘嘉琦，等. 腋窝淋巴结阳性乳腺癌新辅助化疗后前哨淋巴结活检的可行性分析[J]. 中华普通外科杂志， 2019，34（6）：479-482.
[10]杨光伦，历红元，涂刚，等. 乳腺癌新辅助化疗后前哨淋巴结活检的意义[J]. 中华内分泌外科杂志， 2009（1）：16-18.
[11]CURIGLIANO G， BURSTEIN H J， WINER E P， et al. De-escalating and escalating treatments for early-stage breast cancer： the St. Gallen International Expert Consensus Confe-
rence on the Primary Therapy of Early Breast Cancer 2017[J]. Annals of Oncology Official Journal of the European Society for Medical Oncology， 2017，28（8）：1700-1712.
[12]KRIVOROTKO P， ZHILTSOVA E， DASHAYAN G， et al. Experience of the sentinel lymph node biopsy after neoadjuvant chemotherapy[J]. European Journal of Cancer， 2018，92：S69.
[13]BARRON A U， HOSKIN T L， BOUGHEY J C. Predicting non-sentinel lymph node metastases in patients with a positive sentinel lymph node after neoadjuvant chemotherapy[J]. Ann Surg Oncol， 2018，25（10）：2867-2874.
[14]雷双根，余小芬，谢春伟，等. 核素显像联合亚甲蓝在老年乳腺癌前哨淋巴结活检中的应用[J]. 中国老年学杂志， 2016，36（6）：1380-1382.
[15]陈基施展，吴克瑾. 乳腺癌前哨淋巴结活检假阴性临床研究进展[J]. 中国实用外科杂志， 2015，35（7）：787-789.
[16]RYU J M， LEE S K， KIM J Y， et al. Predictive factors for nonsentinel lymph node metastasis in patients with positive sentinel lymph nodes after neoadjuvant chemotherapy： nomogram for predicting nonsentinel lymph node metastasis[J]. Clin Breast Cancer， 2017（7）：550-558.
[17]马腾，毛艳，郑帅，等. 吲哚氰绿荧光显影联合亚甲蓝与核素联合亚甲蓝在新辅助化疗后前哨淋巴结活检中的效果对比[J]. 中国普外基础与临床杂志， 2019，26（9）：1046-1050.
[18]赵艳生，刘晓安. 乳腺癌前哨淋巴结活检假阴性原因分析[J]. 中华内分泌外科杂志， 2015（2）：114-116.
[19]LIM L Y， MIAO H， LIM J S J， et al. Outcome after neoadjuvant chemotherapy in Asian breast cancer patients[J]. Cancer Med， 2017，6（1）：173-185.
[20]王朝斌，王殊，楊后圃，等. 吲哚菁绿联合美蓝示踪乳腺癌前哨淋巴结活检术的远期安全性分析[J]. 中华普通外科杂志， 2018，33（8）：682-684.
（本文编辑 马伟平）