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关键词：法医临床司法鉴定；左侧基底节区脑出血破入脑室；医患纠纷；过错参与度
中图分类号：R-051文献标识码：A文章编号：2095-4379-（2017）11-0162-01
作者简介：李荷芬，女，毕业于云南省中医学院，国家司法鉴定人，云南云通司法鉴定中心，从事司法鉴定工作17年，主要负责全国及省内医患纠纷类鉴定及法医临床类重新鉴定等疑难鉴定工作；陶加权，云南云通司法鉴定中心；袁曙光，昆明医科大学第二附属医院；李栋平，中国人民解放军昆明总医院。
一、案例资料
于某，男，58岁。2014年10月6日12：08“摔伤致头部、右髋部疼痛伴活动受限1小时余”由家人送致当地县中医院就诊，县中医院给予CT及X片检查后以“中医：骨折病气滞血瘀；西医：1.右侧粗隆间骨折，2.全身多处软组织挫伤”收入住院。入院后给予右下肢骨牵引治疗。当天14：30于某家属诉于某出现“嗜睡、意识模糊、恶心呕吐”等症状，医院查体后给复查头部CT示“基底节出血”，告知情况后，家属要求转院，医院给予办理转院。18：19转入当地市中医院后头部CT复查示“左基底节区出血破入侧脑室并左颞叶散在脑挫裂伤”，立即行手术治疗，术后并发右侧肢体偏瘫，肌力约Ⅱ级、肌张力高等后遗症状。
二、医患争议要点
患方认为县中院接诊后，患者存在头部及右臀部损伤，县医院仅给予肢体骨科诊断及保守治疗，头部损伤的诊断及治疗均不全面，且对其行右下肢骨牵引治疗加重了脑部出血，存在过错。
三、组织影像科、神经外科、骨科专家会诊情况
（一）县中医院对患者于某进行“右下肢骨牵引”为对其“右侧股骨粗隆间骨折”的对症治疗，与脑部出血无关。
（二）CT片情况：2014年10月6日13：50头部CT片示（第一次CT，县中医院）：右额顶叶点状高密度影，左基底节区可见小片状高密度影像，边缘模糊，密度欠均，未见占位效应。2014年10月6日16：28头部CT片示（第二次CT，县中医院）：左侧基底节区见片状高密度影像，密度不均，边缘模糊，左侧侧脑室受压消失，中线结构右移；2016年10月6日18：19头部CT片示（第三次CT，市中医院）：左基底节区出血破入侧脑室并左颞叶散在脑挫裂伤；对前后三次CT片相比较，左基底节区出血入院时即存在，且范围随时间的推移呈进行性扩大。
（三）病历记录显示，被鉴定人14：08入院，入院后2小时左右（即入院当日16：30左右），家属报告被鉴定人出现嗜睡、意识模糊、恶心呕吐等症状，院方立即予行头部CT复查显示（即第二次CT检查）左基底节区出血，家属要求转市中医院治疗，18：19转入市中医院后行CT检查（第三次CT检查）显示其左基底节区出血破入侧脑室并左颞叶散在脑挫裂伤，出血范围扩大并恶化；被鉴定人病情发展迅速，进行手术治疗时，被鉴定人已处于浅昏迷状态，预后不佳。
（四）被鉴定人术后多次CT复查及体征显示，被鉴定人左侧基底节区脑出血术后出现不能言语，右侧肢体偏瘫，肌力约Ⅱ级、肌张力高等后遗症状。
四、分析意见
（一）被鉴定人于某入住县中医院后，第一次头部CT检查（13：50）時已显示左基底节区存在小片状出血，但县中医院影像科摄片医生阅片时未能发现，未在检查报告单中给出诊断描述，临床医生亦未进行阅片，仅根据CT报告单进行诊断，存在明显漏诊，进而未能对脑部损伤给予及时针对性治疗，因此，判断其未能给予被鉴定人及时有效的控制病情或阻止、延缓病情发展。
（二）被鉴定人于某入院后2小时左右出现嗜睡、意识模糊、恶心呕吐等症状，院方再次予行头部CT复查，结果显示左基底节区出血，告知家属病情后，家属要求转市中医院治疗，此后至市中医院过程约2小时，再次CT检查（18：19）时显示出血量扩大并破入脑室且出现昏迷状症的发展情况来看，家属选择转院期间，疾病态势再次发生改变，在延误治疗方面也存在责任。
综上所述，被鉴定人于某因“摔伤致头部、右髋部疼痛伴活动受限1小时余”到县中医院就治，入院后，院方对其检查及诊断不完整、不全面，存在漏诊漏治，进而未能提供全面及时的诊治，不排除存在延误病情发展控制的责任，与其术后不能言语、右侧肢体偏瘫的损伤后果之间存在一定的关系，参照国际事故参与度的法律概念，结合司法鉴定实践及《北京司法鑒定业协会关于办理医疗过失鉴定案件的若干意见》的相关规定，县中医院在对于某的诊疗过程中存在过错，过错为不排除存在延误病情发展控制的责任，其责任程度为次要责任，责任参与度约为21%-40%之间。
五、鉴定结论
县中医院对被鉴定人于某诊疗过程中存在过错，不排除该过错在对被鉴定人诊疗过程中，存在延误控制其病情发展的责任；与于某术后不能言语，右侧肢体偏瘫的损伤后果之间存在一定的关系，责任程度为次要责任，责任参与度约为21%-40%。
六、鉴定后继发展
鉴定后3个月，法院要求鉴定人出庭质证，质证后采信了鉴定意见。
[参考文献]
[1]<中华人民共和国侵权责任法>.
[2]<外科学>.
[3]<影像学>.
[4]<北京司法鉴定业协会关于办理医疗过失鉴定案件的若干意见>.
[5]张文宣.对误诊漏诊的概念我见.医院管理杂志，1982（03）.
[6]<2015年中国脑出血诊疗指南>.
中图分类号：R-051文献标识码：A文章编号：2095-4379-（2017）11-0162-01
作者简介：李荷芬，女，毕业于云南省中医学院，国家司法鉴定人，云南云通司法鉴定中心，从事司法鉴定工作17年，主要负责全国及省内医患纠纷类鉴定及法医临床类重新鉴定等疑难鉴定工作；陶加权，云南云通司法鉴定中心；袁曙光，昆明医科大学第二附属医院；李栋平，中国人民解放军昆明总医院。
一、案例资料
于某，男，58岁。2014年10月6日12：08“摔伤致头部、右髋部疼痛伴活动受限1小时余”由家人送致当地县中医院就诊，县中医院给予CT及X片检查后以“中医：骨折病气滞血瘀；西医：1.右侧粗隆间骨折，2.全身多处软组织挫伤”收入住院。入院后给予右下肢骨牵引治疗。当天14：30于某家属诉于某出现“嗜睡、意识模糊、恶心呕吐”等症状，医院查体后给复查头部CT示“基底节出血”，告知情况后，家属要求转院，医院给予办理转院。18：19转入当地市中医院后头部CT复查示“左基底节区出血破入侧脑室并左颞叶散在脑挫裂伤”，立即行手术治疗，术后并发右侧肢体偏瘫，肌力约Ⅱ级、肌张力高等后遗症状。
二、医患争议要点
患方认为县中院接诊后，患者存在头部及右臀部损伤，县医院仅给予肢体骨科诊断及保守治疗，头部损伤的诊断及治疗均不全面，且对其行右下肢骨牵引治疗加重了脑部出血，存在过错。
三、组织影像科、神经外科、骨科专家会诊情况
（一）县中医院对患者于某进行“右下肢骨牵引”为对其“右侧股骨粗隆间骨折”的对症治疗，与脑部出血无关。
（二）CT片情况：2014年10月6日13：50头部CT片示（第一次CT，县中医院）：右额顶叶点状高密度影，左基底节区可见小片状高密度影像，边缘模糊，密度欠均，未见占位效应。2014年10月6日16：28头部CT片示（第二次CT，县中医院）：左侧基底节区见片状高密度影像，密度不均，边缘模糊，左侧侧脑室受压消失，中线结构右移；2016年10月6日18：19头部CT片示（第三次CT，市中医院）：左基底节区出血破入侧脑室并左颞叶散在脑挫裂伤；对前后三次CT片相比较，左基底节区出血入院时即存在，且范围随时间的推移呈进行性扩大。
（三）病历记录显示，被鉴定人14：08入院，入院后2小时左右（即入院当日16：30左右），家属报告被鉴定人出现嗜睡、意识模糊、恶心呕吐等症状，院方立即予行头部CT复查显示（即第二次CT检查）左基底节区出血，家属要求转市中医院治疗，18：19转入市中医院后行CT检查（第三次CT检查）显示其左基底节区出血破入侧脑室并左颞叶散在脑挫裂伤，出血范围扩大并恶化；被鉴定人病情发展迅速，进行手术治疗时，被鉴定人已处于浅昏迷状态，预后不佳。
（四）被鉴定人术后多次CT复查及体征显示，被鉴定人左侧基底节区脑出血术后出现不能言语，右侧肢体偏瘫，肌力约Ⅱ级、肌张力高等后遗症状。
四、分析意见
（一）被鉴定人于某入住县中医院后，第一次头部CT检查（13：50）時已显示左基底节区存在小片状出血，但县中医院影像科摄片医生阅片时未能发现，未在检查报告单中给出诊断描述，临床医生亦未进行阅片，仅根据CT报告单进行诊断，存在明显漏诊，进而未能对脑部损伤给予及时针对性治疗，因此，判断其未能给予被鉴定人及时有效的控制病情或阻止、延缓病情发展。
（二）被鉴定人于某入院后2小时左右出现嗜睡、意识模糊、恶心呕吐等症状，院方再次予行头部CT复查，结果显示左基底节区出血，告知家属病情后，家属要求转市中医院治疗，此后至市中医院过程约2小时，再次CT检查（18：19）时显示出血量扩大并破入脑室且出现昏迷状症的发展情况来看，家属选择转院期间，疾病态势再次发生改变，在延误治疗方面也存在责任。
综上所述，被鉴定人于某因“摔伤致头部、右髋部疼痛伴活动受限1小时余”到县中医院就治，入院后，院方对其检查及诊断不完整、不全面，存在漏诊漏治，进而未能提供全面及时的诊治，不排除存在延误病情发展控制的责任，与其术后不能言语、右侧肢体偏瘫的损伤后果之间存在一定的关系，参照国际事故参与度的法律概念，结合司法鉴定实践及《北京司法鑒定业协会关于办理医疗过失鉴定案件的若干意见》的相关规定，县中医院在对于某的诊疗过程中存在过错，过错为不排除存在延误病情发展控制的责任，其责任程度为次要责任，责任参与度约为21%-40%之间。
五、鉴定结论
县中医院对被鉴定人于某诊疗过程中存在过错，不排除该过错在对被鉴定人诊疗过程中，存在延误控制其病情发展的责任；与于某术后不能言语，右侧肢体偏瘫的损伤后果之间存在一定的关系，责任程度为次要责任，责任参与度约为21%-40%。
六、鉴定后继发展
鉴定后3个月，法院要求鉴定人出庭质证，质证后采信了鉴定意见。
[参考文献]
[1]<中华人民共和国侵权责任法>.
[2]<外科学>.
[3]<影像学>.
[4]<北京司法鉴定业协会关于办理医疗过失鉴定案件的若干意见>.
[5]张文宣.对误诊漏诊的概念我见.医院管理杂志，1982（03）.
[6]<2015年中国脑出血诊疗指南>.