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【摘 要】探讨颅内血肿微创清除术（intracrnia hematoma microinvasive craniopuncture scavenging technique，简称MPST）与内科保守治疗高血压脑出血的临床疗效。 方法：高血压脑出血66例，随机分为两组。微创术组33例采用颅内血肿微创穿刺清除术贺常规内科保守治疗；内科保守组单纯内科保守治疗，于治疗前、治疗后14天、28天进行评定。 结果：微创术组治疗后神经功能缺损程度明显改善，有效率（90.9%）及死亡率（12.1%），较内科保守组的有效率（51.5%）和死亡率（42.4%）有显著差异（P<0.01）结论：颅内血肿微创清除术治疗高血压脑出血安全、可靠、疗效好。
【关键词】高血压脑出血；颅内血肿微创清除术；临床对照研究
【中图分类号】R54 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2013）03-0172-02
将我于1999年9月～2012年6月在临床工作中（分别在包头市石拐人民医院、内蒙古医学院附属医院、绍兴博爱医院、绍兴文理学院附属医院）收治的高血压脑出血患者66例，随机分为微创组（n=33）、内科保守组（n=33），分别采用颅内血肿微创清除术贺内科保守治疗，并进行比较，观察，探讨其临床疗效。现报告如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料 将我于1999年9月—2010年6月在临床工作中（分别在包头市石拐人民医院，内蒙古医学院附属医院。绍兴博爱医院、绍兴文理学院附属医院）收治的高血压脑出血患者66例，随机分为微创组（n=33） 男 19例 女 14例 年龄40—91岁；出血部位基底节20例，脑叶8例，丘脑5例，破入脑室11例，内科保守组（n=33），男 20例，女14例，年龄 39～89岁；出血部位基底节21例，脑叶9例，丘脑3例，破入脑室10例。分别采用颅内血肿微创清除术和内科保守治疗。（1）病例选择标准○1以上所有病例均符合1995年全国第四届脑血管学术会议制定的脑梗死诊断标准【1】；○2以上所有病例均经头颅CT扫描证实；○3幕上血肿≥30 ml引起明显临床症状；○4手术病人须患者或患者家属同意、签字。（2）病例排除标准 ○1合并有严重的心脏病、肾脏病，肝功能障碍、肺部病变（呼吸衰竭）；○2患者或家属不同意者。
1.2 治疗方法
1.2.1 保守组 采用常规内科保守治疗：○1保持呼吸道通畅，心电监护；○2吸氧，化痰；○3脱水、降颅内压；○4调控血压；○5应用止血剂；○6预防肺部、尿道等感染；○7应用抑酸剂防止消化道出血；○8应用脑细胞保护剂；○9纠正水电解质紊乱贺酸碱平衡失调；○10营养对症支持治疗。
1.2.2 微创组
1.2.2.1 所有病例均应用YL01型一次性颅内血肿粉碎穿刺针、并作定向穿刺，较大的血肿（>60 ml）应用CT片定位，较小的血肿（≤60 m）在CT下定位。
1.2.2.2 常规手术 准确定位后，常规消毒，于穿刺点用2%利多卡因局部麻醉；先切开头皮0.5～1.0 cm，然后取相应长度的YL-1型一次性颅内血肿粉碎穿刺针，在电钻驱动下穿透颅骨、硬脑膜后，去掉电钻、拔出针钻后插入塑料针芯，将穿刺针推入血肿中心，连接引流管，首次抽吸血肿量余额1/3，然后插入针型血肿粉碎器、用生理盐水反复冲洗血肿，密切观察引流液颜色、变淡后向血肿腔内注入生物酶液化剂（尿激酶和肝素），夹管；约术后4 h后开放引流管，以后每日冲洗血肿2～3次并注入生物酶液化剂，待头颅CT显示血肿清除90%以上即可拔针。
1.2.2.3 术后治疗 术后根据患者病情，每日冲洗血肿2～3次并注入生物酶液化剂、并开放引流，待头颅CT显示血肿清除90%以上即可拔针。术后常规内科保守治疗，根据术后复查头颅CT血肿的情况、决定是否应用脱水剂和应用脱水剂的多少。
1.3 疗效评定 根据1995年全国第四届脑血管病学术会议通过的脑卒中患者临床神经功能缺损程度评分标准【2】，按临床疗效评定标准来进行评定。所有病例均在治疗前、治疗后14天、28天按统一标准进行神经功能缺损评分，根据神经功能恢复情况按基本治愈、显著进步、进步、无变化、恶化、死亡进行疗效判定贺对比。
2 结果
2.1 血肿清除情况 微创组血肿基本清除或全部清除时间1～6 d，血肿清除率85～100%，穿刺针留置时间1.5～6 d平均4.5 d，术后28 d复查头颅CT，血肿基本消失。
2.2 神经功能缺损恢复情况 见表1
统计学分析 两组治疗后较治疗前神经功能缺损评分明显改善，但微创组尤其明显（P<0.001）。
讨论
高血压脑出血是我国一种常见病、多发病，目前脑血管病是我国疾病中死亡率第一、致残率第一据2008年出版的（全国第三次死因回复抽样调查报告）显示脑血管病居中国死因顺位第一；所以在我国脑血管病已上升为第一位致死、致残的疾病。而脑出血的死亡率很高，据王文娟等【3】编译的2006年欧洲《脑出血治疗指南》中的资料显示，当深部脑出血的出血量在30～60 ml时，30天的死亡率64%，其中很大比例死于并发症。脑出血引起的神经系统损害其机制一方面是血肿的占位效应造成的脑组织直接受压的机械性损伤；另一方面是血肿神经毒性物质引起的脑组织
继发性损害，包括继发性缺血，再灌流与自由基连锁反应，凝血酶及其血肿成分的分解与吸收，炎性反应及其补体引起的免疫反应等所致脑水肿、细胞凋亡等有关。我们观察发现出血量达到需要手术清除血肿的病人，早期进行血肿清除可缓解血肿对周围组织的压迫和进行性破坏避免发生严重的脑水肿，同时也减轻凝血酶、血红蛋白及其降解产物所造成的神经毒性作用。但早期引流致再出血的可能性到，为避免再出血的发声，首次抽吸量不宜过多，抽吸速度不宜过快，抽吸负压不要太大，这些使得血肿腔内的压力变化比较缓慢，以避免再出血的发生。
本组研究高血压脑出血33例，微创组与内科保守组各33例，两组治疗前临床神经功能缺损程度评分比差异无显著意义，而治疗后14天、28天两组评分均有不同程度的提高，但微创组提高更明显，具有显著差异性（P<0.01）。从疗效评定看两组总有效率分别是90.9%和51.5%，有显著性差异（P<0.01），死亡率分别为12.1%贺42.4%有极显著性差异（P<0.001）。本组研究结果可以看出将颅内血肿微创清除术治疗脑出血，可以较快的将颅内血肿清除，阻断了脑出血发生后出现的一系列病理改变，从而改善了患者的临床神经功能，也显著提高了患者的生存质量贺生存率。
内科保守治疗，主要是应用药物防治颅内压增高以及由此而产生的并发症，并通过自身的吸收来达到消除血肿的目的，不能在短时间内尽快消除血肿，消除因血肿而产生的占位效应以及因凝血酶，血红蛋白及其讲解产物生成的神经毒性作用，使得临床效果较差。
总之，微创术与内科保守治疗相结合的综合治疗方法弥补了传统内科治疗开辟了一条新的途径，出血后早期施行微创术及正确应用药物处理相关情况，是患者脑功能损伤降低到最低限度，提高患者生活质量，将成为高血压脑出血治疗的未来发展方向。
参考文献：
[1] 中华神经科学会，中华神经外科。脑血管疾病分类（1995）【J】中华神经科杂志，1996，29（6）：279-280.
[2] 中华神经科学会，脑卒中患者临床神经功能缺损程度评分标准（1995）【J】中华神经科杂志，1996，29（6）：381-383.
[3] 王文娟，刘艳芳，赵性泉。脑出血治疗指南【J】。中国卒中杂志，2006，888-889.
【关键词】高血压脑出血；颅内血肿微创清除术；临床对照研究
【中图分类号】R54 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2013）03-0172-02
将我于1999年9月～2012年6月在临床工作中（分别在包头市石拐人民医院、内蒙古医学院附属医院、绍兴博爱医院、绍兴文理学院附属医院）收治的高血压脑出血患者66例，随机分为微创组（n=33）、内科保守组（n=33），分别采用颅内血肿微创清除术贺内科保守治疗，并进行比较，观察，探讨其临床疗效。现报告如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料 将我于1999年9月—2010年6月在临床工作中（分别在包头市石拐人民医院，内蒙古医学院附属医院。绍兴博爱医院、绍兴文理学院附属医院）收治的高血压脑出血患者66例，随机分为微创组（n=33） 男 19例 女 14例 年龄40—91岁；出血部位基底节20例，脑叶8例，丘脑5例，破入脑室11例，内科保守组（n=33），男 20例，女14例，年龄 39～89岁；出血部位基底节21例，脑叶9例，丘脑3例，破入脑室10例。分别采用颅内血肿微创清除术和内科保守治疗。（1）病例选择标准○1以上所有病例均符合1995年全国第四届脑血管学术会议制定的脑梗死诊断标准【1】；○2以上所有病例均经头颅CT扫描证实；○3幕上血肿≥30 ml引起明显临床症状；○4手术病人须患者或患者家属同意、签字。（2）病例排除标准 ○1合并有严重的心脏病、肾脏病，肝功能障碍、肺部病变（呼吸衰竭）；○2患者或家属不同意者。
1.2 治疗方法
1.2.1 保守组 采用常规内科保守治疗：○1保持呼吸道通畅，心电监护；○2吸氧，化痰；○3脱水、降颅内压；○4调控血压；○5应用止血剂；○6预防肺部、尿道等感染；○7应用抑酸剂防止消化道出血；○8应用脑细胞保护剂；○9纠正水电解质紊乱贺酸碱平衡失调；○10营养对症支持治疗。
1.2.2 微创组
1.2.2.1 所有病例均应用YL01型一次性颅内血肿粉碎穿刺针、并作定向穿刺，较大的血肿（>60 ml）应用CT片定位，较小的血肿（≤60 m）在CT下定位。
1.2.2.2 常规手术 准确定位后，常规消毒，于穿刺点用2%利多卡因局部麻醉；先切开头皮0.5～1.0 cm，然后取相应长度的YL-1型一次性颅内血肿粉碎穿刺针，在电钻驱动下穿透颅骨、硬脑膜后，去掉电钻、拔出针钻后插入塑料针芯，将穿刺针推入血肿中心，连接引流管，首次抽吸血肿量余额1/3，然后插入针型血肿粉碎器、用生理盐水反复冲洗血肿，密切观察引流液颜色、变淡后向血肿腔内注入生物酶液化剂（尿激酶和肝素），夹管；约术后4 h后开放引流管，以后每日冲洗血肿2～3次并注入生物酶液化剂，待头颅CT显示血肿清除90%以上即可拔针。
1.2.2.3 术后治疗 术后根据患者病情，每日冲洗血肿2～3次并注入生物酶液化剂、并开放引流，待头颅CT显示血肿清除90%以上即可拔针。术后常规内科保守治疗，根据术后复查头颅CT血肿的情况、决定是否应用脱水剂和应用脱水剂的多少。
1.3 疗效评定 根据1995年全国第四届脑血管病学术会议通过的脑卒中患者临床神经功能缺损程度评分标准【2】，按临床疗效评定标准来进行评定。所有病例均在治疗前、治疗后14天、28天按统一标准进行神经功能缺损评分，根据神经功能恢复情况按基本治愈、显著进步、进步、无变化、恶化、死亡进行疗效判定贺对比。
2 结果
2.1 血肿清除情况 微创组血肿基本清除或全部清除时间1～6 d，血肿清除率85～100%，穿刺针留置时间1.5～6 d平均4.5 d，术后28 d复查头颅CT，血肿基本消失。
2.2 神经功能缺损恢复情况 见表1
统计学分析 两组治疗后较治疗前神经功能缺损评分明显改善，但微创组尤其明显（P<0.001）。
讨论
高血压脑出血是我国一种常见病、多发病，目前脑血管病是我国疾病中死亡率第一、致残率第一据2008年出版的（全国第三次死因回复抽样调查报告）显示脑血管病居中国死因顺位第一；所以在我国脑血管病已上升为第一位致死、致残的疾病。而脑出血的死亡率很高，据王文娟等【3】编译的2006年欧洲《脑出血治疗指南》中的资料显示，当深部脑出血的出血量在30～60 ml时，30天的死亡率64%，其中很大比例死于并发症。脑出血引起的神经系统损害其机制一方面是血肿的占位效应造成的脑组织直接受压的机械性损伤；另一方面是血肿神经毒性物质引起的脑组织
继发性损害，包括继发性缺血，再灌流与自由基连锁反应，凝血酶及其血肿成分的分解与吸收，炎性反应及其补体引起的免疫反应等所致脑水肿、细胞凋亡等有关。我们观察发现出血量达到需要手术清除血肿的病人，早期进行血肿清除可缓解血肿对周围组织的压迫和进行性破坏避免发生严重的脑水肿，同时也减轻凝血酶、血红蛋白及其降解产物所造成的神经毒性作用。但早期引流致再出血的可能性到，为避免再出血的发声，首次抽吸量不宜过多，抽吸速度不宜过快，抽吸负压不要太大，这些使得血肿腔内的压力变化比较缓慢，以避免再出血的发生。
本组研究高血压脑出血33例，微创组与内科保守组各33例，两组治疗前临床神经功能缺损程度评分比差异无显著意义，而治疗后14天、28天两组评分均有不同程度的提高，但微创组提高更明显，具有显著差异性（P<0.01）。从疗效评定看两组总有效率分别是90.9%和51.5%，有显著性差异（P<0.01），死亡率分别为12.1%贺42.4%有极显著性差异（P<0.001）。本组研究结果可以看出将颅内血肿微创清除术治疗脑出血，可以较快的将颅内血肿清除，阻断了脑出血发生后出现的一系列病理改变，从而改善了患者的临床神经功能，也显著提高了患者的生存质量贺生存率。
内科保守治疗，主要是应用药物防治颅内压增高以及由此而产生的并发症，并通过自身的吸收来达到消除血肿的目的，不能在短时间内尽快消除血肿，消除因血肿而产生的占位效应以及因凝血酶，血红蛋白及其讲解产物生成的神经毒性作用，使得临床效果较差。
总之，微创术与内科保守治疗相结合的综合治疗方法弥补了传统内科治疗开辟了一条新的途径，出血后早期施行微创术及正确应用药物处理相关情况，是患者脑功能损伤降低到最低限度，提高患者生活质量，将成为高血压脑出血治疗的未来发展方向。
参考文献：
[1] 中华神经科学会，中华神经外科。脑血管疾病分类（1995）【J】中华神经科杂志，1996，29（6）：279-280.
[2] 中华神经科学会，脑卒中患者临床神经功能缺损程度评分标准（1995）【J】中华神经科杂志，1996，29（6）：381-383.
[3] 王文娟，刘艳芳，赵性泉。脑出血治疗指南【J】。中国卒中杂志，2006，888-889.